第三节　锁骨下静脉穿刺技术

一、目的

①适用于需持续补液的病人，也可做采血化验，插管加压输液成中心静脉压测定。

②病人需急救、胸外营养、心导管检查、介入治疗等。

二、操作过程

①熟悉解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨的外侧缘，成人长3～4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形面稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔静脉。

②备齐用物携至床旁，遮挡屏风。常规消毒铺巾，穿刺部位2%利多卡因局部浸润麻醉。

③锁骨上路：病人肩部抬高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨在矢状面呈45°，在冠状面针干保持水平或略向前偏15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5～2.0cm即可进入静脉，进针需缓慢向前推进且边进边回抽，直到有暗红色血为止（图6-2）。

④锁骨下路：病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第1肋骨之间的间隙张开便于进针。头低位15°～30°。从锁骨中内1/3段交界处锁骨下缘约1.5cm处进针，针尖指向胸骨上窝，针尖与胸壁皮肤的夹角＜10°，紧靠锁骨内下缘徐徐推进，边进针边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并反复测试通畅情况（图6-3）。

图6-3　锁骨下静脉两种穿刺途径示意图

三、注意事项

①重度肺气肿患者呼吸急促者，因难以采取头低位及胸膜顶上抬，所以一般不宜施行此术。另外，躁动不安的病人不宜施行此术。

②操作时进针角度要适宜，不能太大，否则容易损伤胸膜造成血气胸。进针不能过深，否则有误伤锁骨下动脉的可能。

③锁骨下进路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉，对侧无名静脉到位率在小儿为32.3%，成人为84%。