为了能直观的观察人体内正常腔道结构和异常变化，人们不懈努力开发内镜技术。在1853年，Desormeanx将其制造的设备称为内镜(endoscope)。1867，A.Kussmanl用Desormeanx的内镜进行了食管检查。1897年，德国科学家killian首先报告了用长25cm直径为8mm的食管镜第一次从气道内取出骨性异物，从而开创了硬直窥镜能插入气管和对气管、支气管进行内镜操作的历史。1962年池田(Shigeto Lkeds)引进玻璃纤维照明以改进硬支气管镜检查(glass fiber illumination)，从而开创了纤维支气管镜技术。

自纤维支气管镜应用于临床以来，适应证越来越广泛，对肺部疾病的诊断和治疗起到了举足轻重的作用，使很多疾病明确了病因，也使很多肺部疾病得到了治疗。利用纤维支气管镜还可进行活检、刷检、灌洗、针吸术等。纤维支气管镜已从常规检查发展到急救，从肺内发展到肺外，是目前临床工作中不可缺少的检查工具之一。现在电子纤维支气管镜已逐渐取代传统的纤维支气管镜，电子纤维支气管镜能获得优秀的支气管内图像，并可用作教学活动。电子纤维支气管镜图像能以多种数字化形式储存，并能通过网络传输，具有纤维支气管镜不可比拟的优点，正在日益普及。电子纤维支气管镜临床应用的适应证、禁忌证、并发症和有关操作问题与纤维支气管镜相似。

纤维支气管镜的结构包括:目镜、操作部、弯曲部、尖端部、导光部、连接部、吸引管、弯曲钮。附件包括:冷光源、示教镜、照相机、显示器、录像机、转录器、摄像机、毛刷、活检钳和吸引针等组成(图18-1-1、图18-1-2)。

在重症医学科病房(ICU)，患者需要机械通气者居多。这些患者在诊断和治疗方面的许多需要，使得纤维支气管镜操作成为ICU内一个重要的诊治工具。但由于ICU内行纤维支气管镜的患者多为气管插管患者，同时对于这些患者纤维支气管镜操作的目的主要围绕气道管理和明确病原菌，而不在肺部疾病诊断方面，这使得ICU内的纤维支气管镜操作与普通病房有所区别。本章主要围绕ICU内，尤其是气管插管患者的纤维支气管镜操作进行阐述。

了解气管的正常解剖及正常气管及其分支在纤维支气管镜下的表现是学习和应用纤维支气管镜技术的基础。

气管位于食管前方，上接环状软骨，经颈部正中，下行入胸腔，在胸骨角平面，平对第4胸椎体下缘水平分为左、右主支气管。全长10～13cm，可分为颈、胸两部，横径比前后径大25%，约15～20mm。气管下端分叉处称气管杈，其内面有一向上凸的纵嵴，称气管隆嵴(或气管隆突)，是支气管镜检的定位标志。

气管在分叉处分为左、右支气管。左、右主支气管间的角度大小具有重要临床意义。主支气管壁的构造与气管类似，由支气管软骨、平滑肌纤维和结缔组织构成。左、右主支气管在肺门处按肺叶分为肺叶支气管。左主支气管分为上下叶支气管，右主支气管分为上、中、下三支叶支气管。叶支气管再分为肺段支气管，右侧分为10个肺段支气管，左侧分为8个肺段支气管，肺段支气管再依次分为细支气管、终末细支气管。再向下分支即为呼吸性细支气管。终末细支气管以上属于传导性气道，自呼吸性支气管以下即为呼吸区。支气管在肺内这种犹如树木的分支，称为支气管树(图18-2-1、图 18-2-2)。

支气管镜下气管、支气管常见的异常表现见彩图18-2-4～彩图 18-2-7。

在机械通气的情况下，通过气管插管(或气管切开套管)进行纤维支气管镜操作，那么观察到的气道压力改变是:①呼吸机的压力指示显示了很高的吸气峰压，最高达80cmH ₂O，这种高吸气峰压是由于气管插管内有纤维支气管镜，它代表呼吸机的反向压而不是真正的气道内压;②通过纤维支气管镜吸引孔测得的真正气道内压要低很多，但比自主呼吸时又要高得多，吸气末的平均压为34cmH ₂O;③气道内压在呼气末仍保持正压，为10～15cmH ₂O，具有PEEP的作用。这是因为在呼气相时肺内气体不能完全排空的缘故。气管插管内纤维支气管镜的存在增加了较大的呼气阻力。这种现象在动物实验中也已被观察到，用纤维支气管镜吸引时，PEEP消失。

动物实验和临床研究均已表明:高气道压与长气管插管和纤维支气管镜的内径的相对比值密切相关。无气管插管时，纤维支气管镜仅占成人气管总横截面的10%，内径为5.7mm的纤维支气管镜相当于内径为9mm的气管插管的总横截面的40%，占内径为8mm的气管插管的总横截面的51%，占内径为7mm的气管插管的66%。横截面的减少，欲达到相同的流量就必须增加流速，阻力随之增加，高气道压因此而产生。应用内径7mm的气管插管已记录到高达35cmH ₂O的PEEP，而应用内径8mm的气管插管，PEEP一般能保持＜20cmH ₂O，为避免气压伤，因此主张成人气管插管以应用内径为8mm的气管插管较好。

纤维支气管镜对肺容量和呼吸力学的其他方面影响也已有研究报告:气管插管的患者插入纤维支气管镜，可使肺功能残气量(FRC)增加30%，第一秒用力呼气量(FEV ₁)减少40%，撤除纤维支气管镜后恢复基础水平。

很少有关于机械通气者进行纤维支气管镜操作时血流动力学改变的研究报告。Lindholm报告:在纤支镜检查时，心输出量可增加50%，在检查结束后15分钟恢复正常。另有一报告，107例机械通气患者接受纤维支气管镜检查。严重心律失常发生率5%。低氧血症(FiO ₂0.8，PaO ₂＜60mmHg)的发生率13%，后者大多发生于ARDS或镇静剂不足的患者。这些结果表明机械通气患者进行纤维支气管镜的检查治疗还是较安全的，但鉴于患者严重的病情，有必要对患者的心血管情况和血流动力学的重要指标进行密切监护。

应用纤维支气管镜对危重患者的气道进行处理时，应对患者的原发病病情及纤维支气管镜操作可能引起的不良影响进行严密的观察和监护:①一般情况的观察:如患者的神志、意识，是否有发绀、出汗、烦躁;呼吸困难情况;呼吸频率、动度、喘鸣音及呼吸音。脉搏、血压的改变等;②安置心电监护，观察心率、心律，是否有心肌缺血及心律失常;③密切监测血氧饱和度。如在机械通气的情况下进行纤维支气管镜操作，应监测潮气量，吸氧浓度，呼气末CO ₂分压，气道压及PEEP的变化。纤维支气管镜操作前后分别查动脉血气;④纤维支气管镜操作以后，必要时摄胸片。观察是否发生肺感染，肺不张及气胸等。

机械通气患者应用纤维支气管镜的指导原则和监护措施包括:

1.如果应用标准的纤维支气管镜(管径5mm)，所用气管导管的内径应≥8mm。

2.停用或降低 PEEP，监护纤维支气管镜顶端的压力。

3.开始应用纤维支气管镜前15分钟，增加FiO ₂1.0，纤维支气管镜操作期间增加潮气量30%。

4.纤维支气管镜前后分别查动脉血气，如果FiO ₂ 1.0，SaO ₂＜90%，应延迟进行纤维支气管镜操作。

5.连续监测患者的SaO ₂、呼吸动度，脉搏、血压、心电图，纤维支气管镜操作后应摄X线胸片。

1.清除气道分泌物。

2.肺内不明原因的病变。

3.了解气道状态。

4.难以解释的咳嗽、咯血、哮鸣、声带或膈肌麻痹、胸腔积液等的病因诊断。

5.收集下呼吸道分泌物或支气管肺泡灌洗液进行病原学和其他检查。

6.解除肺不张、钳取异物、注入药物、导入支架等。

1.肺功能严重损害。

2.心功能不全、严重高血压或心律失常。

3.全身状态或其他脏器极度衰竭者。

4.哮喘发作或大咯血，原则上属禁忌，若作为抢救治疗措施可慎重考虑。

5.主动脉瘤有破裂危险者。

对于清醒的患者，由于缺乏必要的医学常识，心理负担较重，心情难免紧张，医护人员应耐心介绍检查过程，消除患者疑虑，说明配合方法，告知配合动作。尽量使患者精神放松，以消除恐惧焦虑心理。必要时术前可给予口服或肌内注射地西泮5～10mg。

术前应了解患者病史、进行必要的体格检查、明确实验室等各项辅助检查情况，以便评估病情，有目的地进行纤维支气管镜检查，防止镜检中发生意外，减少并发症，提高检查效果。明确患者有无麻醉药过敏史，必要时做皮肤过敏试验。

术前要保证冷光源、气管镜及各种器械处于良好使用状态。仔细检查气管镜是否清晰、管道是否通畅、吸引器及吸引管有否堵塞。根据需要准备毛刷、活检钳、积痰器。同时应准备好急救的物品及药品。

首先，开启冷光源，调节好光源亮度，用屈光调节环调整视野清晰度。然后，操作时术者左手握纤维支气管镜的操作部，右手将镜末端徐徐送入气管插管至气管。进入气管前可由助手协助，经活检孔注入利多卡因进行气管内麻醉。在直视下一面向前推进，一面观察气管内腔直至隆突，观察隆突尖锐、活动度及黏膜情况。看清两侧主支气管再分别插进。在整个检查过程中，可根据需要追加利多卡因局部气道内麻醉。检查顺序，一般先健侧后患侧;病灶不明确时，先查右侧后查左侧。插入右主支气管时，将镜旋转约90°，拨动角度调节钮，使镜末端向右弯曲，沿支气管外侧壁插入，见有上叶开口，继续插入可见上叶前、后、尖段支气管开口;然后退回原位，沿中间支气管继续插入，使镜末端向上，进入中叶开口，见中叶内侧和外侧段开口，退出镜，使镜末端向下或向背侧曲，可见中叶对侧的下叶背段开口;稍向前插入可见下叶基底段各支气管开口，内基底支开口于基底干内前壁，中叶开口下约0.5cm，其余各基底支开口略低于内侧支。右侧支气管检查完毕，将镜退至隆突分叉处，再将镜向左旋转，拨动角度调节钮，使镜末端向左弯曲，插入左主支气管，在支气管前外侧壁可见左上叶及舌叶开口，继续伸入可见下叶基底段、背段各支开口。

纤维支气管镜检查时，应始终保持视野位于支气管腔中央，避免碰撞管壁，以免刺激管壁引起支气管痉挛，或造成黏膜损伤。

机械通气的患者需进行纤维支气管镜治疗，可以在气管插管或气管切开套管上安装一特制接头，该接头可与呼吸机相接，又有供纤维支气管镜的插孔，在纤维支气管镜插入行检查和治疗过程中，能保持呼吸机回路的相对密闭，机械通气可继续进行。

ICU患者肺部病变进展较快，尽快明确患者病变性质对治疗有重要的意义。肺部阴影通常难以区分是感染性或是非感染性。对于感染性病变，病原菌的确定又十分困难。由于纤维支气管镜能深入肺段支气管，能有针对性地获取标本，在确定病原菌方面有很大的优势。目前，在确定肺部感染方面，经纤维支气管镜肺泡灌洗(bronchoalveolar lavage，BAL)和经纤维支气管镜保护性毛刷刷检(protected specimen brush，PSB)均是获取肺部感染病原学的较理想方法。

BAL技术是利用纤维支气管镜向支气管肺泡内注入生理盐水并随即抽吸，收集肺泡表面衬液，检查其细胞成分和可溶性物质的一种方法。BAL在纤维支气管镜检查时进行，按纤维支气管镜常规术前准备，局部麻醉剂为利多卡因。于要灌洗的叶支气管注入2%利多卡因1～2ml局部麻醉后，将纤维支气管镜前端嵌入中叶或舌叶支气管开口。经纤维支气管镜吸引管缓慢推注或滴注已加热至37℃的注射用生理盐水至肺段或亚段。每次 25～50ml，总量 100～250ml，不应超过 300ml。注入后以负压吸引，压力约为25～100mmHg，要防止负压过大过猛。回收量:中叶或舌叶灌洗回收量应在40%以上，下叶或其他肺叶为30%以上。回收的支气管肺泡灌洗液(BALF)置于内壁涂硅的容器或其他防止巨噬细胞贴壁的容器中，周围宜被冰水(0℃)包围，在半小时内送至实验室，通常在2～3小时内处理。

应用BAL对于肺部感染性疾病的病原学检查具有直接、可靠、敏感的优点，包括培养、涂片及灌洗液成分分析。BAL以其低创性对此类病原体检测有独特作用，它既可减少经支气管肺活检(transbronchial lung biopsy，TBLB)的气胸、出血等并发症，又对这些病原体感染有确诊作用。对于肺部急性炎症，可通过灌洗液培养，涂片检查进行病原体分析。有文献报道BALF内毒素浓度＞5EU/ml，可快速诊断革兰阴性菌感染，其准确性显著高于革兰染色，有助于早期抗生素治疗的选择。对于细菌感染，目前仍采用BALF定量培养方法，确定感染的阈值为10 ⁵CFU/ml，但对于某些特殊感染，如在BALF中分离出结核杆菌或军团菌，即可做出诊断。对于免疫缺陷患者的巨细胞病毒感染，BAL诊断的敏感性为96%，特异性为100%。免疫受损或免疫缺陷患者的真菌感染，也是值得重视的问题，如在BALF中分离出组织胞浆菌，即可做出诊断;如分离出隐球菌，只有证实肺外无隐球菌感染而该菌又确实从呼吸道获得时，方可诊断。BALF中发现曲菌或白念珠菌时，由于健康人和患者均可有该菌寄殖，其诊断意义较难确定。Read报道卡氏肺孢子虫肺炎为AIDS患者最常见的机会性感染和死因，BAL对其检出率高达94%～97%。对于肺结核患者，除了通过BALF结核菌培养及涂片抗酸染色诊断肺结核外，有作者报道了25例抗酸杆菌涂片阴性的肺结核患者，其BALF中ADA浓度明显高于对照组，借此可以与其他疾病鉴别。

经纤维支气管镜保护性毛刷刷检是指在行纤维支气管镜检查过程中，通过用保护性毛刷获取支气管病变部位分泌物的一种检查方法。经纤维支气管镜保护性毛刷刷检采集标本，大幅度地减少了污染的机会。保护性套管刷检，包括单套管毛刷、双套管毛刷、加塞或不加塞等方法，其中双套管加塞毛刷的效果最好。其具体应用方法为:纤维支气管镜到达气管中下段以后插入PSB，在直视下采取分泌物或将纤维支气管镜插入病变的支气管口处，将PSB伸至远端采样。

采样过程中应注意:

(1)采样前不能进行吸引操作，也不能从活检孔追加麻药。前者可加重吸引管道的污染，后者可将进入活检孔和附于纤维支气管镜末端的污染菌带到下呼吸道，增加污染机会。

(2)PSB伸出纤维支气管镜末端1～2cm后再推出内套管，顶掉PSB末端的保护塞。尽量将保护塞丢弃到采样区域以外。内套管再伸出2cm，然后推出毛刷采集标本。

(3)采样后将毛刷缩回到内套管中，内套管再缩回到外套管中，将整体从纤维支气管镜中拔出。然后用75%酒精消毒套管末端，然后用无菌剪刀剪去毛刷以前部分套管，伸出毛刷后，剪掉毛刷置于1ml林格液或生理盐水中，再震荡，使标本在溶液中均匀分布。将标本进一步稀释后进行培养。

用PSB通过纤维支气管镜刷检采取下呼吸道分泌物，同时进行较精细的实验室处理，可提高病原学诊断的敏感性和特异性。主要适用于院内获得性肺炎抗生素治疗效果不佳者;痰培养结果的临床意义难以判定者;怀疑厌氧菌感染者;肺部感染性或非感染性疾病难以判断者以及下呼吸道感染不排痰者。以PSB采样定量培养的判断标准目前尚未统一。多数学者认为以每刷分泌物分离菌数≥10 ³CFU/ml为高浓度，以＜10 ³CFU/ml为低浓度，以此来区别病原菌和非病原菌。混合感染或已用抗生素者，病原菌可＜10 ³CFU/ml。危重住院患者、慢性支气管炎稳定期、支气管扩张患者感染控制后及肺癌等有支气管阻塞者，下呼吸道常有少量细菌定植，菌量亦可能在10 ³CFU/ml以下。当然菌量在10 ³CFU/ml以下，也可能为污染菌。用PSB通过纤维支气管镜刷检检查，是目前公认的防污染采样方法，我国1990年全国肺部感染会议已将其列为院内支气管-肺感染的病原学诊断方法。

刷检可引起出血和细胞刷折断。术前应仔细检查细胞刷，使用一定时间后要更换;术中刷擦时用力适当，避免过大导致细胞刷折断。

一些长期机械通气患者，由于气管插管或气管切开管气囊的长期局部压迫，可以出现气管后壁局部缺血坏死，进而出现气管食管瘘。支气管镜可以用来诊断和确定病变位置。但一些小的气管食管瘘肉眼难以发现，则需要造影剂检查来证实。

肺内局灶性或弥漫性病变常可导致肺内出血，尤其是对于大量出血的患者，早期诊断和治疗非常重要。ICU内支气管镜常被用来明确有无出血及确定出血的部位，并通过吸引清洁气道，必要时可通过支气管镜辅助双腔气管插管。

对于气道烫伤患者进行气道状况的评估、胸部外伤后气道损伤的评估、肺叶切除后气管支气管胸膜瘘、大气道梗阻原因的判定，支气管镜检查均有一定价值。

在插管困难时，或遇特殊临床情况，预知插管困难时才考虑应用纤维支气管镜。应用纤维支气管镜行气管插管需具备以下条件:①患者有自主呼吸;②有很方便的、马上可以应用的纤维支气管镜设备条件;③医师具有纤维支气管镜的专门知识和熟练的操作技能，应在4～5分钟内完成气管插管。

经纤维支气管镜行气管插管的好处是:可以在直视下将导管插入气管，保证安放部位的准确。应用纤维支气管镜的禁忌证是:患者呼吸暂停或已接近停止。

经纤维支气管镜行气管插管可以经鼻或经口的途径完成，经鼻途径较多采用，因为较少需要患者合作，插入喉的角度也较小。如果选用经鼻途径，时间允许时可先给患者鼻咽部喷吸局部麻醉剂和血管收缩剂。大多数成年患者，可以没有困难地插入直径8mm或更粗的气管插管以便减少吸气阻力。较小的成年女性患者，宜用直径7mm的气管插管。

①首先将气管插管通过鼻孔插入鼻咽后部;②通过气管插管将管径为5mm左右的纤维支气管镜插入，并在直视下将纤维支气管镜送过声门，直插至气管中段;③将气管插管沿纤维支气管镜送入气管，通过纤维支气管镜观察气管插管下端位于声门和隆突之间;④拔出纤维支气管镜，将气管插管气囊充气。

采用经口-气管途径，需要患者较多的配合，因为从口咽部进入喉部的角度较大，患者可能咬坏纤维支气管镜，故推荐使用防咬口器。经口-气管途径一般在经鼻-气管途径有禁忌时应用，如出血素质，严重鼻中隔偏曲等。

①不采用先将气管内导管放入鼻咽部这一方法，而是先将气管内导管套入纤维支气管镜，并将导管撤到纤维支气管镜的最近端;②将纤维支气管镜通过口咽部、声门插入气管;③以纤维支气管镜为引导，沿纤维支气管镜将气管内导管送入气管中段，并通过纤维支气管镜观察气管插管下端是否位于声门和隆突之间;④将气管插管的套囊充气，然后撤出纤维支气管镜。

在将气管内导管沿纤维支气管镜送入时，偶因气管内导管的斜面位置问题不能通过声门口，这在经口-气管途径插入时较可能发生。这时只要将气管插管退回几厘米，然后顺时针或逆时针转15°，重新将气管插管送入即通常可以成功。如果有必要，可重复此动作。

用纤维支气管镜行气管插管，不应发生插入右主支气管的情况，因为在气管插管时，可以用纤维支气管镜直接观察气管插管的位置，所以也就没有必要在气管插管后摄X线胸片来证实气管插管的位置。

当肺疾患两侧不对称，尤其是患单侧或两侧显著不对称的成人呼吸窘迫综合征(ARDS)时，常需进行分侧肺通气。这时就需要为患者安插双腔气管插管，以便连接2个呼吸机。常规的方法安放双腔气管插管有较大技术难度而应用纤维支气管镜来安放即容易成功。采用儿童纤维支气管镜来安放双腔气管插管比较方便，具体方法是:

1)首先用直接喉镜将双腔导管插入气管，并将气管套囊充气，开始机械通气。

2)然后用儿童纤维支气管镜经双腔管插入并进入左主支气管。虽然双腔管可放置于右主支气管，也可放置于左主支气管，但通常安放于左主支气管，因为右主支气管的长度较短，双腔管气囊充气后固定比较困难。

3)松开气囊，以纤维支气管镜为引导，将双腔管沿纤维支气管镜插入左主支气管。

4)退出纤维支气管镜，当纤维支气管镜退至双腔管口时，可看见左侧的双腔管。

5)将左侧双腔管定位后套囊充气，最后将气管套囊充气。双腔管气管插管即告完成。

临床上需要更换气管插管的情况有:气管插管的套囊漏气，经鼻插管因鼻窦感染而换成经口插管，或经口插管因口腔糜烂，患者不能忍受需换成经鼻插管等。一般的更换导管可以用标准换管技术来进行，并不需要应用纤维支气管镜。但如果估计重建气道的技术难度大，或患者病情危重，耐受性差，那么应用纤维支气管镜来更换气管插管，至少失败的可能比较少。应用纤维支气管镜更换气管插管的方法依换管部位不同而有差别。因为旧的气管插管还留在经口-气管或经鼻-气管的部位，比较方便的是将经口插管换成经鼻插管或将经鼻插管换成经口插管。

将经口插管仍换成经口插管，技术上是可行的，只是比较麻烦。但欲将经鼻插管仍换成经鼻插管，由于一侧有原来的经鼻插管，而另一侧又可能有鼻胃管，鼻中隔常有水肿、移位，换插新管将很困难。如果以经鼻插管来替换经口插管，原来的鼻胃管可保留，而用另一侧鼻孔行经鼻插管。如果需以经鼻插管替换经鼻插管，那么鼻胃管必须暂时拔除。在拔出胃管前吸出胃内容物。一般在进行纤维支气管镜操作之前均应禁食，但紧急的纤维支气管镜操作不可能做到。用纤维支气管镜来更换气管插管可以用经鼻插管和经口插管的同样方法来完成，唯一不同的是，现在纤维支气管镜需通过旧管的外面插入气管，这只要将旧导管的气囊放气，常可顺利完成，在气囊放气前，应将后咽部分泌物吸引干净。待纤维支气管镜插入气管后，旧导管即可拔出，将新导管沿纤维支气管镜插入。大多数患者，用直径5mm的纤维支气管镜可顺利地在旧导管的外面通过。如果不能通过，很可能是在声门处受旧导管的阻挡，这时只要将旧导管拔出，纤维支气管镜即可顺利插入。但有时在旧导管拔出后，纤维支气管镜的视野模糊不清(多见于患者咳嗽和气道分泌物很多时)，如吸引分泌物后，纤维支气管镜视野仍模糊，即应该延迟重新插管。

机械通气患者偶可出现大气道阻塞，常见原因有:高热脱水或应用利尿剂后使痰液黏稠，呼吸机湿化不足等，导致气道痰液阻塞;肺恶性肿瘤组织的坏死脱落，瘤栓堵塞上气道;大咯血患者血凝块的堵塞;热烟吸入患者分泌物和坏死组织的急性潴留等。纤维支气管镜可用来清洁气道。

其他一些少见的原因如肿瘤压迫、结核感染、瘢痕组织等造成的大气道阻塞，单纯纤维支气管镜操作难以解除梗阻。如果不是直接危及生命，在ICU内一般不予处理。如可能危及生命，一般采用经纤维支气管镜气道内治疗，主要采用气道支架置入的方法。其他方法，如微波热凝、高频电烧灼、激光治疗较少采用。

气道支架置入的方法在如下的一些情况下仍应慎用:

(1)右主支气管长2.0～2.5cm，直径1.1～1.5cm，可谓短而粗，置入支架后很容易滑脱。

(2)气管或伴有主支气管重度狭窄，狭窄口＜0.5cm，同时狭窄段过长或无法通过纤维支气管镜进入狭窄气道以了解狭窄具体状况者。

(3)各种病因引起的气管支气管软化症及少见的复发性多软骨炎、原发性支气管肺淀粉样变等疾病，如发展到气管及支气管广泛狭窄者。

(4)没有专业人员配备的情况下。

镍钛记忆合金支架具有强度高，耐腐蚀，组织相容性好，无毒性等优点，它有形状记忆效应，在0～10℃时变软，可被任意塑型。在30～50℃时复原，支架对气管无损伤，可长时间对气管起支撑作用。在纤维支气管镜导向下，拔出金属气管外套管后迅速通过气管狭窄区，确定支架放置到位后退出塑料外套管，放出支架，最后拔出纤维支气管镜及双层空心塑料管。镍钛记忆合金支架可立即扩张气管，迅速缓解呼吸困难。

在加强监护病房中，肺不张是常见并发症。肺不张的常规治疗，一般是加强经鼻-气管的反复吸引;加强物理疗法，如翻身、拍背和体位引流，让患侧肺在上，增加叩背次数和强度，鼓励咳嗽、深呼吸以增加肺容量;加强气道湿化措施，并给予祛痰，解除支气管痉挛药物等。

经常规治疗以后，部分患者的肺不张可得以缓解，萎陷的肺得以部分或全部复张，但也有部分患者无效。近十多年来，不少学者推荐经纤维支气管镜来治疗经常规治疗无效的顽固肺不张，多年的临床实践证明，纤维支气管镜的应用确实为肺不张的病因诊断及肺复张开辟了方便的途径，提高了治愈率。但一般认为纤维支气管镜治疗对肺微小不张(肺部X线片正常)和亚段肺不张是无效的，对肺段的不张也可能疗效不佳。此外，患者病情本来危重，又在并发肺不张情况下进行纤维支气管镜操作，有一定的并发症和危险性，处理这类患者既要积极又要慎重，恰当地选择患者，准确掌握适应证是其中的关键。

(1)患者的症状重，不能进行强有力的呼吸物理疗法。

(2)基础疾病的诊断尚不清楚，为明确诊断和治疗肺不张都需要作纤维支气管镜。

(3)大片的肺萎陷，对常规呼吸疗法无反应，患者情况不允许再观察。

(4)常规的针对肺不张的治疗经24小时证明无效。因肿瘤腔内生长，肿大淋巴结压迫气道或气管异物引起的肺不张，不是本法的适应证。

包括:对肺不张相应部位的大气道进行直接吸引，吸出黏稠的堵塞气道的分泌物;对相关气道进行支气管灌洗;以球形气囊注气加压;以纤维支气管镜进行选择性的支气管内吹气。以下详加介绍。

引起肺不张的最常见原因是黏稠的痰液和痰痂、黏液栓子、血块、肿瘤坏死组织或误吸入肺的食物堵塞气道，插入纤维支气管镜可在直视下将这些物质吸引干净，吸引时吸力要适当，吸力过高可损伤气道黏膜导致出血。需间断吸引，避免持续吸引而加重缺氧，因为在吸引中动脉血氧分压(PaO ₂)可下降10～20mmHg以上。应仔细观察相应区域的叶、段、亚段支气管的黏液栓或滞留的分泌物是否已吸引干净。发现有阻塞气管的痰痂或血凝块吸出有困难时，可用活检钳协助取出后再吸引，但必须注意活检钳向前伸进时是在直视下的，也可用闭合的活检钳尖部去轻轻探查黏液栓。

如果堵塞支气管的痰液或黏液栓不能经吸引和钳取清除，即可经纤维支气管镜行支气管灌洗，灌洗液一般用无菌生理盐水(37℃)50～150ml，每次注入10～20ml(也有人主张用20～50ml)，反复多次吸引。如痰液黏稠，可加用黏液溶解剂，如20%乙酰半胱氨酸(对气道高反应性者有致喘危险)，有些学者加用庆大霉素4万～8万U和地塞米松2～5mg。

支气管灌洗(BL)与支气管肺泡灌洗(BAL)的目的和方法不同，这里BL的目的是洗出支气管内分泌物，因此每次灌洗液量不要太大，灌洗液停留在支气管内时间不要太长，边灌边吸，以避免灌洗液流入肺泡或其他支气管。

Wanner等报告27例因分泌物潴留引起的肺不张经37次纤维支气管镜治疗，X线胸片证实的肺复张率为85%。Barrett等在10个月内分别对51例肺不张患者进行了93次纤维支气管镜治疗，32例(63%)的肺复张。大多数患者在潴留的分泌物吸出以后，吸气峰压即显著降低。Mahajan等报告19例次纤维支气管镜治疗，吸出脓性黏液栓和厚黏痰后，18例次肺完全或部分复张。我国周秋云等报告22例肺不张，支气管灌洗后的治愈率为90.9%。

一般认为经纤维支气管镜行吸引和支气管灌洗治疗，对因中心大气道阻塞引起的肺不张疗效较好，对肺的微小不张无效，对亚段和肺段的不张也疗效不佳。Harada等称这种经支气管吸引和灌洗无效的肺不张为难治性肺不张，并认为这是由于这些肺组织的顺应性差，需要较高的临界启开压的缘故，因此主张应用以下办法

此法为:将纤维支气管镜直接插入受累肺段的支气管，经纤维支气管镜插入球形气囊导管，气囊充气后闭合支气管，然后通过导管往支气管内注气加压。Harada等报告用该技术使15例患者中的13例肺复张，而这些患者对常规的呼吸治疗是无效的，其中6例患者肺不张复发，但第2次重用本法又获成功。

Tsao等人介绍的方法如下:用一个三腔接头接到纤维支气管镜的吸引管上，三腔接头的一头接Ambu皮球用于往支气管内注气，另一头接压力计用以监测注气时气道内压力。将纤维支气管镜插入相应支气管后，利用吸引和支气管灌洗将气道处理干净，然后将纤维支气管镜嵌入萎陷肺叶的每一肺段或亚段支气管。用Ambu皮球迅速往里打气1～2分钟，保持气道内压力大约30cmH ₂O或比原来气道压高10cmH ₂O，整个操作时间大约20～30分钟。机械通气的患者，可用Swivel adaptor接头连接，纤维支气管镜操作时继续机械通气，并调整吸入氧浓度至100%。

用纤支镜行支气管肺泡灌洗(BAL)治疗严重哮喘。对于严重哮喘应用BAL的指征:气道分泌物漏留并黏液栓形成，经常规治疗不佳者，X线胸片示黏液栓阻塞征象，如持续肺不张、自气道阻力所致的肺过度膨胀;对支气管舒张剂治疗无反应，吸氧浓度＞50%，PaO ₂＜8kPa(60mmHg)，严重气压伤。有报告对哮喘持续状态1个月以上，给予大量肝素行BAL治疗，有效率达90%以上。

总体来说，在ICU内行纤维支气管镜操作较为安全，并发症较少。现将主要并发症介绍如下:

良好的麻醉是纤维支气管镜检查得以顺利进行的基本条件，可减轻咳嗽，减少支气管痉挛的发生。但不当的麻醉可引起严重并发症，甚至造成死亡。气管内麻醉主要使用利多卡因，利多卡因比较安全。利多卡因浓度以1%～2%为宜，一般用150mg左右即可达到满意的麻醉效果，最大用量为400mg。气管内追加麻醉时，需根据总量，分次给予小剂量，不宜一次用较大剂量。对老年患者，体质差、虚弱者或有心血管、脑血管疾病者必须更严格掌握麻醉药用量。

麻醉药物过敏主要临床表现为胸闷、气短、呼吸困难、脉速而弱、面色苍白、血压下降、心律失常、虚弱无力、眩晕、视物模糊、麻木、四肢抽搐、肌肉震颤、支气管痉挛等。

防治:药物表面麻醉前应询问患者有无麻醉药和其他药物过敏史。局部用药后，仔细观察2～3分钟，如无过敏反应再继续进行局麻。

一旦发生麻醉药物过敏或中毒，应立即停止用药，并立即抢救，给予高浓度氧、保持呼吸道通畅、输液、可肌注或静注肾上腺素、地塞米松、异丙嗪等。

出血是纤维支气管镜检查最常见并发症。麻醉不佳、咳嗽剧烈或操作粗暴，纤维支气管镜不能保持在气管中央，造成创伤性出血;或诱发原基础病出血。患者凝血机制异常出血发生率可能高于凝血机制正常者。也有报告支气管肺泡灌洗引起致命性大出血，免疫功能低下活检易出血。一般量少，都会自行停止，但亦有个别患者发生危及生命的大出血。

预防:术前常规作血小板计数，出凝血时间测定。如血小板计数＜60×10 ⁹/L(6×10 ⁴/mm ³)者，或有出血素质及其倾向的患者，要提高警惕检查时各项操作都要轻柔，避免用力过猛，作好表面麻醉，减少检查过程中的剧烈咳嗽。

治疗:大多数为＜20ml多在活检后的小量出血，一般无须特殊治疗，安静休息出血可停止。或经纤维支气管镜局部注射1∶10 000肾上腺素5ml。必要时可以肌注卡巴克络、酚磺乙胺等，绝大多数患者出血可停止。对大咯血则需要立即抢救，如果抢救不及时，常危及生命。

机械通气患者行纤维支气管镜时，在严密监视血氧的情况下较少出现低氧。

防治:行纤维支气管镜操作时，给予高浓度的氧。尽可能缩短检查时间，认真做好血氧饱和度监测。

Prakash认为纤维支气管镜检查造成感染途径有:如果患者原先有感染存在，可导致支气管、肺新的感染，进一步在肺和肺外播散;如果消毒和灭菌方法不彻底，感染将通过纤维支气管镜从一个患者传播给另一个患者;由于纤维支气管镜的交叉感染，可从临床上没有感染患者的纤维支气管镜标本分离出病原体。

防治:每次检查前、后应严格消毒纤维支气管镜，特别是镜管中有痰液残留者，消毒前多次用蒸馏水吸冲，之后用消毒液连续吸引冲洗，然后将纤维支气管镜浸泡消毒液中。

对已有肺部感染的患者，行纤维支气管镜操作时，遵守先健侧后患侧的原则。同时，针对病原菌积极抗生素治疗。

心律失常发生率各报道不同，主要表现有窦性心动过速，窦性心动过缓，室性期前收缩，室上性心动过速，房性期前收缩，甚至心搏骤停。原有心脏疾患，由于纤维支气管镜检查时的刺激，所以并发症要多于、重于无心脏疾病患者，对患有冠状动脉疾患的患者进行纤维支气管镜检查时，有一定危险，需要慎重考虑适应证和并发症，检查时应作心电监护、吸氧，同时准备好必要的抢救仪器。即使无心脏病史的患者，当麻醉不全时，强烈的刺激可能引起反射性心搏骤停。

如有明显的心律失常，严重心脏病、大面积心肌梗死，禁作纤维支气管镜检查。

防治:一般应了解患者有无心脏病史，完善心电图检查，对于高危患者，应在心电监护下进行操作。一旦出现心动过速或心律失常，可以停止检查观察2～3分钟，一般刺激因素消除可自行好转，不需特殊治疗。

支气管痉挛的发生也较常见，其发生大多数与局部麻醉不充分有关;也可能因手法粗鲁、刺激局部有关。

防治:术前作好气管内麻醉，操作者要轻巧熟练，减少手术刺激。对于哮喘患者，必须于术前控制哮喘发作，一般等哮喘发作控制，缓解后1～2周方可进行检查。一旦发生，立即给氧，静注地塞米松或静滴氨茶碱。并给予镇静剂。

气胸:主要见于活检，特别是经纤维支气管镜肺活检，有报告发生率为1%～6%。

为保证患者的安全，避免交叉感染，充分发挥仪器的性能，延长仪器使用寿命，内镜的清洗、消毒以及维护和保养就显得尤为重要。

1.检查结束后，立即将纤维支气管镜的插入部浸入医用软肥皂水内，用纱布擦洗，清除内镜及活检橡皮盖表面的黏液和血迹。

2.反复操作吸引按钮，进行送气/送水10秒，同时用相同型号的管道清洗刷刷洗管腔3次以上，然后放入清水内。

3.消毒时选用杀菌谱广、有效浓度低、性能稳定、易溶于水，对肌体无害及对内镜无损伤的消毒剂，临床最常用的为2%的戊二醛溶液。将内镜浸入消毒液中，操作吸引按钮，连续吸引30秒，使消毒液流经镜内的全部管道，并浸泡15分钟，以达到充分灭菌。

4.消毒完后，用清水冲洗镜身，并持续吸引30秒，将管道内的消毒液冲净。

5.将插钳口阀门取下，用棉签蘸2%的戊二醛溶液擦洗，流动水冲净安装好，待下一例患者使用。

6.当天全部检查完毕，除按术后常规清洁、消毒后，还要用75%的酒精冲洗管道，75%的酒精溶液有预防假单胞菌属感染及速干功能。最后将内管道吹干，镜身用75%的酒精纱布擦拭干净，放入镜柜内贮存。

7.每月对内镜采样作病原微生物培养监测一次，并记录，内镜室应定期消毒每周至少2次。

内镜检查过程中，附件是可以交叉感染的潜在来源，尤其是活检钳等这类突破人体黏膜屏障形成损伤的器械。因此只注意了内镜的消毒，而忽略内镜附件的消毒将会使整个内镜的消毒程序前功尽弃。先用肥皂水将活检钳、细胞刷血污洗净，用毛刷将其内的组织碎屑刷洗干净，再用清水洗去肥皂水。有一种超声波洗涤器，通过超声震动使管腔内缝隙中的污物与器械分离，效果是手工清洗无法比拟的。清洗干净后凡耐高温的器械应采用高压蒸汽灭菌，对不耐高温的器械可用2%的戊二醛溶液浸泡消毒15分钟，用清水冲净擦干后备用。

1.每台内镜均需建立使用登记卡，及时记录使用次数，损伤及维护情况。

2.操作中注意事项

1)操作部弯曲钮使用时勿用力过大，以减少仪器磨损。

2)防止患者咬损及手抓插入管。

3)弯曲部绝对禁止过度弯曲，纤维支气管镜的导光束、导像束为质量好的玻璃纤维，如果玻璃纤维断裂，镜面就出现黑点其使用寿命将缩短。

4)活检或刷检时勿用力过猛，否则，易造成内镜的钢丝折弯变形。钳刷插入遇有阻力，切忌硬行插入，应放松角度固定钮，调节弯曲钮，使钳、刷顺利通过。

5)活检钳插入或取出时，钳舌必须处于闭合状态。

3.保管场所必须选定清洁、干燥、通风好、温度适宜的地方。避开阳光直射、高温、潮湿的地方。气候潮湿的区域，存放内镜的房间应备有除湿机。内镜的存放柜保持清洁干燥防霉。

4.每次存放前要确认内镜已擦干完全没有水滴，擦拭先端部的物镜时，应使用拭镜纸擦拭，然后蘸硅蜡擦拭镜头表面，使镜头清洁明亮。

5.纤维支气管镜尽量以拉直状态进行保管。将角度钮放在自由位，松开角度钮锁。可根据情况选择卧式或悬挂式两种存放形式。卧式存放镜平稳、镜身、镜头不易因摇摆、震动、碰撞而损害。但应注意如空间不够大，需弯曲保管，其弯曲半径要大于搬运箱中的保管状态。悬挂于镜柜内时，柜内应贴有海绵，不能让内镜的头端自由摆动，以免损伤物镜。不要用搬运箱保管内镜。因箱内潮湿、阴暗、不透气，会使内镜发霉，导光纤维老化而使内镜发黑。如需将内镜携带外出时，要使用原有的搬运箱。

1.活检钳在每次使用前，先在直视下开闭一次咬嘴，体验一下用指力度的大小，以1～2kg指力为宜。切忌用力过大过猛，损害咬嘴关节。

2.活检钳在内镜通道内穿行时，一定要等钳头完全穿过镜口后再张开，否则易损伤钳头和镜口。

3.活检钳在每次收放之前，可将关节部浸入少许硅油或液体石蜡，从而保持关节的灵活，延长活检钳的使用寿命。

4.活检钳的放置应钳头朝上，固定垂直悬挂，以保持干燥。如果钳头朝下悬挂，钳体内的水垢就会积在钳头上，锈死关节，减少其使用寿命。

纤维支气管镜出现黑点:纤维支气管镜是一软性聚氨酯套管，内含有数万根玻璃导光束纤维，每当纤维支气管镜出现一个黑点即为一束光学玻璃纤维已折断，因此在检查或清洗操作时切忌弯折。如果黑点增加到明显影响观察的程度，须更换玻璃纤维束。

1.在插管过程中，物镜被血、黏液污染，可用盐水反复冲、吸引，仍不能清除时，应将纤维支气管镜拔出，进行清洁后再重新插入。

2.寒冷季节室温降低，水蒸气集聚在目镜表面影响视野，此时用镜头纸擦去目镜表面水蒸气，视野即可清晰。一般室温保持在10℃以上可以防止此现象。

3.斑点出现　可能由物镜潮湿霉变所致。每次纤维支气管镜用毕，充分吸尽管腔内的水分，在物镜端放入一袋干燥剂吸潮，对目镜也应保持清洁、干燥。

4.物镜中出现彩环或云雾样　多由于插入管被破坏，终末端金属盖脱胶，或由于尖、硬的穿刺针、钳强行通过弯曲的管道时，损伤插入管，造成物镜渗入，这种情况须送专业维修站修理。

此现象见于检查例数多(＞1000例)、使用年限长的情况，属于正常老化。若使用时间不长的气管镜出现皱褶现象，其原因可能为在镜的先端部擦用了有害润滑剂或应用高浓度消毒剂(如10%的甲醛溶液)，它们对聚氨酯套管有腐蚀作用。使用润滑剂采用硅油或液体石蜡均可。在寒冷季节尤其是北方，纤维支气管镜会变硬，切忌用烫水清洗。

若气管镜使用时间不长而出现聚氨酯套管部分裂开或脱落，可能与存放方法不当有关，长期将操作键一侧向下平放，先端可屈曲部经常处于弯曲状。正确的方法是将气管镜悬吊于柜内，如平放应将操作部吸引装置一侧朝下。

气管镜前端高度弯曲，插入的器械不能顺利通过管道，此时应将前端取直，通过器械后再弯曲前端。管道内有异物阻塞或使用附件与内镜的型号不符也会发生上述情况，重新选择合适的附件或清洗管道，便可解决以上问题。

虽然每次活检钳使用后都清洗、消毒、保养，但有时仍开闭不灵活，可把活检钳前端浸泡在过氧化氢溶液或75%酒精溶液内数分钟，以便清除残留污垢，使开闭动作灵活。

常见原因为使用电压过高，电压不稳，保险丝烧断，灯泡烧坏;灯脚生锈，灯座松动接触不良。处理方法:安装稳压器，更换保险丝或灯泡;切断冷光源电源，取下灯泡，用小刀或细纱布刮去灯脚上的锈，对灯脚插孔的锈可用大头针在孔内上下提擦，再用干棉球擦拭。灯座松动则用起子固定。

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