上QQ阅读APP看书,第一时间看更新
一、疾病诊断资料的搜集
临床医生从检查患者所采得的第一手诊断资料是最宝贵的资料。在对疾病进行调查研究时,掌握的材料必须全面和符合实际,这是取得正确诊断的关键之一。片面的或错误的材料是造成误诊的常见原因。临床材料来自下述三方面:
1.完整的病史
患者叙述的病史可能显得零乱和片段,如果医生采取病史时又带有主观性,则所收集到的病史就难免有片面性和表面性。片面的和不准确的病史会造成诊断上的严重错误,必须注意避免。例如,一个患右下肺大叶性肺炎的患者,以右上腹疼痛、黄疸、发冷、发热为主要症状,但咳嗽轻微,因而就诊时只诉右上腹疼痛、发冷、发热、而未提咳嗽;如果医生思想上主观片面,就可能把注意力错误地放到“急性胆囊炎”上去,而忽视了大叶性肺炎。病史中的一般项目,例如年龄、性别、婚姻、嗜好、月经、职业、发病地区和季节等,与疾病亦可有密切关系,也应重视。例如,一个宫外妊娠破裂的女患者,如果忽视了婚姻史和月经史,医生就容易漏诊。为了采取完整的病史,还要耐心听取患者本人、患者家属、了解病情者和以往经治医生的病情介绍,甚至到患者发病现场调查,全面了解疾病的全过程,才能获得完整的和可靠的病史。
2.体格检查
体格检查必须系统和全面,并取得患者合作,以防止重要的遗漏。例如,一个急性腹痛患者,医生反复在胸部、腹部和腰背部进行检查,均未发现异常,导致得出了一个错误的诊断;以后经过全身细致检查,才发现是腹股沟嵌顿性疝。延误诊断的原因是体检不全面,遗漏了急性腹痛疾病的必要检查所致。由于体检疏忽而误诊,在临床上并非仅仅是个别的例子。
3.实验室检查和器械检查
实验室检查和器械检查要结合临床表现有目的地进行。首先应选用有效而又简便的检查方法。在安排某项检查时,应考虑以下几点:①这项检查的特异性如何?②这项检查的敏感性如何?③检查和标本采集的时机是否合适?能否按规定的要求进行?④标本的输送、检验过程有无误差?⑤患者体质的强弱、病情的起伏、诊疗的处理等对检查结果有无影响?⑥对于可能造成患者负担的检查,例如支气管造影检查和一些负荷试验,还应权衡其利弊并考虑患者能否接受。
实验室检查和器械检查的结果,必须结合临床情况来考虑,才能作出正确的评价。要防止片面依靠实验室检查或器械检查下诊断的错误做法。因而医生就要注意到检查结果有无特异性的问题,以及检查结果的假阳性与假阴性问题。例如,血清甲胎蛋白测定阳性对诊断原发性肝细胞癌有高度的特异性,但仍有少数的原发性肝细胞癌直至临终仍为阴性(假阴性);另一方面,一些非肝癌的疾病却可出现血清甲胎蛋白阳性(假阳性)。实际上,实验室与器械检查的阴性结果,只表明此项检查方法并无阳性发现,而非等同于该被检物的绝对不存在或否定相应疾病的不存在。又因检查时机或技术上的原因,一次、两次实验室或器械检查的阴性结果,往往不足以排除疾病的存在。例如,肾炎的蛋白尿、糖尿病的血糖增高、疟疾的血片中疟原虫等,可以间歇出现;咽拭物白喉杆菌、痰结核杆菌检查的阴性结果,更不容易据以否定有关的疾病。另一方面,粪便培养发现伤寒杆菌或痢疾杆菌,也可见于健康带菌者;肥达试验在一些急性发热性疾病时,其滴度也可以增高。其他如X线检查发现的肺部阴影,超声检查发现的肝区异常波形,均须结合病史、体格检查及其他有关检查才能作出正确的判断。
现代诊断技术有了飞跃的发展,给予临床医生极大的帮助。主要有以下几方面:①内镜的发明与改进;②快速超微量生化学分析技术的应用;③影像学诊断技术的进步;④分子生物学技术的应用;⑤基因诊断赋予遗传病学丰富多彩的内涵。上述各项新型诊断技术的应用,大大地丰富了诊断学的内容,解决了许多临床上的问题。
器械检查可区分为非侵入性(非损伤性)和侵入性(损伤性)两类。原则上应首先采用非侵入性检查。只有当非侵入性检查仍未能明确疾病诊断时,在有明确指征和无禁忌证之下,才选用侵入性检查。
由于尖端诊断技术目前尚未能普及,而大多数的常见病的诊断又不需要复杂的技术进行,因而,临床上我们还须重视诊断疾病时详细询问病史和全面体格检查的基本功,以及结合常规化验和简单的器械检查来进行诊断大多数疾病。