循证医学（evidence based medicine，EBM）即遵循证据的临床医学，是临床医学的新范例，其核心思想是：医务人员应认真地、明智地、深思熟虑地运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学研究信息来诊治患者。任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据，临床医师开处方，专家们制定治疗指南等都应依据现有的最可靠的科学依据进行。EBM强调临床医师应在仔细采集病史和体格检查的基础上，根据临床实践中需要解决的问题，进行有效的文献检索，并对其进行评价，找到最适宜和有力的证据，通过严谨的判断，将最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法用于对每个具体患者的服务。

儿童急诊医学在近年得到快速发展，由于急诊医学是一门多学科交叉结合的新兴学科，特别是儿童急诊医学起步晚，采集数据困难、不同年龄生理指标不一致等因素，使得以随机、双盲、对照研究（RCT）为基础的循证医学在儿童急诊领域受到较大的限制，大样本、多中心的研究结果非常缺乏，经验医学的成分仍远远多于成人。同时，它在许多方面又受到成人急诊学的重要的影响，因而在现有的规范中更多是在吸收了成人急诊医学研究结果逐步建立起自己的诊疗体系。其结果是，有一些未经验证甚至可能被临床证实无效的诊疗手段被继续使用，而另一些具有强烈证据的诊疗方法却又被忽视。

随着科学技术特别是信息网络的迅速发展，国际上儿科急救学科领域的循证医学实践取得了重要的进展。美国、加拿大、欧洲等发达国家通过建立关注儿童急诊医学临床研究的机构和网络，如美国的Pediatric Emergency Care Applied Research Network （PECARN）、加拿大的Pediatric Emergency Research Canada （PERC）、欧　洲　的European Pediatric Emergency Medicine （REPEM），把以循证医学为指导的研究方法引入儿童急诊医学临床研究，一些长期沿用的规范得到重大的修改，通过循证医学证实的新指南逐渐建立。如呼吸道感染、支气管炎、鼻窦炎、发热、哮喘、喉气管炎（croup）、脓毒症、癫痫等新的儿童临床诊疗指南发布都是近年来非常重要的事件。通过网络收集大量临床资料、全球多中心合作等方式，采用RCT研究和荟萃分析等循证医学手段，定期对各类儿童常见急诊疾病诊疗指南进行修正，美国心脏病协会（American Heart Association，AHA）的儿童高级生命支持技术（PALS）、欧洲危重病学会等11个组织发起的拯救脓毒症运动，提出并制定的《严重脓毒症诊疗指南》充分体现了循证医学的价值。

循证医学的重要作用在于它与传统医学在处理临床问题时的本质区别。传统医学对于预后、诊断试验、治疗有效性的观察建立在非系统观察的临床经验、发病机制和病理生理知识的理解、对专家与经验的依赖性基础上，所以传统医学解决临床问题的方法是：①根据自己的经验和生物学知识；②阅读教科书；③请教专家；④阅读有关文献。而循证医学系统地记录治疗结果，可明显地增强对疾病的预后、诊断、治疗的信心。循证医学还认为，对于疾病基础知识的理解十分重要，它可以帮助说明临床观察的结果和证据，但对于临床实践的指导是不够的。循证医学认为，为恰当解决临床问题，应仔细采集病史，进行必要的体格检查，为诊断和治疗的决定提供尽量多的客观的证据，在此基础上应阅读有关原始文献并进行评价，决定如何用于临床，当然也不排斥向同事及老师请教。

循证医学证据来源主要是随机对照试验或随机对照试验Meta分析结果。在不可以进行随机对照试验或没有随机对照试验结果时，非随机对照试验包括观察性、描述性研究也可作为证据，但可靠程度不及随机对照试验。证据即相关资料必须在具有可供使用、可获得、可被接受、可应用和可被审评性五个先决条件后，才能开展循证医学。

循证医学的具体做法和步骤是：首先要提出一个拟解决的具体的临床问题，然后进行有效的文献检索，选择有关的最佳研究资料，并用使用者指南中的标准评价，了解其优缺点，分析其是否合理正确，最终提取有用的临床信息用于解决患儿的问题。在考虑该信息是否适用于自己的患儿时，既需要有关的病理生理基础知识，还需要有行为医学的知识。评价文章时要考虑到及回答以下问题：①研究结果是否正确？②结果是什么？③这些结果对处理我的患儿是否有帮助？

循证医学中对收集的医学文献都要进行批判性的评价，评价方法有下列规定：

①患儿是否随机分组？②是否所有进入试验的患儿都归入原先随机化分配的各组中进行分析，并在结论中加以说明。失访者越多，结果的偏倚越大，因为他们可以有不同的结局，有些可能因好转而不继续求医，有的可能很差或因不良反应或因死亡而离开试验，故如有失访者，应将可能有的两种结果都计算一遍，如结论不变，则较可信。③患儿、医生及研究者对治疗是否都是“盲”的？ ④患者的分组在研究开始时是否是相同的？ ⑤除了实验干预外，各组其他的治疗是否都相同？

治疗的作用有多大，可以通过下列方法计算及表达：①绝对危险度差；②相对危险度；③治疗作用的估计有多精确？我们常用95%可信限（ CI） 来表示其范围。

①该结果能否用于自己的患儿，将您自己的患儿与文献报道中选择患儿的标准相比。②是否考虑到所有的临床上的重要结果？每一种药物的治疗作用主要看对患儿是否重要。③治疗的好处与可能发生的不良反应及费用：应考虑可能的治疗作用是否值得。

近年来，以循证医学为基础的临床指南成为儿科急诊实践的重要行为规范。它提高了医疗机构的医疗质量，给经治患儿以最佳和合理的治疗。因为临床指南形成的诊断治疗决策都是以循证医学为基础，集中新近最佳临床科学研究和专家意见。由于诊断和治疗建议是以正式医疗文件形式在各种医疗机构和临床医师中进行传阅，因此可以改变临床医师的医疗行为，减少不同医疗机构和不同临床医师间由于素质不同造成医疗水平的差异。不少临床指南都经过临床经济学成本-效果分析，所形成诊断治疗意见的成本-效果分析都是最好的。临床指南收集了所有有关文献，并对文献中的结论进行了系统评价，集中了新近最佳临床科研结果，并不断更新，因此也是继续教育的很好教材。同时，它又可以为官方政府部门对医疗机构医疗质量检查的依据并作为医疗保险机构掌握医疗保险政策的科学凭据。临床指南是具有权威性的医疗文件，其制作质量非常重要。一项好的临床指南具有：真实性、可靠性、可重复性，同时又具有实用性、灵活性和表达清楚、简单明了特点。

《国际CPR和ECC指南2000》经过各国专家组成的国际小组科学、客观评估，对传统1992版指南的急救概念提出了修正。如1992版指南要求检查动脉搏动，而2000版不需要检查动脉搏动，原因是研究发现大约只有15%的非专业人员能够在规定的10秒内完成检查；1992版指南中胸外按压与人工呼吸比例由单人复苏15∶2，双人复苏5∶1，2000版改为单、双人均15∶2，以增加按压的连续性；1992版指南认为气管插管是通气的金标准，而2000版指南认为气囊-面罩是有效的通气方式，这在Cochrane 图书馆可以得到文献证实。2000版指南公布后，各国专家继续对其中的各类技术进行了为期4年余的循证研究，2005年美国心脏学会（AHA）和国际复苏联盟（ILCOR）再次组织各国专家进行了修改，提出了2005版心肺复苏指南。

《2005年美国心脏学会心肺复苏和心血管急救指南》是专家通过最大程度复习已发表的心肺复苏证据，在透明工作程序下对潜在利益冲突进行公开和管理，以减少急救者需要学习和记忆的知识量和明确急救者需要实施的最重要的技能。2005版指南更加注重证据收集、评估、整合，把证据遂平分为八类，并分级为Ⅰ类、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲ类证据进行评估。2005版指南对儿童和新生儿心肺复苏方式较2000版指南有较大改动。对于按压通气比，2000版指南小儿比例为5∶1，2005版指南提出儿童或婴儿进行单人抢救时按压通气比值为30∶2，双人抢救时为15∶2，这基于：①理想的按压/通气比例尚不清楚。②着重于提供有效的心脏按压和循环，CPR时低于正常的短暂通气即可维持正常的通气/血流比值。③采用相同的按压/通气比（30∶2）便于记忆；强调进行五个周期的按压通气循环，人工吹气必须每次持续1秒钟以上，并产生可见的胸廓上升；除颤时，每一击需在获得5个心肺复苏（2分钟）后，而不是传统的中断按压，连续除颤，提高了脏器血供；并首次指出AED 可安全有效地用于年龄≥1岁的小儿，但尚无充分的证据显示AED是否适用于1岁以下的婴儿。这些改变均基于众多的基础及临床研究结果：如2001年，R.A. Berg等的基础研究表明在室颤时，中断胸外按压以提供人工呼吸不利于血液循环的恢复（Adverse hemodynamic effects of interrupting chest compressions for rescue breathing during cardiopulmonary resuscitation for ventricular fibrillation cardiac arrest）”。Greingor等人在2002年研究（Quality of cardiac massage with ratio compression-ventilation 5/1 and 15/2），以及E. Dorph等的研究（Effectiveness of ventilationcompression ratios 1∶5 and 2∶15 in simulated single rescuer paediatric resuscitation）均提出中断胸外按压以提供人工呼吸会使重要器官灌注减少，而有效胸外按压是提供不间断的血液循环，改善灌注；临床研究也得出与5∶1相比，15∶2可获得较好的心血管复苏。这些证据表明有效的胸外按压可使重要器官在CPR期间获得较好的灌注，而每次按压中断都导致血流的停止，因此在心肺复苏过程中应尽量减少胸外按压的中断。现实情况下，救助人员经常中断按压，比他们所应提供的灌注还多。因此新指南中胸外按压与通气比例进行了调整。

目前高水平的有关儿童的证据在很多方面是不足的，而成人的研究不能完全照搬应用于儿童，由于儿童对药物的吸收、分布和代谢与成人有着根本的区别，儿童与成人相同的疾病病因不同，对治疗产生的效果也不同，很多研究不包括儿童或没有年龄的分组结果，这意味着儿科医生没有适当的结果可以推广于患儿，与成人相比，小儿往往缺乏有价值的病史资料和体检，特别是这些资料的获得是通过第3人（家长）和一些受限的检查（患儿不合作），根据病史和检查能得到的验后概率和以前的实验室研究信息都十分有限。儿童的研究证据常存在诊断的不确定，缺乏客观的终点指标，小样本和医德问题而影响研究的内部的真实性。加强儿科领域里的大样本的多中心随机对照研究将会大大改变目前临床决策中的失误、偏倚。

尽管儿科循证临床实践存在着这些障碍，但循证医学的实践对保证患儿采用最好和最适宜临床处理，保证最适宜的证据应用于儿科临床决策是必要的。虽然循证儿科临床实践实施的障碍是存在的，但克服这些障碍的方法和策略也在不断地发展完善。循证医学在急诊尤其儿科急诊的应用虽存在一定的局限性，但是在儿科急诊医学中加强循证观念，开展更多的多中心、随机、对照研究，将有助于提高儿科急诊医学水平。