第四节　全科医学教育、规范化培训及资格考试

规范的全科医生培养起源于欧美的一些国家，西方发达国家在20世纪60～70年代就建立起以医学生为对象的全科医学相关课程、全科医疗临床、诊所见习、毕业后的全科医学教育、全科医学继续教育为主的全科医学教育体系。目前，很多国家已经建立全科医生制度，通过规范的培训模式培养全科医生。

一、国外全科医学教育体系

国外全科医学教育体系包括：全科医学教育项目、全科医学师资队伍、可供临床轮转的综合医院相关专业科室和全科医疗服务机构、全科医学人才培养的相关制度等。其中，全科医学教育项目主要分为针对医学上的全科教育课程、毕业后全科医学教育和成为全科医生后的继续医学教育3种形式。全科医生培养，主要是通过毕业后全科医学教育来实现的。毕业后的全科医学教育通常是指全科医生培训或者全科医生职业培训。全科医学教育兼顾了医德、医术和医业3个方面。全科医学师资主要有医院相关科室的专科师资、社区全科医生和相关领域的专家组成，核心是全科医生。培训的项目多由大学的全科/家庭医学系负责。

医学本科生的全科医学教育是指医学院针对医学生开设的全科医学相关的课程，多将全科医学的基本理论知识和全科医疗实践观摩相结合，通过全科医疗见习、全科医学系列课程等形式开设。目的是通过课程教育，使医学生们对全科医学的基本理论、观念、核心知识与技能等进行了解，培养他们对全科医学的兴趣。各国对于课程教育的时间长短各异，一般在4～10周左右，形式也各不相同。全科医学教育的内容多集中在以下几个方面：全科医学的基本概念与理论、诊疗模式、全科医疗服务人群的特点、医患关系、沟通技巧等。全科医学教育的形式分为必修和选修课程，多数国家将课程开设在临床见习或者实习阶段，教学方式也多元化，可使医学生在临床中真正体会到全科医学的内涵和服务特点。

全科住院医生培训（residency training program on general practice），又称为全科医学的毕业后教育（postgraduate training program on general practice），我国称为全科医生规范化培训。全科医生规范化培训是指医学上完成高等医学院校的本科教育后，接受全科医学专业培训。这是全科医生培养的关键环节，也是全科医学教育的核心。全科住院医生培训，在于造就出医德、医术、医疗执业管理三者兼备的全科医生，以照顾患者及其家庭大部分的健康问题，满足社区居民的医疗保健需求。具体包括以下五个方面的内容：与应诊相关的知识、技能和态度；与全科医疗服务背景相关的知识和技能，如考虑患者个人的社区环境、医疗资源和服务体系等；与全科医疗服务的组织和实施相关的目标；与职业价值和性质相关的目标，包括医生的态度、价值观和责任等；与全科医生职业发展相关的目标，包括终身学习能力、自我评价能力、参与适当的教学和研究等等。不同国家开展全科医生培训的时间不同，一般为3～4年，其中临床培训时间占2/3，社区全科医疗占1/3。美国全科医生培训为3年，其中2年为临床轮转，1年用于见习或者实习。全科医生培训方式分为：医院相关科室轮转、社区诊所实习、长期穿插性小组讨论或者讲课。培训内容如下：诊疗各种疾病和处理健康问题的知识与技能；相关人文社会科学知识与技能；全科医学服务的态度与职业价值观；科学研究的能力；与个人职业生涯相关的能力培养（如终身学习能力、自我评价能力等）；在临床轮转阶段以重点提高全科医疗中常见疾病或者健康问题的诊治与处理能力为主；社区实习过程中应重点学习全科医学的基本原则、家庭对疾患和危机的应对、居家照顾及评价家庭功能的工具、姑息性治疗、交流技巧、基层医疗中的伦理学问题及研究方法、以社区为基础的保健、医疗管理、社区慢性疾病的诊疗及长期管理等等。总之，在全科住院医生培训的各个阶段均有相应的培训目标和学习要求，在学习结束后达到要求并通过专科学会考试者可获得全科/家庭医生专科学会会员资格。

继续医学教育（continuing medical education，CME），又称为持续职业发展，是指为保持、发展和增强医生服务于患者、公众和同行所需知识、技能、专业工作能力及人际关系的各种教育活动。全科医学继续教育体制主要有2种类型：一是通过立法和制度强制执行；另一类是专业学会或协会开发继续教育项目，行业协会建立继续教育制度，依靠医务人员自身主动学习。目前全科医学继续教育更趋于强制性，多以强制完成固定学分为主，学习内容则以全科医生个人职业发展和培养需求为导向。

美国将全科医学研究生训练/学位教育定位为住院医生训练和继续教育之间的一种特殊专业教育，目的是培养全科医生特殊的专业能力，以利于其从事特殊医疗照顾或成为合格的家庭医学教师。训练内容包括运动医学、老年医学、科学研究项目设计与实施、师资的基本技能等，时限多为1～2年，经费来自政府、大学、基金会的支持或医生个人、学院为有志医学教育、研究的全科医生。

二、国内全科医学教育发展及全科医生培养

20世纪80年代后期，我国正式引入全科医学的概念，1989年第一个全科医学教育培训机构首都医科大学全科医生培训中心成立。

20世纪90年代，我国社会经济发展水平较低，社区民众的卫生服务需求远不及现在，由于政府对发展基层医疗服务重视不够、缺乏全科医生培养和全科医疗服务的经验，全科医学未得到发展。1997年1月中共中央、国务院发布《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》，明确提出要“加快发展全科医学、培养全科医生”。这一政策的出台，为我国全科医学的发展创造了前所未有的契机，使全科医学的发展进入一个崭新的阶段。1999年12月原卫生部召开全国全科医学教育工作会议，标志着全科医学教育工作正式启动。2000年原卫生部颁发《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医师岗位培训大纲》、《全科医师规范化培训试行办法》等等，提出我国全科医学教育的发展目标，全科医生培养开始进入规范化发展阶段。2006年6月，原卫生部、教育部、财政部等部门联合颁发《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》，落实了国务院要求加强全科医学教育和学科建设的指示：要求医学院校开设全科医学课程，有条件的学校要成立全科医学系，将学科纳入学校重点建设学科整体规划之中；加强全科医学教材建设；组织学生到社区卫生服务中心见习或实习。这一系列文件的颁发，极大地改善了全科医学发展的政策环境。截至到2009年底，我国已有60余所医学院校在本科生中开设了全科医学概论及相关课程；2010年底，16个省市开展了毕业后全科医学教育。一些医学院校也开展了全科医学专业的硕士研究生教育。2011年7月颁布《国务院关于建立全科医生指导意见》，提出“到2020年，在我国初步建立起充满生机和活力的全科医生制度，基本形成统一规范的全科医生培养模式和首诊在基层的服务模式，全科医生与城乡居民基本建立比较稳定的服务关系，基本实现城乡基本医疗卫生服务需求；要逐步建立统一规范的全科医生培养制度”，规范全科医生培养模式，将全科医生培养逐步规范为“5+3”模式，即先接受5年的临床医学（含中医学）本科教育，再接受3年的全科医生规范化培训；在过渡期内可采用“毕业后规范化培训”和“临床医学研究生教育”两种方式；统一全科医生规范化培训方法和内容；规范参加全科医生规范化培训人员管理，统一全科医生的执业准入条件，统一全科医学专业学位授予标准。《指导意见》中还提出，在过渡期内可采用“3+2”模式和转岗培训来培养全科医生，以适应社区居民的服务需求。《指导意见》的颁布使我国全科医学学科建设和人才培养工作得到迅速推进，全科医生队伍建设进入新阶段，全科医学学科建设进入快速发展的新时期。

目前我国已经基本形成由医学本科生教育、毕业后全科医学教育、全科医学继续教育、全科医生培养过程中的三只教师队伍、培训基地和培训管理队伍等组成的全科医学教育体系。其中，毕业后全科医学教育主要包含以下3个部分：①五年制临床医学专业毕业后进行3年的全科医生规范化培训成为合格的全科医生；②面向农村基层3年制专科生毕业后，进行两年的规范化培训成为合格的助理全科医生；③专业型和科学型学位形式的全科医学研究生教育。其中专业型全科医学研究生的培养，与全科医学规范化培训相结合，是在过渡阶段培养全科医生的一个途径。毕业后全科医学教育是全科医学教育的重点与核心，其中的全科医生规范化培训和专业型研究生教育是整个全科医学教育体系的核心部分。

自2000年原卫生部颁发《关于发展全科医学教育的意见》、《全科医师规范化培养试行办法》、《全科医师规范化培养大纲》等文件，我国陆续开展了全科医生岗位培训、全科医生规范化培训、全科医生转岗培训和全科医生专业研究生培训等等。2012年，原卫生部、教育部等联合颁发《全科医生规范化培养标准》和《助理全科医生培养标准》，明确今后我国主要通过3个项目来对全科医生进行培训，即全科医生规范化培训、全科医生转岗培训、助理全科医生培训。

（1）全科医生规范化培训：全科医生规范化培训是毕业后全科医学教育的主要模式，即5年制临床医学专业医学生毕业后进入3年的全科医生规范化培训项目，及“5+3”培训模式。为基层培养具有高尚职业道德和良好专业素质、掌握专业知识和技能、以人为中心、以维护和促进健康为目标，并向个人、家庭与社区提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务的合格医生。一般全科医生培训年限为3年。学员培训内容和时间应严格按照国家颁布的培养标准执行。

（2）全科医生转岗培训：2010年原卫生部办公厅发布《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲》，我国开始以“基层医疗卫生机构全科医生转岗培训”替代以往的全科医生岗位培训和全科医生骨干培训。以全科医学理论作为基础，以基层医疗卫生服务需求为导向，以提高全科医生综合服务能力为目标，通过较为系统的全科医学相关理论和实践技能培训，培养热爱基层医疗卫生服务事业的责任感，建立连续性医疗保健意识、掌握全科医疗工作方式，全面提高城乡基层医生的基本医疗和公共卫生服务能力，以达到全科医生岗位的基本要求。培训时间不得少于12个月，其中理论培训不得少于1个月，临床培训不得少于10个月，基层实践不得少于1个月，全部培训需要在1～2年内完成。培训内容分为理论、临床和基层培训三个部分，严格按照原卫生部《基层医疗卫生机构全科医生转岗培训大纲》完成。

（3）助理全科医生培训：助理全科医生培训是指临床医学专业3年制专科毕业后，进入2年助理全科医生培训，又称为全科医生“3+2”培训项目。培训时间为2年，其中临床培训82周，基层实践16周，集中理论授课2周，考试结业1周，机动3周。具体内容要求参照国家卫生计生委教育部网站发布的《助理全科医生培养标准》。

（4）全科医生研究生教育：国内目前研究生教育分为科学学位和专业学位研究生教育两种，前者主要培养学生的研究能力，后者主要培养临床工作能力，其内容和途径与全科医生规范化培训完全一致，学员需通过统一考试方可进入培训。

（5）全科医生继续医学教育：国家卫生计生委颁发的《关于发展全科医学教育的意见》中指出，对具有中级以及以上专业技术职务的全科医生，应该采用多种形式开展以学习新理论、新知识、新方法及新技术为主要内容的继续医学教育来适应医学科学的发展，不断提高技术水平和服务质量。全科医生的继续医学教育是一种终身教育，目的是通过执业期间不断地接受新理论、知识、方法和技术来保持其专业水平的先进性和服务的高水平。全科医生继续医学教育包括学术讲座、专题研讨会、学术会议、培训班、自学、进修、撰写论文和专著等形式。国家卫生计生委规定采取学分制，在规定时间内完成规定的学分即认为完成了继续医学教育。

（6）医学本科生的全科医学教育：在我国很多高等医学院校均开设了全科医学课程，并且列为必修课或选修课。教学目标与国外基本相同，多定位于传授家庭医学知识、态度和技能，来培养对全科/家庭医疗的兴趣，为毕业后接受全科医生规范化培训奠定基础；毕业后也可以与从事其他专科的医生有效地进行沟通合作。