心电图的测量与分析

心电图记录纸

心电图记录纸是一种专门为其设计的坐标纸。纸上印刷的横线和纵线有粗细两种。细横线与细纵线构成小方格，小方格的高和宽均为1mm。粗横线与粗纵线构成大方格，大方格的高和宽均为5mm（图1-34）。

方格的高（纵坐标）代表电压。通常，心电图机的定准电压（或称定标电压）设为1mV=10mm，即输入1mV电压时，心电图机记录笔向上偏转10mm即10小格，因此10小格的高代表1mV，1小格的高代表0.1mV，1大格的高代表0.5mV。方格的宽（横坐标）代表时间。一般情况下心电图机的走纸速度设定为25mm/s，即每秒走纸25个小格，如此1小格的宽代表0.04秒，1大格代表0.2秒。

在特殊情况下，走纸速度可根据需要调整为50mm/s、100mm/s等，这时1小格的宽分别代表0.02秒、0.01秒。定标亦可根据需要调整为，1mV输入电压记录笔偏转5mm或20mm，此时1小格的高分别代表0.2mV或0.05mV。

心电图的测量

心率的测量包括心房率和心室率。通过测量PP间期求得心房率，测量RR间期求得心室率。大多数情况下，心房率等于心室率，两者只需测算一个。在心房率不等于心室率的心律失常中，两者需分别测算。依节律是否规整，心率的测量有以下不同的方法：

1.公式法

计算心房率，分母为平均的PP间期；计算心室率，分母为平均的RR间期。

2.查表法 测出的平均PP间期或RR间期（单位用秒，再乘以100），在“自RR间期推算心率表”（附录A）中查出相应的心房率或心室率；或测出平均PP或RR间期为多少小方格，在“自记录纸小方格推算心率表”（附录B）中查出相应的心率。

公式法是测算心率的最基本方法，而查表法快速方便，是临床工作中更常用的方法。

3.若PP或RR间距为记录纸大格的整数，心率亦为以下对应的整数（图1-35）：

对于明显的心律不齐，简单而快速的方法是：描记一定长度的心电图，数出其中有多少个P波或QRS波群，由此推算成相应的心房率或心室率。如记录10秒长度的心电图，数出其中P波或QRS波群的个数，乘以6即为该图的心房率或心室率。

P波振幅测量的参考水平应以P波起始前的水平线为基准。测量QRS波群、J点、ST段、T波及U波的振幅，统一采用QRS起始前水平线作为参考水平。如果QRS起始前不呈水平线段（受心房复极波影响，预激综合征等情况）时，则以QRS的起点作为测量参考点。

测量正向波的高度时，应以参考水平线上缘垂直地测量到波的顶端；测量负向波的深度时，应以参考水平线下缘垂直地测量到波的底端。

测量某个波的时间或某一间期时，不同导联测量的结果常常不一致。这是因为，在有些导联有些波的起始或终末部分位于该导联的等电位线上，其起点或终点不能呈现出来，从而导致不同导联的测量数值出现误差。

近年来已开始广泛使用12导联同步心电图仪记录心电图，对各波、段时间的测量作了统一规定（图1-36）：测量P波和QRS波群时间，应分别从12导联同步记录中最早的P波起点测量至最晚的P波终点，以及从最早QRS波群起点测量至最晚的QRS波群终点；PR间期应从12同步心电图中最早的P波起点，测量至最早的QRS波群起点；QT间期应从12导联同步心电图中最早的QRS波群起点，测量至最晚的T波终点。

如果使用的是单导联心电图仪记录心电图，仍应采用既往的测量方法：测量P波及QRS波时间，应选择12个导联中最宽的P波及最宽的QRS波进行测量；PR间期应选择12个导联中P波宽大且有Q波的导联进行测量（多为Ⅱ导联）；QT间期测量应取12个导联中最长的QT间期（多为V₂导联，因为T波常在V₂导联高大且终点清晰）。

测量各波的时间取点，一般规定自该波起点的内缘至该波终点的内缘。

平均心电轴（简称心电轴、电轴）是指心室除极过程中全部瞬间向量的综合。心电轴是空间性的，具有上下、左右、前后三个方向，而心电学上通常是指它投影在人体额面上的方向。或者说，将额面QRS向量环上所有瞬间心电向量综合成一个总的向量，即是平均心电轴。可用同样方法测得P环和T环的平均心电轴，但心电图上所说的心电轴一般指的是QRS平均心电轴（mean QRS axis）。

心电轴的方位以心电轴与Ⅰ导联导联轴正极一侧所成的角度来表示，具体设定参见图1-17。

以任何两个肢体导联QRS波群的面积来计算心电轴最为精确，但面积的测量和计算比较困难，因此一般不采用。临床上通常是通过测量QRS波群波幅的高度来测算心电轴。具体方法有：三角系统法、三轴系统法、六轴系统法、座标图法、目测法及查表法等，这里仅介绍其中几种常用简便的方法：

（1）通过目测Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群的主波方向来估测电轴是否发生偏移（图1-37）：

若Ⅰ和Ⅲ导联的QRS波群主波均向上，电轴在+30°～+90°区间，电轴不偏。

若Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下，电轴在+30°～-90°区间，电轴左偏。

若Ⅰ导联主波向下，Ⅲ导联主波向上，电轴在+90°～-150°区间，电轴右偏。

若Ⅰ和Ⅲ导联的QRS波群主波均向下，电轴在-90°～-150°区间，电轴重度右偏。

以上述目测法判断电轴是否偏移，仅符合传统的电轴偏移分类标准：

+30°～+90° 电轴无偏移

+30°～0° 　电轴轻度左偏

0°～-30° 　电轴中度左偏

-30°～-90° 　电轴显著左偏

+90°～+120° 　电轴轻、中度右偏

+120°～+180° 电轴显著右偏

-180°～-90° 　电轴极度右偏

电轴偏移判断标准有多种版本，目前应用较多的是由世界卫生组织推荐的标准（图1-38）：

-30°～+90° 　电轴无偏移

-30°～-90° 　电轴左偏

+90°～+180° 　电轴右偏

-90°～-180° 　电轴不确定

按此标准，电轴位于+30°～-30°区间属正常电轴范围，负过-30°方为左偏。如此，当Ⅰ导联主波向上，Ⅲ导联主波向下时，电轴不全部左偏。这时观察Ⅱ导联QRS主波方向有助于确定电轴是否左偏。即当Ⅰ导联主波向上、Ⅲ导联主波向下时，若Ⅱ导联主波均向上，电轴在-30°～+30°区间，电轴不偏；若Ⅱ导联主波向下，电轴在-30°～-90°区间，电轴左偏；若Ⅱ导联QRS的正向波与负向波振幅相等，电轴恰为-30°。

（2）电轴目测中的一些特殊情况：当Ⅰ和Ⅲ导联的QRS波群正向波与负向波的代数和为一特定数值时，电轴度数恰为一整数：

●Ⅰ和Ⅲ导联QRS主波均向上，且两者QRS波群代数和相等，电轴为+60°；若均向下代数和相等，电轴为-120°。

●Ⅰ导联QRS波群代数和等于零，若Ⅲ导联QRS主波向上（无论其大小），电轴均为+90°；若Ⅲ导联QRS主波向下，电轴均为-90°。

●Ⅱ导联QRS波群代数和等于零，若Ⅰ导联QRS主波向上，电轴均为-30°；若Ⅰ导联QRS主波向下，电轴均为+150°。

●Ⅲ导联QRS波群代数和等于零，若Ⅰ导联QRS主波向上，电轴均为+30°；若Ⅰ导联QRS主波向下，电轴均为-150°。

极少数情况下，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联有振幅相等的R波和S波，其代数和的绝对值接近或等于零，此时无平均心电轴。

分别测算Ⅰ和Ⅲ导联的QRS波群正向波与负向波振幅的代数和，将测得的数值在六轴系统的Ⅰ导联及Ⅲ导联导联轴上标出并作垂线，两垂线相交于点E（图1-39），连接中心点O与E，连线OE即为该心电图的QRS平均心电轴，OE与Ⅰ导联轴正极一侧的夹角即为心电轴的角度。

根据测算的Ⅰ和Ⅲ导联QRS波群正向波与负向波振幅的代数和，在“自Ⅰ、Ⅲ导联QRS波幅测定心电轴”表（附录C）中可直接查出电轴度数。

目测法和查表法是临床上测定心电轴的常用方法。不过，目测法只能看出电轴偏移与不偏移，左偏或是右偏，若想了解电轴的具体度数，还需通过查表法获取。

对心电轴方位的影响因素有：心脏在胸腔内的解剖位置、两侧心室的质量比例、心室内传导系统的功能、激动在室内传导状态以及年龄、体重等。电轴左偏常见于左心室肥厚、左束支阻滞及左前分支阻滞、气胸、下壁心肌梗死；电轴右偏常见于右心室肥厚、右束支阻滞及左后分支阻滞、侧壁心肌梗死、正常年轻人及儿童；不确定电轴可见于肺心病、冠心病、高血压，也可见于正常人（正常变异）。心电图上电轴左偏或右偏不一定是心脏疾病的表现，其意义须结合心电图其他表现及临床情况进行综合判断。

以往根据心电图QRS波形在一些导联的表现，来推测心脏在心腔中沿其前后轴、长轴和横轴三种方位上发生转位：心电位——心脏沿前后轴的转位；钟向转位——心脏沿长轴的转位；心尖的前翘与后翘——心脏沿横轴的转位。然而，由于其中某些概念被认为是错误的且它与心脏在胸腔中的实际解剖位置不完全一致，因此目前已很少应用，这里仅对心脏的钟向转位作一简单介绍。

自心尖至心底中心的连线称为心脏的长轴。循该长轴从心尖朝心底方向观察心脏，可将心脏的转位分为顺钟向转位与逆钟向转位两种（图1-40）。正常情况下，过渡区导联（V₃、V₄）R波与S波大致相等，若过渡区导联的图形出现在左胸导联（V₅、V₆），且R/S向右递减，提示心脏沿长轴发生顺钟向转位，若V₁～V₆导联均呈rS型（R/S<1）通常称为重度顺钟向转位；若过渡区图形出现在右胸导联（V₁、V₂），且R/S向左递减增，提示心脏沿长轴发生逆钟向转位（图1-41）。顺钟向转位多见于右心室肥厚，逆钟向转位多见于左心室肥厚。

心电图的描记与分析

1.室温应不低于18℃；检查室应远离大型电器设备，不应与放射科、理疗科在一起；检查床若靠墙，墙内不应有电线穿过；心电图机电源线不要和导联线靠得太近；上肢电极不可与手表、金银手镯等金属材质相接触。

2.严格按照心电图机标准操作规程（心电图SOP）记录心电图。

3.连接心电图导联时，注意避免电极错误连接。常见的电极连接错误是，左右上肢电极颠倒错放以及胸导联电极安放位置不准或次序错乱。

4.如遇女性乳房下垂者应托起乳房，将V₃、V₄、V₅导联电极安放在乳房下缘的胸壁上，而不应该放置在乳房上。

5.心电图检查一般不应在剧烈活动、饱餐、饮茶或抽烟后进行。对初次检查者，应事先给予解释清楚，消除患者可能的精神紧张。

6.心电图检查常规应描记12个导联，减少记录导联会造成某些重要信息的遗漏。并应尽可能使用12导联或多导联同步记录，12导同步记录心电图的优势是，可对不同导联同一时刻的波形进行比较。如有时P波过于矮小或与其他波重叠在一起，不易判别其方向或有无，这时12导同步记录心电图有利于寻找和鉴别，以帮助对该激动起源的判断。

7.心电图记录前应询问患者病情，了解临床医师申请心电图检测的目的，并根据临床需要及心电图变化决定描记时间的长短及是否加做其他导联。对有心悸症状疑有心律失常的患者，应适当加长记录或加做节律导联；对于急性下壁心肌梗死患者，应主动记录18导联心电图。对疑有右位心者，加做“校正”导联心电图；对出现于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的异常Q波考虑可能与心脏位置改变有关时，应加做吸屏气状态下Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的心电图；对疑有右束支传导阻滞、右室肥大或右室心肌梗死的情况，应加做V₃R～V₅R导联；对怀疑有正后壁心肌梗死者应加做V₇～V₉导联；对胸痛患者心电图有ST-T异常改变者，一定要在短期内复查心电图，以便证实ST-T改变是否为心绞痛发作所致等。

8.在使用除颤器时，不具有除颤保护的普通心电图机应将导联线与主机分离。

9.仪器设备维护 ①每天下班时，务必关闭电源；②仪器出现故障，随时送相关维修部门或通知仪器供应商修理；③交直流两用心电图机应定期充电以保证电池正常的使用寿命。

10.心电图机属度量医疗器械，应按规定定期接受相关部门检测。

1.弄清心电图的记录状况，如定准电压、走纸速度、记录格式等。

每份心电图上都应有人为打出的或仪器自动打印的定准电压的标记和走纸速度的标识。通常，定准电压设定为1mV=10mm，走纸速度设定为25mm/s。

目前多导联同步记录心电图仪在临床已广泛使用，根据不同的需要，描记心电图可采用不同的记录格式，如12导联同步记录或6导联同步记录或3导联同步记录或肢导胸导连续记录等。不同的记录格式有不同的优劣势，阅读心电图时应弄清该图的记录格式。

2.根据心电图波形检查心电图电极连接有无错误？常见的错误是，左右上肢电极连接颠倒以及胸导联电极次序错乱。

正确记录的心电图应符合：Ⅱ=Ⅰ+Ⅲ；胸导联R波呈递增趋势。

3.识别各种伪差。凡不是由心脏电活动引起的心电图改变称为伪差。常见的伪差有交流电干扰、肌电干扰、基线漂移等。肌电干扰有时会造成假象引起误诊，而基线的漂移常会影响对ST段偏移的判断。故记录心电图时应尽可能地避免各种干扰出现，而分析心电图时则应排除各种干扰对心电图图形的影响。

对一份心电图进行分析，应从以下两方面着手：①测量分析一组组P-QRS-T是否规律出现，P波与QRS波群之间关系如何，以及它们各自的频率是多少；②测量分析一组P-QRS-T中各波、段及间期的数值是否在正常范围内。前者分析的是有无心律失常，此内容在本书第5章中作详细介绍；后者分析的是一次心脏激动的除极与复极有无异常，主要了解有无房室肥大、心肌缺血、心肌梗死、预激综合征、房内传导阻滞、束支传导阻滞以及某些房室传导阻滞等。

寻找窦性P波，测量其频率，分析PP之间的规律及它与QRS波群的关系，以确立是否为窦性心律或窦性心律失常。

观察有无异位P波（或F、f波）及异位QRS波群的出现，如果有，根据其两者的关系、出现的时间、形态、频率及规律，判断其性质（为何种异位心律）。

（1）测量PR间期、QT间期及心电轴。

（2）分析P波、QRS波群、T波的形态，时间及电压是否正常。有无U波，其方向与振幅是否正常。

（3）分析ST段有无偏移，偏移是否超出正常范围。

根据以上测量的数据和分析的结果，结合临床资料作出心电图诊断。

（1）首先作出该心电图主导心律为何种心律的诊断，如“窦性心律”“心房颤动”等。

（2）作出心电图是否正常的诊断。其包括正常心电图、大致正常心电图、可疑心电图及不正常心电图4类诊断标准：①正常心电图是指心电图各项指标均在正常范围内的心电图。②大致正常心电图是指心电图某部分有些轻微改变但仍在正常范围内的心电图。如个别导联QRS波群出现切迹，ST-T轻微改变及轻度的窦性心动过缓、窦性心动过速、窦性心律不齐等。③可疑心电图是指介于大致正常和不正常心电图之间的性质未定的心电图。其心电图改变可超出或不超出正常极限，但尚不足以构成明确的不正常心电图诊断，如“可疑右心室肥厚”、“可疑陈旧前壁心肌梗死”等。④不正常心电图是指心电图改变具有病理意义者，如“病理性Q波”、“室性早搏二联律”等。此外，对缺乏特异性，不能明确某一特定疾病的心电图改变，可采用“描述性诊断名词”，直接报告心电图异常点。如“左心室高电压”“ST段改变”等。

（3）对某些与临床诊断相符合的心电图改变，可作出“心电图符合高钾血症改变”或“心电图符合心包炎改变”的诊断。

心电图诊断次序排列：如果同时有若干个心电图异常诊断，一般按照激动传导的次序先后排列。如：①窦性心律；②房性早搏三联律；③一度房室传导阻滞；④左心室高电压。如果几个诊断存在因果关系，则按前因后果依次排列。如：①心房颤动伴三度房室传导阻滞；②交界性逸搏心律。

结合临床资料，对心电图所作出的分析与结论称为心电图报告。主要内容包括：

主要包括姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、临床诊断、检查时间与发报告时间等。

主要包括心房率、心室率、PR间期、QT间期、电轴等。

主要对P波、QRS波群、T波、U波及ST段出现的异常改变作具体描述。

根据心电图所见，结合临床资料作出心电图诊断。

书写心电图报告时应注意到：①心电图特征的描述应和心电图诊断一致，或者说心电图所作出的诊断在其特征描述里要能找到依据；②对比以往心电图时，应描述清楚心电图前后改变之处。

应当强调的是，不少心电图改变缺乏特异性或存在假阳性，故分析诊断心电图切忌就图论图，必须紧密结合临床：如应了解患者症状、体征、病史及临床诊断，是否服用过可引起心电图发生改变的药物，其他检查的结果（如X线、超声心动图、生化指标、动态心电图及冠脉造影等）如何，既往有无心电图记录（如有以往描记的心电图，应认真进行对比分析）等。只有通过综合分析，才能作出较为准确的心电图诊断。目前心电图报告方式及报告单格式各地尚不统一，以下列举一例（图1-42）供以参考。