神经内科疾病诊疗与处方手册
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第三节 脑炎

一、单纯疱疹病毒性脑炎

单纯疱疹病毒侵犯中枢神经系统引起相应的炎性改变,临床称为单纯疱疹病毒性脑炎,又称为急性坏死性脑炎,是中枢神经系统最常见的病毒感染性疾病。在中枢神经系统中单纯疱疹病毒最常累及大脑颞叶、额叶及边缘系统,引起脑组织出血性坏死和(或)变态反应性脑损害。

【诊断要点】

(一)临床表现

① 任何年龄均可患病,约2/3的病例发生于40岁以上的成人。多急性起病,约1/4患者有口唇疱疹史,前驱期可有发热、全身不适、头痛、肌痛、嗜睡、腹痛和腹泻等症状。

② 临床常见症状包括头痛、呕吐、轻微的意识和人格改变、记忆丧失、轻偏瘫、偏盲、失语、共济失调、多动(震颤、舞蹈样动作、肌阵挛)、脑膜刺激征等。约1/3的患者出现全身性或部分性癫痫发作。部分患者可因精神行为异常为首发或唯一症状而就诊于精神科,表现为注意力涣散、反应迟钝、言语减少、情感淡漠、表情呆滞、呆坐或卧床、行动懒散,甚至生活不能自理;或表现木僵、缄默;或有动作增多、行为奇特及冲动行为等。

③ 重症患者病情常在数日内快速进展,多数患者有意识障碍,表现意识模糊或谵妄,随病情加重可出现嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态,部分患者在疾病早期迅即出现昏迷。重症患者可因广泛脑实质坏死和脑水肿引起颅内高压甚至脑疝。

(二)辅助检查

(1)常规项目 血常规、脑脊液常规生化检查、脑脊液病原学检查(脑脊液检测HSV特异性IgM、IgG抗体、检测CSF脑脊液中HSV DNA、脑脊液HSV病毒分离)、脑电图、头颅CT、头颅MRI检查。

① 脑脊液常规检查:急性期压力增高,90%以上患者白细胞数在500×106/L以内。并可出现大量红细胞,晚期有黄变,这是脑实质出血灶在脑脊液中的反应。

② 脑脊液病原学检查:其诊断标准为脑脊液及血液中抗体均增高达1∶80以上;脑脊液中抗体有4倍以上升高;血与脑脊液抗体比值<40。

(2)可选项目 脑活检。

(三)诊断标准

1.临床诊断依据

(1)口唇或生殖道疱疹史,或本次发病有皮肤、黏膜疱疹。

(2)起病急,病情重,有发热、咳嗽等上呼吸道感染的前驱症状。明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征。

(3)脑脊液中未检出细菌、真菌,常规及生化检查符合病毒性感染特点,如红细胞增多更支持本病的诊断。

(4)脑电图以颞区、额区异常更明显,甚至可出现颞区的尖波与棘波。

(5)头颅CT、MRI检查提示颞叶和额叶局灶性出血性软化灶。

(6)双份血清和双份脑脊液HSV特异性IgM、IgG抗体检测病程中2次及2次以上抗体滴度呈4倍以上增加,血与脑脊液的抗体比值<40,均可确诊。做脑脊液病原学检查,包括:①采用Western印迹法、双份脑脊液抗体有增高的趋势,滴度在1∶80以上,间接免疫荧光测定及ELISA法,采用HSV-1抗体的动态观察;② 检测脑脊液中HSV DNA,用PCR检测病毒DNA,可早期快速诊断,标本最好在发病后2周内送检。

(7)特异性抗病毒药物治疗也可间接支持诊断。

2.确诊依据

① 双份血清和脑脊液检查发现单纯疱疹病毒特异性抗体有显著变化趋势。

② 脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体,或原位杂交发现HSV病毒核酸。

③ 脑脊液的PCR检测发现该病毒DNA。

④ 脑组织或脑脊液标本单纯疱疹病毒分离、培养和鉴定。

(四)鉴别诊断

需与脑脓肿、结核性脑膜炎、化脓性脑膜炎、真菌性脑膜炎、其他病毒性脑炎鉴别。

【治疗原则】

有抗病毒药物治疗、免疫治疗、对症治疗。

【处方】

1.抗病毒药物

说明:抗病毒药物可任选一种,阿昔洛韦是目前治疗HSE有效的首选药物,50%可通过血脑屏障,对正在细胞内复制的病毒有抑制其DNA合成的作用。更昔洛韦抗HSV的疗效强于阿昔洛韦数倍,抗病毒谱广。对耐药株敏感。主要副作用是肾功能损害和骨髓抑制。

2.免疫调节治疗

或 免疫球蛋白 20g[0.4g/(kg·d)] ivgtt qd×(3~5)d

或 α-干扰素 60×106U im qd×30d

说明:可选用干扰素、转移因子、免疫球蛋白等。糖皮质激素对减轻炎症区域水肿有一定效果,但目前尚存在争议,对症状反应较重的患者,可早期酌情使用。

3.脱水药的应用

 处方 甘露醇 125~250mL(0.5~1g/kg) ivgtt(快速) q8h或q6h

和(或) 呋塞米 20~40mg iv q12h

和(或) 复方甘油果糖 250mL ivgtt qd或q12h

和(或) 白蛋白 10g ivgtt qd或q12d

说明:据病情选择一种,也可2~3种脱水药物联合使用。急性期或紧急降低颅内压,应使用甘露醇或呋塞米,或两者交替使用。

4.抗癫痫药物

 处方 卡马西平 100~200mg po tid

或 丙戊酸钠 200~400mg po tid

或 德巴金 0.5g po qd~bid

或 苯妥英钠 100mg po tid

或 托吡酯 100~200mg po bid

或 苯巴比妥钠100mg im q12h或q8h(仅在癫痫频发或持续状态时使用)

或 地西泮10~20mg iv st(仅在癫痫频发或持续状态时使用)

说明:抗癫痫药物可任选一种,首选卡马西平,必要时可加至200~300mg po tid。

5.抗精神病药物

 处方 羟哌氯丙嗪 2mg po bid

或 氯丙嗪 12.5mg po bid

或 奥氮平 5mg po qd

二、其他病毒性脑炎

(一)带状疱疹病毒性脑炎

带状疱疹病毒性脑炎是由水痘-带状疱疹病毒侵入脑组织而引起相应的神经功能受损,也是该病毒引起的较严重疾病。

【诊断要点】

① 多在机体抵抗力低下时发病。一般在出皮疹后2~4周发生,此时疱疹大多已消退并遗留有色素沉着斑。

② 主要表现为发热、头痛、呕吐抽搐、言语障碍、精神异常、肢体瘫痪;脑干受累者出现脑神经麻痹、共济失调等;严重者出现烦躁不安、谵妄,继而出现意识障碍,可因颅内压过高或累及延髓致死。

③ 脑脊液呈炎性改变。

④ 头颅CT和MRI提示脑内有局灶性病变。

【治疗原则】

治疗同“单纯疱疹病毒性脑炎”。

(二)巨细胞病毒性脑炎

巨细胞病毒通过垂直或水平传染而导致脑组织炎性病变,出现相应的神经功能障碍称为巨细胞病毒性脑炎,也称巨细胞包涵体脑炎。巨细胞病毒性脑炎包括先天性感染和后天性感染。儿童巨细胞病毒感染是先天畸形及婴儿智力障碍的重要原因。在成人,中枢神经系统感染仅发生于细胞免疫者。

【诊断要点】

① 新生儿和具有恶性或慢性疾病的成人出现全身及脑神经功能障碍。

② 脑脊液检查明确为炎症。

③ 影像学检查发现脑内多发灶病变。

④ 血中抗巨细胞病毒IgM阳性,尿、唾液、空腹胃液、脑脊液镜检找到特征性含包涵体的巨细胞以及PCR检出体液及组织中的巨细胞病毒基因者均可诊断。

【治疗原则】

本病至今仍无有效治疗。

(三)腮腺炎病毒性脑炎

腮腺炎病毒性脑炎是流行性腮腺炎的主要合并症之一,也可单独发病,其病原体为腮腺炎病毒。

【诊断要点】

① 本病好发于儿童,其中3~5岁占56%~60%,2岁与6岁次之。儿童患者男女比例无明显差异,青春期后男性多于女性。

② 腮腺炎临床表现差别较大,轻者可没有临床症状,重者出现明显的典型表现;不典型者可始终没有腮腺肿胀,而以单纯睾丸炎和脑膜脑炎的症状出现。

③ 神经系统症状可以是腮腺炎的并发症,也可以是单纯的神经系统感染症状,表现为脑膜脑炎、脑膜炎、脑室管膜炎、脑脊髓炎、脑血管炎、多发性神经根神经炎、听神经受损致耳聋等。

④ 脑脊液检查类似其他脑炎。

【治疗原则】

同“疱疹病毒性脑炎”。