第三节　止血

一、手术中常用止血方法

（1）结扎止血　结扎止血临床最常用，一般两人协助完成，先用血管钳夹住（避免钳夹太多易造成组织坏死，大块钳夹结扎线易脱），血管钳夹出血点时要露出钳尖，助手轻轻提住血管钳，术者将线绕血管钳，助手适当倾斜血管钳，暴露钳尖，让结扎线完全位于血管钳下面，术者打结，打第一结时助手缓缓松钳，第一结打紧后血管钳已移走，接着打第二结，结扎时避免突然用力或向某一方向提拉过度，以免将线扯断或将组织撕脱（图4-9）。

（2）电凝止血　电刀切开组织时，将电刀开到适当功率，将电刀调为切或凝或混切均可，缓慢推进电刀头，用电刀头发出的光弧切开组织，切开过程中小的毛细血管会自动凝血，遇到较大的血管，用电凝点住出血点，停留一段时间，会获得很好效果，还可用止血钳夹住出血点，电刀头接触血管钳，待局部冒烟即可（图4-10）。应用电刀时某一局部不可停留过长时间，其工作功率不可过强，防止将局部组织烧焦或烧伤其附近组织。电刀能节约时间，减少结扎线等异物，但其对较粗血管效果不确切，仍以结扎为好。

（3）缝合结扎止血　该法结扎牢固、效果良好，常用于大血管的结扎、普通结扎有困难时、结扎线宜滑脱者、钳夹组织多结扎不牢固者。

①方法一：术者平抑血管钳，轻提钳紧，在血管钳之下，贯穿缝合组织，从组织一边达另一边，然后连针带线绕血管钳尾返回上次进针部位再次贯穿缝合，二次穿过组织的针线绕血管钳尖与线另一头打结，注意两次进针部位应靠近，以免两针脚间遗留空隙而形成结扎遗漏。图解见图4-11。

②方法二：第一次贯穿组织后，将两线头绕到钳尖（或钳尾）打结，打结时稍松血管钳再夹紧组织，然后将两线头绕组织到钳尾（或钳尖）再打结。

③注意事项：缝扎时注意针不要从血管上穿过，以免引发出血或动静脉瘘。临床经常结扎一道、缝扎一道，到底结扎线在外还是缝扎线在外，应灵活应用。若缝大血管，结扎线位于近心端，缝扎线位于远心端；若缝扎的是结缔组织混有血管，则两者位置可互换。若是较为粗大的血管还可行断端连续缝合关闭，如图4-12所示。

（4）止血用品止血　适用于一般方法难以止血的创面，比如骨折断面的渗血；这些用品多为生物性制品，最终能吸收，不遗留残留物；不宜用于活动性出血创面；使用前将创面处理干燥，把止血用品敷于创面，加压片刻就达到止血目的。常用的止血用品有明胶海绵、止血纱布、生物蛋白胶、耳脑胶、骨蜡等。

（5）填充压迫止血　本法是临时性止血法，是把纱布或纱垫加压塞于出血处，等到一定时间，渗血多可停止，但大的出血点效果差。此法多用于其他方法难以奏效而出血面大、出血多的止血，存在留置物易引发感染和取出填塞物时再出血可能，故非到万不得已不采用，取出填塞纱布时应做好再出血需要再止血的准备。比如直肠癌根治时骶前静脉丛出血用其他方法止血无效时可用此法。

（6）止血带止血　手术中止血带止血多用于四肢手术。使用时先将患肢抬高，挤压远心端，然后在近心端上止血带，因暂时阻断患肢血流，创造“无血”术野，极大程度上减少了术中出血，有利于精细操作。应用止血带时需注意止血时间，手术时间过长时，应每隔1h放松一次，待血流恢复后再止血，避免肢体长时间缺血坏死。松开止血带时，血液流入扩张的血管床，可能导致循环血量不足引发血压下降甚或休克。应用气囊止血带时更要注意气囊压力，压力过低只阻断静脉血未阻断动脉血，反使手术区域充血加重出血量。腹部外科应用止血带多是需要短时阻断大血管如阻断肝门、肾门等。

（7）其他　另有一些止血方法较少使用。例如切除止血（用于脾、肝、肾实质脏器破裂，一般方法止血无效时），应用特殊止血器械止血（超声刀、局部冷冻等），血管旁注射硬化剂（例如食管静脉曲张旁注入肾上腺素、鱼肝油酸钠）。

二、术中止血注意事项

（1）必须认真对待任何活动性出血　术中的活动性出血，出血较迅猛的自会引起术者注意，出血不明显的很多医师不予以足够重视，这是错误的，这种出血积少成多，加重患者出血量，且不断出血影响术野，加大手术误伤的可能。术毕检查发现活动性出血，无论出血快慢均应认真止血后再观察，确认血已停止才可关腹。相信相当部分医师遇到未能彻底止血而勉强下台，企图侥幸等血自止，最终整日提心吊胆或最后难免再开腹止血。因此在确认无出血之前不得关腹，这是确认止血彻底与否的最后机会，不要放弃。

（2）正确应用各种止血方法　稍大的出血点结扎是最可靠的，该结扎就结扎，一些出血点电凝或压迫后出血停止，等关腹后腹腔温度回升、低血压改善、局部血液循环改善，原止血不牢固的出血点再次出血，造成祸害。渗血可用热生理盐水纱垫填塞，也可喷洒、注射肾上腺素生理盐水，或电凝止血，也可适当选用止血用品。大的出血点最好结扎，较粗的血管宜多重结扎甚至缝扎。

（3）重视全身因素　手术当中局部处理很重要，但切不可忽视围手术期全身情况的了解和改善。手术前准备时，要着重了解有无影响凝血功能的疾病存在，例如是否患有血友病、肝炎、肝硬化、肾功能不全等疾病，术前了解全身凝血功能是否正常，若不正常应尽力纠正，待手术中发现不明原因的到处渗血为时已晚。水肿、肿瘤浸润、炎症或粘连也易出血，在这样的病理组织分离或吻合容易发生并发症。

（4）遇到意外的大出血要冷静，切忌看不清就乱下手，乱夹乱扎只会造成更严重的损伤，既不能快速有效止血，又耽误时间，有害无益。可以先用纱布压迫出血点，冷静头脑，稳定情绪，想想刚才手术是何部位，操作有无纰漏，可能损伤的是什么，准备好拟用器械、用物，例如吸引器、止血钳、结扎线、缝合针线等，然后缓缓拿开压迫止血的纱块，助手拿吸引器对准出血部位清除积血暴露出血点，由术者根据情况采用合适的方法止血。

（5）正确处理器官断面的出血　实质器官的断面出血会招致积血和感染，酿成更大的出血或脓肿形成。既然断面处理有缺陷，也可能有胆汁、胰液等漏出，不可等闲视之。

（6）正确应用止血用物　纱布和棉垫止血时要填塞、按压在局部，过一段时间后缓慢取掉纱布、棉垫，检查有无出血，不能用纱布搓擦出血部位，因可将创面形成的凝血块擦去而再出血，往往越擦越红，正确的使用是用纱布蘸去积血或用吸引器吸出积血再找到出血点止住。应用吸引器时要注意不可挡住术者视线和阻挡操作，也不可将吸引器头正对胃肠道、膀胱等内壁长时间吸引，以免破坏黏膜。有明显活动性出血时企图以明胶海绵、止血纱布、生物胶等止血用物来代替结扎等止血确切的操作是不可取的。上述用品只可用于创面不太严重的渗血，严重的渗血必须先经过结扎、缝扎等方法处理，渗血减轻后才可应用。