重症医学(critical care medicine，CCM)的概念自20世纪80年代初引入我国以来，到2008年7月4日国家《学科分类与代码》有了“重症医学”学科名称(代码为320.58)为止，经过了20余年探索，目前已正式发展成为临床医学的二级学科。正是医学科学的发展及社会对重症医学的迫切需求，使得这门年轻的学科已经显示出强大的生命力和广阔的发展前景。发展重症医学、提升学科的软实力，离不开教育和培训，为此，必须把教育和培训作为学科面向21世纪的一项重要任务。

过去20余年的实践表明，ICU不是临床各科室治疗模式的简单叠加，加强医疗也不是有关临床科室会诊意见的组合，因此ICU不应是任意临床科室的医师和护士组成的医疗团队，ICU的团队必须经过严格的专业培训。教育和培训的目的即为造就一支专业化的医疗护理梯队。只有依靠专业梯队的心智能量，才能托起重症患者的生命、升华脏器功能障碍防治的理论和技术，实现描述性医学向解释性医学的转变，以直接诉诸心灵的方式，让CCM在临床医学学科中崭露头角。训练素有的专业人员应具有卓越的CCM诊治理念和娴熟的操作技术，同时具备积极向上的创新能力，善于把人文关怀融入自己的医疗活动，忠实履行自己的社会责任。

目前，ICU中接受过CCM正规教育和系统培训的人员非常不足，就连美国这样的发达国家，在实际需要的25 000名ICU医师中，真正受过CCM专业培训的，也只有14 000名，因此，最佳的教育和培训模式仍在进一步探索中。

在我国，由于重症医学教育也还刚刚起步，大多数从事重症医学的医护人员还没有机会接受CCM的正规教育和系统培训。当前，建立起一套CCM人才培养模式迫在眉睫，我们可以借鉴国外的经验，探索适合我国国情的方案。欧美的培训模式大体上有以下三类:

将内科、外科及麻醉科等多学科的培训内容纳入到重症医学科医师的培训之中，CCM的培训在多学科培训完成后或两者相互穿插进行。

即CCM作为一个独立的学科，可以由大学毕业生接受培训。

只有麻醉科医师才能接受培训，或者CCM仅仅是麻醉学的一部分内容;也有其他学科各自进行的CCM培训。上述模式中的亚专科教育模式显然是CCM发展史中的阶段性产物，过分受限于所属专科的理论和诊治理念。随着CCM学科的发展，当今采用亚专科模式的教育培训已不占主流，如既往以麻醉学科认证为主的欧洲，现在只有34%的国家仍由麻醉学科认证。跨学科模式和独立专科模式都主张，通过CCM培训的医师应具备多学科的基本知识和技能，掌握CCM的理论和技能。

现阶段，我国ICU的大多数医师来自其他临床科室，他们已经具备某临床专科的基本理论和技能，有较丰富的临床工作经验，但缺乏正规的CCM培训;另一方面，在我国经过20余年的努力，CCM也培养了两代临床和科研人才，教学医院重症医学科的部分医师已经在国内或国外获得了CCM的规范教育与培训;大城市教学医院的学科带头人已经成熟。鉴于现状，我们可以从继续教育着手，对未接受过CCM专业教育的医护人员进行培训。按照跨学科模式的要求，拓展知识面、拾遗补缺调整知识结构，在较全面理解相关学科基本理论的基础上，进行正规的专业培训，使他们掌握CCM的基本理论和基本技能，以期普及规范的加强医疗，解决当前的燃眉之急。

学科的可持续性发展寄希望于高等教育，但迄今为止没有成熟的教育模式可供参考。在过去的20年中，我国各高等院校的CCM研究生教育均采用独立学科模式，培养了部分能够独立开展工作的医教研业务骨干和学科带头人，同时也积累了一定的教育经验。但是，独立学科模式的培养周期长，很难适应CCM快速发展的需求，故有必要去探索跨学科模式的教育。这一类模式的教育更能顺应CCM多学科交叉的特点，从而提高效率、缩短培养周期，有望成为我国培养ICU一线临床医师和护士的较理想的教育模式。

CCM的教育和培训内容需涵盖CCM必须掌握的医学基础知识、相关专业知识，以及CCM的理论知识、临床技能、科研能力和行政管理能力训练，还应能针对不同层次的CCM从业人员提供进阶式的训练内容。在澳大利亚、美国及新西兰等国家，对CCM医师培训的阶段性有明确规定，即必须先完成并达到低级别培训的要求，才能进行高一级别的培训。进阶式培训注重受训者能力训练，据此设计的培训内容循序渐进，通过培训的受训者既可有良好的专业基础又有快速提高的专业能力。虽然全世界的教育培训模式各有不同，但培训内容基本相似。

住院医师的培训着重于临床能力的训练。通过该阶段的培训，虽然不要求受训者具有独立处理重症患者的能力，但只要掌握本阶段的培训内容，受训者就已具备CCM的基本知识、基本技能和相当的临床决策能力。

主要训练内容包括:①ICU的收治指征、心肺复苏的适应证、分析和利用有创或无创监测数据指导ICU治疗的能力训练、血流动力学不稳定的及时判别和预防、各类休克的及时鉴别和初步治疗策略的制订、威胁生命的水电酸碱紊乱的诊断及治疗方案的制订、发现即将发生的器官功能障碍和及时处理的原则、常见中毒的识别和初步治疗等需要掌握的内容;②感染防治的基本原则、营养支持的基本原则、重症患者镇静的基本原则等需要了解的内容;③对ICU常规治疗决策和医疗安全的理解、了解和协调ICU护士和辅助人员的操作、做出医疗决策时充分考虑伦理学和患者家属意愿的原则等需要理解的内容。

主要训练内容:了解医学科学文献查找、文献综述和评价的基本方法。

着重训练受训者同家属和相关工作人员进行有效沟通的能力:①能够将重症患者的生理、心理状况传达给患者家属以及相关人员;面临复杂的临床问题时请求会诊以及同其他专科医师进行贴切协商的能力;充分调动加强治疗的主动性和积极性，维持整个医疗团队良好关系的能力。②了解医疗安全的重要性和防范医疗错误的策略;了解改善患方满意度的重要性和实施策略;了解加强医疗的补偿方法;了解遵循各项规章制度的重要性。

为完成以上培训内容，受训住院医师须在上级医师的指导下，参与足够数量的重症病例诊治。虽然如此，仍可有相当多的受训者不能遇见所有的临床问题，使培训的广度和深度受到限制，培训的效果受到影响。因此，必须有经验丰富的CCM专科医师进行理论授课加以补充，才可能达到好的培训效果。

CCM准专科培训为使受训医师掌握更多的理论知识，并在临床技能、临床反应能力和独立处置能力方面有很大提高，通过该阶段培训的受训者可具备较强的重症医学的决断能力和较高的工作积极性，能够领导一个ICU治疗组的工作。

主要训练内容包括:①利用现代技术为重症患者提供生命支持的能力、为转运重症患者应用初步加强治疗技术稳定病情的能力、运用各种支持技术进行呼吸支持的能力、心肺复苏的相关知识和操作、运用各种措施治疗各类休克的能力、及时发现隐匿性器官功能障碍和及时采取措施逆转病情的能力、及时发现和处理致命性水电和酸碱紊乱的能力、利用各种先进技术进行营养支持的能力、应用各种先进的镇痛和镇静方案的能力、重症患者监测方法的合理选用和利用监测数据优化治疗方案等临床能力训练;②熟悉各种中毒并通晓处理方法、熟悉高级的抗感染治疗方案;③遵循医疗安全操作规范和降低医疗费用的培训、如何领导ICU治疗组工作使各项技术得到应用和改进的培训、协调相关专科医师共同处治复杂ICU问题的能力训练、与患者及其家属就预后和干预措施进行沟通的方法训练、帮助患者及家属度过危重症所致精神创伤的能力训练。

主要训练内容:如何通过阅读期刊和应用循证医学方法掌握CCM发展动态;支持和改进ICU相关的基础研究和临床研究方案的能力训练。

为提高受训者管理ICU的能力，通过对现行ICU管理制度的评估，重点对下述问题进行讨论，提出改进意见:合理分流患者，改善ICU医疗资源的利用效率;改进操作流程，提高加强医疗质量;改进工作程序，降低医疗差错;患者及家属满意度评估;设备改进和更新等。

为了完成本阶段的培训内容，使受训医师的能力趋向完善，受训者必须参与足够数量重症患者的治疗过程，完成有组织的培训程序和研究工作，并参与ICU的领导和管理。培训需要系统的培训课程，应在具备资格的ICU医师指导下完成。

CCM专科医师需要宽广的知识面，全面的临床操作技能，医学伦理学知识和工作热情，具备较强的领导和组织能力。本阶段的培训内容为此而展开。

主要训练内容包括:①提高自学能力的训练，使受训者具备对专业知识的敏感性，能通过自学不断掌握最新的知识;②接受和应用新技术能力的训练，让受训者参与应用最新医疗技术诊治重症患者的实践;③传授CCM知识、辅导下级医师的能力训练，倡导受训者积极参与继续教育活动、参与和改进住院医师和准专科医师教育培训课程、参与和改进感染控制的培训工作、参与和改进心肺脑复苏培训和实践、参与和改进医疗安全和减低医疗耗费的培训、指导低年资医师的日常加强医疗活动等;④组织护士和其他工作人员改进临床技能的能力训练;⑤组织患者、家属及相关人员，协商解决在制定临床决策时发现的医学伦理的问题。

主要训练内容:开展CCM的基础和临床研究;推进以循证医学为基础的临床实践，并以病例报道、临床和基础研究等多种形式发表研究成果。

主要训练内容包括:评估、改革和补充制定ICU管理制度;分析和改进现行的工作流程和文档管理制度，防范医疗差错，强化医疗安全;应用已有的各项措施尽可能了解患方对ICU的满意度，制订改进措施并实施;分析相关专科医疗协调现状，提出改进措施以保障ICU中复杂临床问题的诊治。

本阶段是在受训者通过准专科医师培训的基础上，全面提升知识和技能自我更新能力，以及教育、科研、管理能力的培训，故需要在大量的医教研实践中受训，必须在资深的CCM医师辅导下进行。

培训指导者必须具有ICU工作的资质和能力。资质主要包括以下几方面:

1.具有丰富的ICU临床经历。

2.通过卫生继续教育管理部门认证授权的CCM教育课程。

3.通过恰当的途径取得CCM的认证。由于我国尚未建立培训指导者资质认证制度，当前仍需依靠以往CCM各种培训中符合要求的培训指导者。

培训指导者需具有完成重症医学培训的技巧、兴趣、时间和权威。为此，需要按下述要求对培训指导者进行培育:

1.培训指导者应当掌握教育理论和实践的原则和方法。

2.指导者自身必须不断学习提高，可以通过阅读文献、指导者之间定期交流，参加相关会议或再次获得认证等方法来实现。

3.指导者应当积极参与重症医学的研究，包括基础医学和临床医学研究以及相关的翻译工作。

4.指导者应熟悉改善ICU监护质量的工作流程，具备相关的培训经验。

⒌指导者本身应接受有关重症患者监护需要的伦理道德、法律和法规等内容的培训。

我国的重症医学教育才刚开始，尚未建立起完善的重症医学教育体系。为此，以上仅从谋事起步的实际需要出发，根据国内外经验和文献的阐述，围绕教育培训模式、内容和师资等核心问题进行了初步探讨。然而，教育和培训涉及的方方面面还远不止于此，例如，教材和培训计划的编写、受训者考核、教育质量考评、重症医学的护理教育、高仿真模拟技术在CCM教育培训中的应用等，都需要我们去探索建立。世界各国有关CCM教育和培训的真知灼见都能快速地反映在相关网站，对CCM的教育实践将会有很大帮助。

［1］ CoBaTrICE Collaboration，Bion JF，Barrett H．Development of core competencies for an international training programme in intensive care medicine．Intensive Care Med，2006，32(9):1371-1383．

［2］ Dorman T，Angood PB，Angus DC，et al．Guidelines for critical care medicine training and continuing medical education．Crit Care Med，2004，32(1):263-272．

［3］ Burchardi H．Regulations of education and training of intensive care medicine in Germany and their structural consequences．Intensive Care Med，2005，31(4):589-590．

［4］ Barrett H，Bion JF．An international survey of training in adult intensive care medicine．Intensive Care Med，2005，31(4):553-561．

［5］ Grenvik A，Schaefer JJ 3rd，DeVita MA，et al．New aspects on critical care medicine training．Curr Opin Crit Care，2004，10(4):233-237．

［6］徐思成．医学模拟教学在重症医学教学中的应用．新疆医科大学学报，2008，31(8):1117-1118．

［7］刘正生，郑峰．开展危重病医学教育的若干思考．继续医学教育，2001，15(1):33-35．

附:

重症医学常用教育网站

1．www．sccm．org(Society of Critical Care Medicine)

2．www．chestnet．org(American College of Chest Physicians)

3．www．chestnet．org/education/pccu/index．html(Pulmonary and Critical Care Update Online)

4．www．asahq．org(American Society of Anesthesiologists)

5．www．facs．org(American College of Surgeons)

6．www．acep．org(American College of Emergency Physicians)

7．www．aacn．org(American Association of Critical Care Nurses)

8．www．aps-spr．org(American Society of Pediatrics and the Society for Pediatric Research)

9．www．acponline．org(American College of Physicians，American Society of Internal Medicine)

10．www．canadiancriticalcare．org(Canadian Critical Care Society)

11．www．esicm．org(European Society of Intensive Care Medicine)

12．www．thoracic．org(American Thoracic Society)

13．www．cochrane．org(The Cochrane Collaboration and Cochrane Library evidence-based reviews)

14．www．medscape．com(Medscape—from WebMD)

15．www．ccforum．com(The Critical Care Forum)

16．www．evidencebased．net(Evidencebased decision making)

17．www．clinicalevidence．org(Clinical Evidence)

18．www．ahcpr．gov(Agency for Healthcare Research and Quality)

19．www．guideline．gov(National Guideline Clearinghouse)

20．www．anes．upmc．edu/mcctp/jc．html(Multidisciplinary Critical Care Training Program，University of Pittsburgh School of Medicine)

21．www．acgme．org(Accreditation Council for Graduate Medical Education)

22．www．accme．org(Accreditation Council for Continuing Medical Education)

23．www．emcreg．org(Emergency Medicine Cardiac Research and Education Group—see Medical Links)

24．www．cdc．gov(Centers for Disease Control and Prevention)

重症医学临床科研网站

1．www．ardsnet．org(Acute Respiratory Distress Syndrome Clinical Network)

2．www．anzics．herston．uq．edu．au/asi/ClinicalTrials/home．html(Australia and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group)

重症医学循证网站

1．www．thoracic．org/assemblies/mL/ccjcframe．html(A-merican Thoracic Society Critical Care Journal Club)

2．www．pedsccm．wustl．edu/Ebjournal_club．html(Pediatric Critical Care Medicine Evidence-Based Journal Club)

3．www．criticalcarerounds．ca(Internet journal from the Canadian Critical Care Society)