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第四节 回肠末端狭窄
一、前 言
回肠末端是指回盲瓣至回肠肛侧约30cm的部分，它是小肠病变的好发部位。回肠末端结核、炎症、回肠炎、克罗恩病、淋巴瘤等多种病变均可导致回肠末端狭窄，但其症状间缺乏特异性，故加强对导致回肠末端狭窄病变影像学表现的认识，有助于提高临床的鉴别诊断。
二、相关疾病分类
回肠末端是空回肠病变的好发部位，导致回肠末端狭窄的病变较多，但较单纯肠管管壁增厚不常见。常见于克罗恩病、感染性肠炎、急性阑尾炎，另外，脓肿、小肠癌、类癌、盲肠癌、结核、放射性肠炎、肠道转移瘤和淋巴瘤等也可导致回肠末端狭窄。主要病因可分为炎症性和肿瘤性，炎症性病因有：克罗恩病、肠结核、急性阑尾炎、感染性肠炎、放射性肠炎、白塞病、腹部脓肿；肿瘤性病因包括：小肠癌、盲肠癌、类癌、小肠转移瘤、小肠淋巴瘤（表5-4-1）。
表5-4-1 回肠末端狭窄病因分类
三、影像诊断流程
对于回肠末端狭窄病变的鉴别诊断可分为炎症性病变和肿瘤性病变，其中炎性病变包括：克罗恩病、肠结核、急性阑尾炎、感染性肠炎、放射性肠炎及脓肿等；肿瘤性病变包括：小肠癌、盲肠癌、类癌、小肠转移瘤和小肠淋巴瘤（图5-4-1）。
图5-4-1 回肠末端狭窄病因诊断流程
四、相关疾病影像学表现
1.肠结核（intestinal tuberculosis）
好发于回盲部和升结肠，常伴有小肠特别是回肠受累。溃疡型肠结核表现为肠管痉挛、张力增高等激惹征象，病变段可见斑点状龛影，此种改变常呈断续性、节段性、交替分布。增殖型肠结核主要表现为黏膜呈息肉状改变，好发于回肠末端，由于黏膜下及浆膜下纤维组织增生，常致回肠末端肠壁增厚而引起狭窄（图5-4-2）。
2.急性阑尾炎（acute appendicitis）
CT诊断主要标准之一为阑尾外径>6mm，阑尾肿大是脓肿形成之前最常见的征象，阑尾越粗，坏疽化脓的几率越大，尤其不均匀性增粗则高度提示阑尾坏疽。另外，可见阑尾周围脂肪密度增高，邻近的小肠及盲肠末端肠壁水肿增厚，局部肠腔狭窄（图5-4-3）；形成脓肿时，于阑尾周围可见液体积聚，内有积气。
图5-4-2 小肠结核
X线钡剂造影检查示回肠末端增殖型肠结核，黏膜下及浆膜下纤维组织增生致回肠末端肠壁增厚而引起狭窄
图5-4-3 急性阑尾炎
轴位CT增强扫描示急性阑尾炎伴脓肿形成，阑尾周围脂肪密度增高，邻近的回肠肠壁增厚，局部肠腔狭窄
3.放射性肠炎（radiation enteritis）
目前对盆腔恶性肿瘤，如直肠癌，前列腺癌、宫颈癌等，通常进行多次高剂量放疗，在治疗原发肿瘤的同时，肠道损伤等并发症的发生率也明显增加，尤其放射剂量超过5000mGy时。典型的放射性肠炎发生于回肠末端，慢性期肠腔狭窄、管壁僵硬、肠管位置相对固定，肠周由于纤维组织增生而导致肠管间距增宽，肠管间可互相粘连呈角，常伴有不全性肠梗阻（图5-4-4）；增强扫描分层强化方式消失，呈均一中度强化。深的溃疡以及到达邻近组织的瘘管，表现为盆腔内液体积聚，瘘管壁明显强化。
图5-4-4 慢性放射性肠炎
直肠癌多次高剂量放疗后，回肠末端发生放射性肠炎。A、B.盆腔CT平扫表现为肠壁增厚、水肿、狭窄
4.腹腔脓肿（peritoneal abscess）
来自腹腔或盆腔等部位的脓液，可积聚包绕回肠末端，致回肠黏膜皱檗增厚，局部管腔狭窄。MRI检查较具特征，脓肿呈长T 1长T 2信号，DWI呈明显高信号，ADC值减低，增强脓肿壁呈明显均匀环状强化（图5-4-5）。
图5-4-5 腹部脓肿
A～D.腹部MRI平扫示回盲部见一不规则脓肿呈长T 2信号，DWI呈高信号，邻近可见肿大阑尾。术后证实阑尾炎并周围脓肿形成
5.肿瘤性病变
小肠癌、小肠转移瘤、淋巴瘤均可引起回盲部肠壁增厚，局部肠腔狭窄；类癌常见于回肠、阑尾，肿瘤浸润小肠肠系膜，致结缔组织增生，引起回肠狭窄（图5-4-6）。DWI序列有助于肿瘤的检出，小肠癌、小肠转移瘤、淋巴瘤及邻近肿大淋巴结在DWI序列呈明显均匀高信号，边界较清，ADC值减低。
6.白塞病（Behcet disease，BD）
一种原因不明的多系统受损疾病，以小血管炎为相对特征的慢性进行性、复发性、多系统损害的疾病。往往以口腔黏膜及外阴部溃疡和皮肤、眼部、关节等损害为特征。可累及皮肤、黏膜、眼、胃肠、关节、心血管、泌尿、神经等。消化道发病率为8.4%～27.5%。若病变累及肠道称为肠型白塞病，临床报道较少。肠型白塞病主要表现为慢性非特异性溃疡性病变。可发生于消化道的任何部位，但以回盲部最多见，约占75%。肠型白塞病的溃疡较深，为圆形或椭圆形，很少为线状或表浅溃疡，位于小肠系膜对侧缘，溃疡为穿透性，常深达浆膜层，邻近组织有炎细胞浸润，小血管炎为主要病理表现，但无特异性，无上皮样肉芽肿，溃疡愈合后可残留纤维化。
图5-4-6 回盲部淋巴瘤
平扫CT显示回肠非霍奇金淋巴瘤（白箭所示），引起回盲部肠壁增厚，局部肠腔略狭窄
肠型白塞病在临床、X线、组织学改变等方面需要与克罗恩病、溃疡性结肠炎及肠结核进行鉴别诊断。后三种疾病往往无反复发作的口腔、外阴溃疡，皮肤结节红斑和针刺反应。如果出现回盲部单发大溃疡，特别是在回肠末端，并伴有白塞病的其他临床表现，应考虑本病的可能性（图5-4-7）。
图5-4-7 肠型白塞病
女，57岁。16年前无明显诱因出现反复发作的口腔溃疡，散在分布于颊黏膜、舌缘等处，伴有反复发作的会阴部溃疡；半年前出现腹痛，以右下腹为著，伴有大便干结。A、B.X线钡剂灌肠造影检查示：回肠末端近回盲瓣区见直径约2cm深大龛影，边缘锐利，周围黏膜皱檗纠集，周围可见大小不等息肉状充盈缺损，盲肠挛缩抬高，回盲瓣开放，钡剂反流人小肠
五、研究进展及存在问题
回肠末端较为深在，以往对于回肠末端狭窄病变主要依靠全消化道钡剂造影检查，近年来出现了小肠镜及胶囊内镜，小肠疾病的检出率有增加趋势，但检查效果也不十分理想，而且不能评价肠外病变。MSCT多平面重建技术及MRI任意层面成像优势有助于直观观察导致回肠末端狭窄的病变。
（曲林涛 吕永滨）
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