第二节　全科医学的工作方式

一、全科医学的学科特征

1.具有整体的医学观。

2.用系统理论和整体论的方法来理解和解决患者的健康问题，注重患者及其健康问题的背景和关系，采取整体性的社会生物心理服务模式来服务。

3.采取以人为本，以健康为中心，以家庭为单位，以社区为范围、以预防为导向的服务等独特的方法与技术为患者提供服务。

4.服务内容根据社区居民的健康需求为导向，讲究成本效益和成本效果。

5.团队合作。

二、以人为主的全方位照顾

全科医学将服务对象视为整体人，而不仅仅是疾病的载体，秉承整体的、动态的健康观，其最大特点是对当事人的长期负责式照顾。它强调身心相连，人与家庭、社会、社区、环境等不同层次系统的相互作用，以及健康-疾病间的连续过程。全科医生主动评估并干预服务对象可能存在的疾病危险因素，设法避免疾病、维持健康，一旦有病则尽可能早期发现并进行有效控制。因此，全科医学提供的是以人为本、以健康为中心、以需求为向导的主动服务。

全科医生重视服务对象的各种需求，接纳所有的服务对象，对他们进行首次评价管理。无疾病时，医生应理解就医者的不适与苦恼，并作出适当处置；疾病未分化，有早期症状时，医生应能识别问题，提供预防性干预，使“健康-疾病”的发展进程逆转；疾病确诊时，应充分了解患者的患病体验、生活态度与价值观，经过医患沟通与交流，制定长期管理计划，并在实施过程中不断加强遵医行为。此外，全科医生要正确处理治疗疾病与管理患者的关系，作出整体的评价与干预计划。

全科医学的患者管理的基本原则包括：①向患者充分说明病情、诊断及治疗的含义与预期后果；②充分利用社区和家庭资源对患者进行合理处置；③通过有针对性的健康教育改善患者自我保健的意识和能力，使其承担自己的健康责任；④选择最有效、危害最小、价廉的药物，并注意评估疗效以及有关的伦理学问题；⑤注重应用行为、康复、营养、群体治疗等非药物疗法；⑥注重患者健康问题可能给本人与家庭带来的影响，预防或解决这些问题。

三、健康-疾病一体化的全过程照顾

完全健康和绝对死亡是生命的两个极端，健康、亚临床、疾病和损伤、濒死等都是生命在其间某一点上的反应。对于疾病的三级预防包括一级预防（无病防病）、二级预防（有病早查早治）、三级预防（既病防残）。在三级预防的多项任务中，全科医生主要承担患者教育与咨询、发现个案、疾病筛查和周期性健康体检，乃至后期患者的生活质量评价和改善等临床预防工作。全科医生应该作为学术核心，胜任对服务对象进行长期跟踪式三级预防的组织者角色。

个案发现是全科医生在门诊中易于执行且有效的预防措施。筛检最初用于早期发现那些处于临床前期或临床初期的患者，以进行早诊断和早治疗，提高治愈率或延缓疾病的发展，改善预后。周期性健康检查比筛检更具有科学性、系统性和针对性，是全科医生的重要工作内容。

四、个体-群体相结合的照顾

全科医生要善于了解并评价家庭结构、功能与家庭发展周期，发现其中可能对家庭成员健康造成危害的因素，通过干预使之及时化解，还要善于动员家庭资源协助对疾病的诊断与长期管理。

全科医学以社区为基础提供全科医疗服务，全科医生要把握社区民众健康问题及其背景，将个体与群体健康照顾融为一体，合理地充分利用社区资源。此外，全科医生要充分利用本社区的资源和有效可行的办法，在社区范围内开展疾病的防治和健康促进活动，为居民提供促进健康的环境和对慢性病提供预防、治疗、康复和健康指导等系统的、综合的、健康-疾病一体化的卫生保健服务。

五、团队合作

门诊团队由基层医疗医生、门诊护士、接诊员组成。社区保健团队由防保医生、全科医生、社区护士、护理员等组成，深入社区家庭中提供服务。医疗-社会工作团队是由全科医生、保健人员、社区社会工作者组成的一种合作团队，评估患者疾病发生、发展及恢复的影响因素，提供心理、社会方面的诊断等。康复工作团队主要由社区护士、医院康复科的物理治疗师和作业治疗师组成，负责全科医疗中的医疗康复及社区家庭康复工作。

会诊是邀请其他医生与责任医生共同讨论疾病诊治或患者的其他问题；转诊是把患者某一问题的照顾责任转移给其他医生，可以转移给专科医生，也可以转移给在某个领域有专长的全科医生。

六、全科医疗健康档案

全科医疗中的个人健康档案就是以问题为导向的门诊病历。

建立健康档案最方便的办法是在全科医生的门诊工作中逐步开展，也可以通过某些调查活动突击进行。家庭健康档案有两种建立方式。第一，给每一户建立一本家庭健康档案；第二，结合全科医疗服务的开展逐步把相关的家庭资料纳入个人健康档案，而不单独建立家庭健康档案。

全科医疗连续性照顾的特点，是患者有可能在同一个诊所接受同一个全科医生多年的医疗照顾，致使医疗记录资料逐渐累积增多，因此有必要对健康档案中的一些内容进行定期总结和整理。通过阶段性总结可以梳理医生对患者及其家庭问题进行管理的临床思路，也有利于全科医生在其医疗过程中定期地复习患者的健康情况、管理效果，并作出今后一段时间的管理计划。