第四节　脑出血

脑出血（ICH）是指原发性非外伤性脑实质内出血，发病率为每年（60～80）/10万，在我国占全部脑卒中的20%～30%。脑出血预后很差，发病30天内的病死率为35%～52%，其中50%的死亡发生在发病48h内。最常见的病因是高血压合并小动脉硬化，约占60%，其次是由动脉瘤或动-静脉血管畸形破裂所致，约占30%，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液系统疾病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、烟雾病、脑动脉炎、脑淀粉样血管病、硬脑膜静脉窦血栓形成、瘤卒中以及抗凝或溶栓治疗。

【诊断要点】

（一）临床表现

脑出血常发生于50～70岁，男性略多，冬春季易发，多有高血压病史，通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，半数患者出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高，临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异。基底核、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状；少数病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。

1．基底节区出血

壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。它们被内囊后肢所分隔，下行运动纤维、上行感觉纤维以及视辐射穿行其中。外侧（壳核）或内侧（丘脑）扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍，典型可见三偏体征（病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等）；大量出血可出现意识障碍；也可穿破脑组织进入脑室，出现血性脑脊液，直接穿破皮质者不常见。

（1）壳核出血　最常见，约占ICH病例的60%，主要是豆纹动脉外侧支破裂，通常引起较严重运动功能缺损，持续性同向性偏盲，可出现双眼向病灶对侧凝视不能，主侧半球可有失语。

（2）丘脑出血　占ICH病例的10%～15%，由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致，常有对侧偏瘫、偏身感觉障碍，短暂的同向性偏盲，通常感觉障碍重于运动障碍。深浅感觉均受累，而深感觉障碍更明显。出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症，丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征，预后好。大量出血使中脑上视中枢受损，眼球向下偏斜，如凝视鼻尖；意识障碍多见且较重，出血波及丘脑下部或破入第三脑室则昏迷加深，瞳孔缩小，出现去皮质强直等；累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动。

（3）尾状核头出血　较少见，多由高血压动脉硬化和血管畸形破裂所致，一般出血量不大，表现头痛、呕吐及轻度脑膜刺激征，无明显瘫痪，颇似蛛网膜下腔出血，有时可见对侧中枢性面舌瘫，临床常易忽略，偶因头痛在CT检查时发现。

2．脑叶出血

占脑出血的5%～10%，常由脑动静脉畸形、烟雾病、血管淀粉样变性和肿瘤等所致。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征，癫痫发作较常见，昏迷较少见。顶叶出血最常见，可见偏身感觉障碍、空间构象障碍；额叶可见偏瘫、Broca失语、摸索等；颞叶可见Wernicke失语、精神症状；枕叶出现对侧偏盲。

3．脑干出血

（1）脑桥出血　约占脑出血的10%，多由基底动脉脑桥支破裂所致，出血灶多位于脑桥基底部与被盖部之间。大量出血（血肿＞5mL）累及脑桥双侧，常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑。患者于数秒至数分钟内陷入昏迷、四肢瘫痪和去大脑强直发作；可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍和眼球浮动（双眼间隔约5s的下跳性移动）等，通常在48h内死亡。小量出血表现交叉性瘫痪或共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶侧凝视麻痹或核间性眼肌麻痹，可无意识障碍，可较好恢复。

（2）中脑出血　少见，常见头痛、呕吐和意识障碍。轻症表现为一侧或双侧动眼神经不全麻痹、眼球不同轴、同侧肢体共济失调，也可表现为Weber或Benedikt综合征；重症表现为深昏迷，四肢松弛性瘫痪，可迅速死亡。

（3）延髓出血　更少见。临床表现为突发意识障碍，生命体征（呼吸、心律、血压）改变，迅速死亡。轻症患者可表现为不典型的Wallenberg综合征。

4．小脑出血

约占脑出血的10%。多由小脑齿状核动脉破裂所致，起病突然，数分钟内出现头痛、眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和平衡障碍等，但无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊，轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳、共济失调和眼球震颤。大量出血可在12～24h内陷入昏迷和脑干受压征象，如周围性面神经麻痹、两眼凝视病灶对侧（脑桥侧视中枢受压）、瞳孔缩小而对光反应存在、肢体瘫痪及病理反射等；晚期瞳孔散大，中枢性呼吸障碍，可因枕大孔疝死亡。暴发型发病立即出现昏迷，与脑桥出血不易鉴别。

5．原发性脑室出血

占脑出血的3%～5%，是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。多数病例是小量脑室出血，可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液，无意识障碍及局灶性神经体征，酷似蛛网膜下腔出血，可完全恢复，预后好。大量脑室出血起病急骤，迅速陷入昏迷，四肢松弛性瘫及去皮质强直发作，频繁呕吐，针尖样瞳孔，眼球分离斜视或浮动等，病情危笃，多迅速死亡。

（二）辅助检查

1．常规项目

可行血常规、生化全套、凝血等实验室检查；心电图；头颅CT/MRI；磁共振血管成像（MRA）或计算机成像血管造影（CTA）。

（1）血常规　白细胞可暂时增高。

（2）血液生化　血糖和血尿素氮水平可暂时升高。

（3）凝血功能　凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍，华法林的应用，反映在凝血酶原时间或国际标准化比值（INR）的升高。

（4）CT检查　头颅CT扫描是诊断ICH首选的重要方法，可清楚地显示出血的部位、血肿大小、是否破入脑室、有无脑水肿和脑疝形成等。脑内血肿呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚。1周后血肿周围有环形增强（一般不需强化检查），血肿吸收后呈低密度或囊性变。确诊以头颅CT扫描见到出血病灶为准，CT对脑出血几乎100%诊断。

（5）头部CTA检查　可明确脑出血的病因。对Willis环周围＞4mm的颅内动脉瘤可达到与DSA相同的检出率。且对血栓性动脉瘤的检测明显优于DSA。CTA对动静脉畸形（AVM）的显示率亦高；对脑动脉狭窄的显示基本达到与DSA相同的效果。

（6）MRI和MRA检查　对发现结构异常，明确出血的病因很有帮助。MRI对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，但对急性脑出血的诊断不及CT（超急性期血肿发病2～3h，很难产生异常信号，此时CT可显示血肿存在）。MRA可发现脑血管畸形、血管瘤等病变，但对于＜5mm直径的脑动脉瘤漏诊率较高。

2．可选项目

必要时可追加脑脊液、数字减影血管造影（DSA）。

（1）脑脊液检查　诊断明确者，一般不做脑脊液检查，以防脑疝发生，但在无条件做头颅CT扫描或头颅MRI检查时，腰穿仍有一定诊断价值。脑出血后由于脑组织水肿，颅内压力一般较高，80%患者在发病6h后，脑脊液呈血性或黄色，但腰穿脑脊液清亮时，不能完全排除脑出血的可能，术前应给脱水药降低颅内压，有颅内压增高或有脑疝的可能时，应禁忌做腰穿。

（2）DSA检查　脑出血患者一般不需要进行DSA检查，除非疑有血管畸形、血管炎或烟雾病又需外科手术或血管介入治疗才考虑进行。DSA可清楚地显示异常血管和对比剂外漏的破裂血管及部位。

（三）诊断

中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。脑出血诊断的主要依据如下。

① 大多数为50岁以上，较长期的高血压动脉硬化病史。

② 体力活动或情绪激动时突然发病，有头痛、呕吐、意识障碍等症状。

③ 发病快，在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状。

④ 查体有神经系统定位体征。

⑤ 头颅CT扫描检查可见脑内血肿呈高密度区域。

⑥ 腰穿可见血性脑脊液，目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。

（四）鉴别诊断

① 壳核、丘脑及脑叶的脑出血与脑梗死难以鉴别。头痛、恶心、呕吐以及意识障碍可能是发生脑出血的有用线索，CT检查可以识别病变。脑干或小脑梗死可似小脑出血，CT扫描或MRI是最有用的诊断方法。

② 突然发病，迅速陷入昏迷且局灶体征不明显的脑出血患者需与可引起昏迷的全身性疾病如中毒（酒精、镇静催眠药物、一氧化碳）及代谢性疾病（低血糖、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病非酮症性高渗性昏迷和尿毒症等）鉴别。病史、相关实验室检查和头部CT检查可提供诊断线索。

③ 对有头部外伤史者应与外伤性颅内血肿相鉴别。

【治疗原则】

安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防止继续出血、加强护理维持生命功能。防治并发症，以挽救生命，降低病死率、残疾率，减少复发。

【处方】

（一）内科治疗

1．卧床

　处方　卧床休息

说明：一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。

2．心电监护

　处方　心电监护

说明：严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。

3．吸痰

　处方　吸痰　prn

说明：保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸入物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者禁食24～48h，必要时应排空胃内容物。

4．吸氧

　处方　吸氧

说明：如果氧饱和度＜95%或PaO2＜60mmHg应吸氧。

5．注意营养状况，保持水和电解质的平衡

　处方2　复方氨基酸　250mL　ivgtt　qd×14d　必要时

说明：每日入液量可按尿量+500mL计算，如有高热、多汗、呕吐，可适当增加入液量，维持中心静脉压在5～12mmHg。

6．鼻饲

　处方　鼻饲

说明：①建议于患者进食前采用饮水试验进行吞咽功能评估；②吞咽困难短期内不能恢复者可早期安置鼻胃管进食；③吞咽困难长期不能恢复可行胃造口进食。

7．三餐前、餐后2h及睡前快速血糖测定

　处方　测血糖

说明：调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9mmol/L。

8．镇痛、镇静治疗

　处方1　对乙酰氨基酚　0.5g　tid　po　prn

　处方2　洛索洛芬钠片　60mg　tid　po　prn

　处方3　舒乐安定　1mg　qn　po　prn

说明：明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静药或镇痛药；便秘者可选用缓泻药。

9．脱水、降颅压

　处方1　20%甘露醇　125～250mL　ivgtt　q12h～q6h

　处方2　甘油果糖　250mL　ivgtt　q12h

　处方4　10%人血白蛋白　50mL　ivgtt　qd（根据脑水肿的不同应用不同天数，并逐渐减量）

说明：脑出血后脑水肿约在48h达到高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血病死率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。对脑水肿和颅内压增高患者，可以：①卧床，床头可抬高至20°～45°，避免和处理引起颅内压增高的因素，如头颈部过度扭曲、激动、用力、发热、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等；②可使用甘露醇静脉滴注；③必要时也可用甘油果糖或呋塞米等；④人血白蛋白对低蛋白血症患者更适用；⑤不推荐使用类固醇激素。

10．急性期降压

　处方　乌拉地尔　10～50mg　iv（缓慢）

说明：关于ICH患者的血压调控目前尚无一定的公认标准一般认为ICH患者血压升高是机体针对颅内压增高，为保证脑组织血供的血管自动调节反应，随着颅内压的降低血压也会下降。因此应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。但如果血压过高，会加剧出血量，增加死亡风险、神经功能恶化率及残疾率，因此必要时应及时控制血压。当收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，应予降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平较为适宜。

11．非急性期降压

　处方1　氨氯地平　5mg　po　qd

　处方2　缬沙坦　80mg　po　qd

　处方3　培哚普利　4～8mg　po　qd

　处方4　氨氯地平与处方2、处方3分别联合应用

说明：脑出血急性期后，如无明显禁忌，建议良好控制血压，尤其对于出血位于高血压性血管病变部位者。推荐的降压目标是≤140/90mmHg。合并糖尿病和慢性肾损害患者应严格控制血压在130/80mmHg以下。

12．抗生素治疗

说明：①早期评估和处理吞咽困难和误吸问题，对意识障碍患者应特别注意预防肺炎；②疑有肺炎的发热患者应给予抗生素治疗，但不推荐预防性使用抗生素。

13．预防深静脉血栓形成

　处方1　间歇充气加压装置

　处方2　低分子肝素　4000U　H　bid

说明：偏瘫患者应使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞。如果脑出血停止，发病3～4天后，可考虑给偏瘫患者皮下注射低分子肝素。

14．预防应激性溃疡

15．抗癫痫治疗

　处方1　苯巴比妥钠　0.2g　im　q12h～q8h×3d

　处方2　丙戊酸钠　0.2g　tid　po

或　奥卡西平　300mg　tid　po×14d

说明：脑出血患者有痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗；脑叶出血的患者在发病后立即短期预防性应用抗癫痫药，可能降低其早期痫性发作的风险。

（二）外科治疗

一般来说，病情危重致颅内压过高，内科治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。一般认为手术宜在超早期（发病后6～24h内）进行。外科治疗指征：①小脑出血量≥10mL或直径≥3cm，伴神经功能继续恶化或脑干受压或脑室梗阻引起脑积水；②基底节区中等量以上出血（壳核出血量≥30mL，丘脑出血量≥15mL）；③重症脑室出血（脑室铸型）。

（三）康复治疗

脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能、提高生活质量有益。

【预后】

脑出血急性期的病死率为35%～52%，脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。预后与出血量、出血部位及有无并发症有关。脑干、丘脑和大量脑室出血预后较差。脑出血的10年存活率约为24.1%。