在各种原因的肺部粟粒状病灶中，以血行播散性肺结核较为多见。血行播散型肺结核的主要特点是肺野内出现广泛分布的粟粒状病灶。按其病程发展的快慢可分为急性、亚急性和慢性血行播散三种类型。

由于机体免疫功能降低，超敏反应增高，肺内原发灶及肺门纵隔淋巴结结核内的大量结核菌通过淋巴血行引起血行播散性肺结核乃至全身血行播散性结核病，以儿童、青少年多见。X线透视下全肺呈毛玻璃样，透亮度减低，无法认出粟粒状病灶。X线胸片表现为双肺弥漫性大小、密度基本一致的粟粒状（直径1～3mm）致密阴影，在肺门附近及上、中肺野分布较密，下野较疏。粟粒样小结节影与周围健康肺组织分界较清楚，但如病灶周围有炎性渗出时，其边缘较模糊。患者发病急骤，常伴高热、寒战、全身不适、气促、发绀等菌血症表现及呼吸系统症状。肺部无明显体征，或有细湿啰音，散布双侧肺部。胸部X线改变往往在症状发生后3～4周才能见到。

急性粟粒型肺结核，通常根据X线胸片上或胸部CT上的典型粟粒状结节阴影与临床表现而做出诊断，但有些病例不典型，须结合其他检查方能确定诊断。痰结核菌检查阳性率不高。据报道40%～80%病例眼底检查能发现脉络膜结核，有助于血行播散型结核的诊断。经纤维支气管镜取肺组织病理活检和刷片找抗酸杆菌有助于诊断，骨髓穿刺、肝穿刺或血培养，只在必要时行之，如发现粟粒状结核结节或结核菌，对确诊有帮助。

由少量结核菌或多次间隔性侵入血液循环所引起。胸片表现为弥散性病灶，呈大小不等、分布不均匀、新旧并存的细小结节状阴影，大多局限于双上肺，有自上肺野逐渐向下蔓延的倾向，或在一侧的肺上部较多。病灶的形态与性质不一，上部有陈旧的纤维钙化灶，而其下则有结节状增殖病灶，有的呈渗出性模糊小点。病情进展时有的病灶互相融合，中间发生崩溃，形成圆形的薄壁小空洞。

亚急性血行播散型肺结核的临床症状较急性粟粒型肺结核轻，但也往往有反复的、间断性慢性结核性中毒症状，如乏力、发热（微热多见）、盗汗、食欲减退、体重减轻、月经不调等；部分病例有咳嗽、咳痰或咯血。慢性血行播散型肺结核多是因患者其他器官患有结核而行胸部检查才发现的。由于其病程经过缓慢，患者全身抵抗力较强，慢性结核性中毒症状较轻或不明显。

体征与病变范围和性质有关。病变轻者无明显肺部体征，或叩诊时呈轻浊音，听诊可听到呼吸音粗糙。如有范围较大的渗出性病灶，常可闻及中、细湿啰音。病灶活动时血沉加快，血象中性粒细胞增多与左移，与病灶活动程度相一致。痰中结核菌的阳性率较急性粟粒型肺结核时高。

急性血吸虫病的肺部病变较为常见，通常出现于感染后40余天至2个月左右，呼吸道症状大多轻微。除少数呈弥漫性融合病变者有肺实变体征之外，多数病例肺部体征甚少。所见的胸部表现为虫卵引起的嗜酸性脓肿或虫卵结节。在部分急性病例，肺内可出现多数急性虫卵结节，其周围肺泡出现炎性渗出物，X线表现类似肺的粟粒性结核。通常肺的变化甚轻微，一般不导致严重后果。关于肺内虫卵的来源，近年来认为并非成虫寄生在肺内产卵，而主要是通过门-腔静脉之间的交通支而来。在肝内门静脉分支严重阻塞并发门静脉高压的患者，更易发生门-腔静脉交通支的开放。

急性血吸虫病的肺部X线特征如下：

是最早出现的征象，几乎见于所有的病例。

在发热开始半个月左右，胸片中出现散在性粟粒状阴影，直径约1～3mm，沿肺纹分布，以中、下肺野较为密集。其形状类似急性粟粒型肺结核，但分布不如结核的均匀，数量常不如急性粟粒型肺结核时多，密度较低，边缘略模糊。在病程的高峰（约于发热开始后1～2个月左右）可见如云雾状或雪花状、边缘不清、大小不一的模糊阴影，且有互相融合的倾向。一个月之后可见上述阴影有显著吸收，留下点状、颗粒状或星状阴影，较前缩小，边缘渐变清晰，密度也较高。在以后随诊中阴影逐渐减少，于数月之内大都能吸收消退不留痕迹。

患者血中嗜酸性粒细胞常明显增多，须与热带嗜酸性粒细胞增多症相区别。疫水接触史、血吸虫抗原皮内试验有助于鉴别，如大便毛蚴孵化试验阳性，则诊断更为确实。

急性细支气管炎可见于小儿麻疹、百日咳之后，临床上有气促、胸闷、发热、双肺干性与细湿啰音等表现。X线胸片上可见密集的小点状阴影，类似粟粒型肺结核，呈弥漫性不规则分布。小点状阴影较粗糙，边缘模糊，较粟粒型肺结核为大。患儿也无明显的结核中毒症状。肺部阴影的消散较肺炎为慢。此外，可见沿支气管分布有细小淡薄的炎症性改变。

由于结核血行播散在麻疹、百日咳之后较为多见，必须细致鉴别之。如细支气管炎经短期抗菌药物治疗后，病情无明显改善或甚而恶化，须注意继发急性粟粒型肺结核的可能性。对高度怀疑结核播散的病例，应迅速采用诊断性抗结核治疗。

细支气管炎可进一步发展成为支气管性肺炎，其中有一类型的肺部改变呈弥漫性小结节状阴影，大小自粟粒至扁豆大，境界不清，可融合成小叶性或大叶性浸润，肺门阴影模糊增大。此种小结节状阴影与急性粟粒型肺结核不同，后者阴影较圆，大小基本均匀，边缘较清楚，分布也较均匀。

某些病毒性肺炎也可出现两肺多发小结节性影，临床上可有发热症状，也可无任何症状而偶然发现，一般一个月左右可以完全吸收。部分肾移植术后巨细胞病毒性肺炎也可呈双肺多发性5～6mm小结节病灶。应注意鉴别，肾移植后巨细胞病毒性肺炎患者有使用激素和免疫抑制剂病史，外周血白细胞正常或下降，淋巴细胞数下降，以发热、咳嗽、胸闷为主要表现，无痰或少痰。血巨细胞病毒IgM、IgG抗体阳性，巨细胞病毒抗原的DNA、mRNA阳性有助于诊断。

有些肺炎支原体肺炎可表现为弥漫性小结节状阴影，酷似急性细支气管炎的粟粒状阴影。小结节状阴影较粗糙而模糊，多呈一侧性分布，以中肺野为多见，常伴有同侧肺门阴影增大与肺纹理增粗（参见第3.1.4节）。

由严重急性呼吸综合征（SARS）冠状病毒、呼吸道腺病毒、流感病毒等引起的肺炎，也可表现为双肺弥漫性粟粒样小结节影，针尖大小，伴肺纹理增粗。鉴别诊断主要依靠病原学检查。

又称传染性非典型性肺炎（AP）。2002年底在我国广东省佛山市发现首例SARS患者，此后在我国北京、山西等地区及东南亚地区相继出现SARS，此病传染性强、潜伏期短、传播快、病情重、病死率高。目前认为其病原体是一种新的冠状病毒，其X线表现可以有五种：①单纯局限型；②局限-广泛型；③多灶型片状及（或）结节状病灶；④间质-实质型；⑤单纯间质型。多灶型SARS的早期表现为肺内多发斑片状及（或）结节状病灶，病灶多较小，密度中等偏淡，轮廓相对较清晰。结合流行病学资料、临床症状、实验室检查、病原学检查、影像学检查有助于本病的诊断和鉴别诊断。

2009年3月墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，造成人员死亡。研究发现，此次疫情为变异后的新型甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病，该毒株包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段，可以通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触在人间传播。临床主要表现为流感样症状，少数病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡。胸部X线检查和胸部CT有时表现为双肺弥漫粟粒样阴影，与其他引起双肺粟粒样改变的疾病难以区分，确诊需依靠病原学检查。

本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。病原学检查包括：

以RT-PCR法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。

呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。

动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均为散发病例。

患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。胸部X线检查和胸部CT有时也表现为双肺弥漫粟粒样阴影，与其他引起双肺粟粒样改变的疾病难以区分，但多数继发细菌感染后表现为单肺或双肺大叶性实变，确诊需依靠病原学检查（方法同甲型H1N1流感病毒肺炎）。

肺真菌病的感染方式可有原发性感染和条件性致病两种，其常见的胸部X线表现有斑片状阴影、实变阴影、小结节阴影、空洞阴影。肺白念珠菌病可在肺内形成弥散性粟粒状病灶，其病灶分布以中、下肺野较多，边缘模糊，可互相融合成较大的结节，且双侧肺门淋巴结肿大。如患者长期接受皮质激素与广谱抗生素治疗，肺内出现弥漫性粟粒状病灶，经积极抗结核治疗无效者，须考虑粟粒型肺真菌病的可能性。如痰涂片及（或）培养反复找到曲霉或白念珠菌、血清曲霉和念珠菌特异性抗原阳性等真菌感染证据，纤维支气管镜检查分泌物培养出真菌，或纤支镜病理活检见真菌菌丝和孢子，并经抗真菌治疗后好转，病灶缩小或吸收，则诊断可以确定。

肺粟粒样隐球菌病合并隐球菌性脑膜炎病例亦有报告。