内科疾病鉴别诊断学(第6版)
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2.3 免疫性疾病

一、血清病
血清病是由于注射动物免疫血清后所并发的一种免疫复合物性疾病。主要临床表现为皮疹、发热、关节痛、淋巴结肿大。症状的发生和程度与接种途径(皮下或静脉)、注射血清的剂量及过去有无同样接触史有关。初次一次性注射较大剂量异种血清引起的血清病症状出现在1~3周。少数患者尤其是过去有过同样血清接触史者,可在接种后的1~3天内发生。
皮疹是本病最常见的症状,皮疹多为荨麻疹样风团,偶尔为麻疹样或猩红热样。伴有发痒,常在注射部位首先发生。继而渐起发热39℃左右,伴不同程度的全身淋巴结肿大疼痛。皮疹出现后2天可出现多关节肿胀,易与风湿热混淆。有的患者在发热的同时可伴有腹痛、恶心、呕吐等胃肠道症状。极少数患者可出现喉头水肿。少数患者在停止反复注射异种血清的6天以后(甚至半年内),再注射时,除可同样发生血清病外,还可发生所谓的“超敏反应”,注射部位迅速再现水肿、疼痛及皮肤潮红甚至发生坏死,继而发热,出现发痒荨麻疹样皮疹。亦可出现低血压和过敏性休克。有过敏体质者,首次注射异种血清,也可发生“超敏反应”,应引起注意。
二、药物热
药物热与药物疹是机体对药物的一种过敏反应,药物热一般有较恒定的潜伏期,通常在给药后的7~10天或以上发生,热型间歇或弛张热,无特异性。但常伴有全身不适、头痛、肌痛、关节痛。药物热大多伴有药物性皮疹。并可同时发生荨麻疹,但亦有少数病例仅表现为发热而无皮疹或其他症状,故在诊断急性发疹性发热疾病时,宜详细询问病史,否则易误诊为急性发疹性传染病。
药物疹形态多种多样,常见有:①固定红斑型;②荨麻疹型;③麻疹样或猩红热样,此型比较常见;④多形红斑型;⑤湿疹型;⑥紫癜型;⑦大疱表皮松解型,是重型药疹;⑧剥脱性皮炎型,也是重型药疹,此型潜伏期长。几乎所有的药物都可引起不同的药物反应。β -内酰胺类抗生素种类繁多,头孢菌素类与青霉素类可引起猩红热样或麻疹样皮疹,细胞毒类药物可引起荨麻疹、毒性表皮坏死、光敏性皮炎等。抗风湿药可引起光敏性皮炎、荨麻疹、紫癜、麻疹样皮疹。利福平、D青霉胺及卡托普利可致麻疹样皮疹、荨麻疹及红斑性天疱疮。β受体阻滞剂长期应用可出现银屑样皮疹,还可引起湿疹。抗生素药物热若不伴皮疹或仅轻度皮疹,则停药后2天内热退,若皮疹严重,则停药后发热可持续较长时间。若患者在发热的同时或发热以前有其他过敏反应者,则应疑及药物热的可能。在抗生素治疗过程中,如一般症状好转,体温下降渐趋正常后,体温再度上升,患者虽有高热,但不伴明显的中毒症状,则应考虑药物热的可能性。此时,若无新的感染,血象白细胞不高,分类亦无左移,可考虑停药观察,若停药后热退不再上升,皮疹消退,则药物热的诊断成立。
三、多形红斑
多形红斑是一种急性发疹性发热疾病,临床以多形皮疹及特征性靶形或虹膜样红斑为特点,可伴有全身症状,发热,关节痛甚至休克,可有肾等器官损害。按皮疹表现分为三种类型。
1.红斑丘疹型
主要疹型为红斑、丘疹,很快变成水肿性红斑,边缘颜色淡、呈彩虹状(或靶形),约2周后消退,留下短暂的色素沉着。
2.水疱大疱型
多在红斑丘疹的基础上出现水疱、大疱、或继发感染而形成脓疱、溃疡等。多常伴有口腔、生殖器黏膜受损。
3.重症多形红斑
此型多由药物引起,病情较重、高热、头痛、关节痛等毒血症状。皮疹初表现为水肿红斑,很快形成大疱,水疱可互相融合,轻擦皮肤可使表皮大片脱落,口腔、眼、生殖器等口腔黏膜亦广泛红肿。亦可并发支气管肺炎、化脓性结膜炎或全眼球炎和肝、肾功能受损。
多形红斑依据临床表现的皮疹特点诊断不难,有时需与玫瑰糠疹、SLE、疱疹样皮疹、大疱类天疱疮等鉴别。