第10章　胸　痛

胸痛是临床上常见的症状，表现可轻可重，而疼痛严重程度与病情轻重并不完全一致，其临床意义也可大可小，若起源于局部轻微损害，则意义不大；但如由于内脏疾病引起的疼痛则有重要的临床意义，可由此引起突然死亡。

各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及化学、物理因素都可刺激肋间神经感觉纤维，刺激支配心脏及主动脉的交感神经纤维，刺激支配气管、支气管及食管的迷走神经纤维或膈神经的感觉纤维等，产生痛觉冲动，并传至大脑皮质的痛觉中枢引起胸痛。最常见的胸痛是心脏疾病引起的胸痛；10%～20%的胸痛是由于心脏以外的原因，大部分非心源性胸痛源于胸膜或胸壁；因为肺组织和脏层胸膜缺乏痛觉感受器，因此肺实质即使有严重的病变也可以没有胸痛发生。

此外，当某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根的传入神经支配时，则来自内脏疾病的痛觉冲动到达大脑皮层后，除可产生局部疼痛外，还可出现相应体表区域的疼痛感觉，称为放射痛。例如心绞痛时除出现胸骨后或心前区压榨样疼痛外，还放射到左肩及左臂内侧疼痛。

根据疼痛的起源，可将胸痛区分为五大类，见表10-1。

下列情况有助于胸痛的诊断与鉴别诊断：

青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，在40岁以上还应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。

很多疾病引起的胸痛常有一定的部位。如胸壁疾病所致的胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛；带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间神经分布并伴剧痛，疱疹不越过体表中线。非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重。纵隔病变时，胸痛常位于胸骨后和心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部；食管疾病如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、纵隔炎等，所致的疼痛常位在胸骨后。干性（纤维素性）胸膜炎所致的胸痛，在胸廓呼吸扩张度较大的部位，如侧胸部较明显，尚可放射到下胸部、腰部和上腹部。心绞痛和心肌梗死的疼痛常在心前区、胸骨后或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧，达无名指与小指，亦可放散于左颈与面颊部。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。肺尖部肺癌（肺上沟癌）以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射。

胸痛的程度可表现为剧烈的疼痛到轻微的隐痛，疼痛性质也多种多样。如带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛。心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感；主动脉夹层动脉瘤常有突然出现的剧烈的撕裂痛；局限性主动脉瘤可以侵蚀胸骨、肋骨和胸椎引起胸骨后烧灼样痛。膈疝呈灼痛或膨胀感。早期肺癌可仅有胸部的钝痛或隐痛，而肺上沟癌疼痛呈火灼样，夜间明显。食管疾病多表现为持续性隐痛或烧灼痛。

胸痛可呈阵发性或持续性，疼痛时间的长短对于确定疼痛的原因有重要作用。心绞痛常在劳累、体力活动或精神紧张时诱发，呈阵发性，多数仅持续1～5分钟，静止休息、服用硝酸甘油或硝酸异山梨酯后即减轻或消失。心肌梗死的疼痛时间可长达数小时或数天，服用硝酸甘油后疼痛多不能缓解。心包疾病引起的胸痛在坐位或前倾位可以减轻。心血管神经症所致的胸痛则常因运动而减轻。胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸气时加剧，在呼气或屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻。胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷嚏等强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛即缓解。食管疾病的疼痛常于进食时发作或加剧，反流性食管炎的胸骨后灼痛可在饱餐后出现，仰卧位或俯卧位加重，站起后缓解，服用抗酸药、促胃肠动力药如多潘立酮或莫沙必利后可减轻或消失。脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧。

气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰；食管疾病所致胸痛常伴有吞咽困难或咽下疼痛；肺栓塞、肺癌的胸痛常伴有小量咯血或痰中带血。

肺栓塞常伴有心血管病、体静脉血栓形成或最近的手术史等。心绞痛与心肌梗死常有高血压及（或）冠状动脉粥样硬化病史。

胸壁的外伤、炎症、肿瘤等疾病往往经视诊及触诊已可确诊。对于内脏疾病所致的疼痛，为明确病因诊断应作详细体格检查，实验室检查包括血液、痰液的常规检查，胸腔和心包穿刺液的化验和细胞学检查；器械检查有X线胸片、心电图、超声心动图和多普勒超声检查、CT、磁共振显像（MRI）、纤维支气管镜、核素灌注心肌断层显像、心血管造影等检查。