第七章　肛肠疾病的抗菌药物应用

肛肠外科感染性疾病和内科感染性疾病是有着很大的区别。大部分外科感染是由多种细菌引起，即使有些外科感染开始是由一种细菌引起，但在病程演变过程中，常发展为多种细菌混合感染。多数有明显的局部症状，与全身症状相比，局部症状常占第一位。外科感染的主要病变常是器质性的，病变常集中在某个局部。表现为红、肿、热、痛和功能障碍，往往需要手术治疗。

肛肠外科感染的病原菌主要有细菌、真菌等两大类，但以细菌为主。除葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和变形杆菌5种与外科感染有重要关系的化脓性病原菌外，尚有一些革兰阴性杆菌和厌氧菌与之密切相关。

肛肠外科的炎性疾病有肛周脓肿、细菌性痢疾、假膜性肠炎、溃疡性结肠炎等。肛肠病的并发症如术后感染、腹膜炎、破伤风等，均需用抗菌药物治疗。头孢类和磺胺类药是最常用的抗菌药物。

目前各种广谱抗菌药物的大量应用和进口药物的涌入，引起二重感染或条件性感染时有发生。医院内感染的致病菌，在20世纪50年代和60年代主要为金黄色葡萄球菌和其他革兰阳性球菌，而从70年代开始，革兰阴性菌成为主要致病菌，其中又以大肠埃希菌最为主要。在临床使用时应认真对待。由于抗菌药物选择不合适、剂量不准确后易引起各种不良反应，因此一定要掌握正确合理的使用方法，避免错用滥用，以发挥药效，防止不良后果。

一般肛肠外科应用抗菌药物需注意以下两种原则:即正确选择抗菌药物和合理应用抗菌药物。

确定抗菌药物治疗方案时必须考虑到患者全身情况，感染的部位，细菌培养和药敏试验的结果。如用于大肠埃希菌和铜绿假单胞菌的药物可选择第三代头孢菌素类(复达新、头孢曲松、头孢哌酮等)、半合成青霉素(阿莫西林、哌拉西林等)、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素;金黄色葡萄球菌可用第一代头孢菌素(头孢唑林)、氨基糖苷类(庆大霉素等);链球菌:用普通青霉素、第一代头孢菌素;厌氧菌:甲硝唑、林可霉素、头孢美唑等;真菌:两性霉素B、氟康唑、酮康唑、米康唑等。使用这些药物时应价廉、有效、安全，使用方便。

用药及时，用法得当。一旦确定有感染，必须及时应用抗菌药物。如病情轻或病灶局限只需口服或肌注用药;如感染较重伴有白细胞升高时，需静脉输入抗菌药物;如伴有高热、寒战、体温持续在39℃以上甚或出现中毒性休克时，必须大剂量应用抗菌药物，做血培养，甚至联合用药，联合用药一般应限于两种或三种抗菌药物的联合，应结合临床经验和联合药物敏感试验结果选用，以达到协同或累加的作用;对于特殊感染需用特定药物联合治疗。停药时间一般认为是体温恢复正常、全身或局部感染灶好转后3天;严重感染如败血症，需在病情稳定后1～2周停药;特殊感染者在控制感染后3周停药。用药剂量的大小需根据感染的性质及程度决定，剂量不足，不仅无法获得满意疗效，还会产生耐药性;剂量过大会引起浪费并增加毒副作用。这些除经验外还需根据血清药物浓度制定具体方案(表7-1)。

青霉素类药为灭菌药，临床应用极广。本类药毒性低，但过敏反应较多，所以应严格皮试，对有过敏史者，禁止使用。

对一般化脓感染有较好的疗效，对类杆菌(脆弱类杆菌除外)也有效。大剂量滴注对大肠埃希菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌等所引起的感染有时虽也有一定疗效，但由于还有其他更有效的抗菌药物可供使用，一般不作为治疗上述病菌所致的感染首选药物。

青霉素钾盐注射时疼痛明显，钠盐则疼痛较轻。有人用苯甲酸溶液配青霉素以减少疼痛，但这样会使本药效价降低10%～20%，不宜使用。钾盐每1000万单位相当于1.3g氯化钾，对高钾和尿少的患者慎用或改它药。

用法: 40万～80万单位，肌内注射，每日3～4次。静脉滴注每日500万～1000万单位，以生理盐水或5%～10%葡萄糖注射液稀释成每毫升含1万单位。不可与维生素C和其他抗菌药物合并静注。肌注时为减少疼痛，可采用0.2%～0.25%盐酸利多卡因(以生理盐水配制)作为溶媒。

毒性反应:青霉素的毒性低。但一次静脉用量达数千万单位，临床上可见到引起中枢神经系统和精神系统的反应，如幻觉、肌肉抽搐、昏睡等，甚至可致短暂的精神失常和精神病反应，停药或降低剂量可以恢复。

过敏反应:以过敏性休克最为严重，可以造成生命危险。由于应用广泛，其发生率有增加的趋势。过敏性休克多在注射后数分钟内发生，也可在用药已数次或数天之后发生。过敏反应的发生与药物剂量大小无关。对本品高度过敏者，虽极微量亦能引起休克。故对有过敏史的患者，最好改用其他药物，且不宜做过敏试验，因过敏试验本身(特别是皮内试验)也可能引起过敏性休克。据国内有人统计，死于青霉素过敏休克的患者中，约1/4是发生于皮试时，在应用青霉素(包括各种半合成青霉素和头孢菌素)以前，应查明患者在3～7日内曾否用过青霉素，如3～7天内未用过青霉素，又无过敏病史，一律作皮内注射法过敏试验。在换用不同批号青霉素时，慎重起见，一般亦需重作皮试。

有苯唑西林(新青霉素Ⅱ)、乙氧萘青霉素、氯唑西林和双氧青霉素等。它们都具有抵抗青霉素酶的能力，故可治疗耐青霉素金黄色葡萄球菌所引起的各种感染。它们均可口服，除双氯青霉素外，其他还可以注射给药。苯唑西林和乙氧萘青霉素的剂量为每日4～6g，分4次给药;氯唑西林和双氯青霉素的剂量为每日1～4g，分4次给药。

本品为广谱半合成青霉素，毒性极低。能被青霉素酶所破坏，因此对耐药金黄色葡萄球菌无效。本品对革兰阴性菌和阳性菌都有抑制作用，对大肠埃希菌和一些变形杆菌的抗菌作用较强，但对铜绿假单胞菌无效。临床上应用于尿路、胆道和肠道感染。与卡那霉素、庆大霉素或链霉素等合用于肠球菌引起的感染，常可获得协同作用。

用法: 0.25～1.0g肌注，每6小时1次，也可静滴应用，将本品1～2g溶于生理盐水100ml中，滴注1小时，1日2～4次。小儿剂量: 13岁以下每日50～150ml/kg，20kg以下小儿每日20～50mg/kg，分4次给药，本品忌与碱性药液配伍，在含葡萄糖的溶液中也不够稳定。

广谱半合成青霉素。临床上主要用于铜绿假单胞菌及部分变形杆菌、大肠埃希菌所引起的尿路、肺部、胆道、胸腹腔感染和败血症等。以对尿路感染疗效最好。治疗尿路以外感染时，宜同时口服丙磺舒(每日2g，分4次口服)，可以阻止肾脏排泄，提高血液浓度，本品与庆大霉素合用有协同作用，但二者不宜混合进行静脉输注。

用法:①对泌尿系统感染及一般感染，成人每日4g，分4次肌注。②对泌尿系统以外严重感染，采用静滴或静注，成人每日10～20g(治疗铜绿假单胞菌感染时需更大剂量)。儿童每日100～300mg/kg。肌注疼痛较明显，故多采用静注。

本品为氨脲苄青霉素的衍生物，具广谱抗菌作用。对绿脓、变形杆菌的作用较氨苄、羧苄西林为强，本品与庆大、阿米卡星联合应用有协同作用，但不宜置同一滴器中以免互相影响效价。丙磺舒可抑制本品排泄，联合应用可提高血浓度。用法:可肌注、静注或静滴。成人每日2～4g，严重感染可加大剂量，最多达每日16g。

上述量可分2～4次给予。肌注可用0.25%利多卡因作溶剂，以减轻疼痛;静注可将药溶于生理盐水或10%葡萄糖液100～200ml中缓慢推注或滴注，1小时滴完。

按头孢菌素发展的阶段区分，头孢菌素已有四代。后一代多具有较上一代为宽的抗菌谱。有些头孢菌素尚有对抗革兰阳性细菌和革兰阴性细菌所产生的β-内酰胺酶的能力。因此，临床上应用头孢菌素颇为广泛。毒性较低。虽然一般认为头孢菌素和青霉素无交叉过敏，但最近报道它和青霉素有交叉过敏的发生率为9%，故对青霉素过敏的患者，头孢菌素要慎用。一般说来，各种头孢菌素对厌氧菌都有抗菌作用，但仅有头霉甲氧噻吩对脆弱杆菌有效。第二代和第三代头孢菌素对革兰阳性菌的抗菌作用不如第一代，对革兰阴性杆菌的抗菌作用则优于第一代。而第三代的抗革兰阴性菌的性能又胜过第二代，其中头孢氧哌羟苯唑对铜绿假单胞菌有很强的抗菌作用。第四代头孢菌素对大多数革兰阳性菌的作用与头孢曲松和第二代头孢菌素类似，对大多数革兰阴性菌的作用与第三代头孢菌素类似，且对绝大多数β-内酰胺酶的稳定性极好。因此，这类头孢菌素的抗菌谱极广，对革兰阳性菌和革兰阴性菌感染均有高效。

氨基糖苷类为杀菌性抗菌药物，链霉素、庆大霉素、卡那霉素、阿米卡星、妥布霉素、巴龙霉素和新霉素都属氨基糖苷类抗菌药物，其有较广的抗菌谱。庆大霉素对耐青霉素金葡萄菌、大肠埃希菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、沙门菌属、痢疾杆菌、变形杆菌等均有抗菌作用，毒性反应较小。一般剂量为每日12万～24万单位，分3～4次肌肉或静脉注射，并常和其他抗菌药物如头孢菌素或羧苄西林联合应用来分别治疗克雷白菌或铜绿假单胞菌感染。

卡那霉素的抗菌谱近似庆大霉素，但对铜绿假单胞菌无效。对耐链霉素的结核分枝杆菌也具抑菌作用。

妥布霉素的抗菌谱及抗菌效能和庆大霉素相同，但对肾的毒性较小。

阿米卡星是卡那霉素的半合成衍生物。它对某些可使庆大和妥布霉素失去效能的酶相对地有抵抗力，故在庆大和妥布霉素治疗无效时，改用阿米卡星常可奏效。

巴龙霉素的抗菌谱与庆大霉素基本相似，其特点为对阿米巴原虫有较强的抑制作用。对链霉素、四环素、土霉素、氯霉素和呋喃酮(呋喃唑酮)具有耐药性的痢疾杆菌仍有较强的作用。临床上多用于治疗阿米巴痢疾、细菌性痢疾、婴儿大肠埃希菌性肠炎和术前肠道消毒，注射毒性大，故只作口服，每日40万～60万单位，分4次给药。

氨基糖苷类抗菌药物的毒性反应是对肾脏和第8对脑神经有损害作用，长期应用可引起前庭功能障碍和听觉丧失，可造成永久性损害，新霉素和卡那霉素的耳毒作用尤重，现已不作注射用，可口服或作为局部用药或术前肠道消毒药。

本品药物有红霉素、无味红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素、交沙霉素等。抗菌谱和青霉素相似，对青霉素耐药者可用本类。肠道革兰阴性杆菌(除痢疾杆菌外)对它不敏感。金黄色葡萄球菌对其容易产生耐药性。临床上主要用于治疗耐青霉素金黄色葡萄球菌所引起的各种感染。如肛周化脓性汗腺炎性肛瘘。Watanabe报道用大环内酯类抗菌药物控制感染，有效率达88.7%，分泌物的培养加药敏有指导用药的作用。口服常引起胃肠道反应，静脉注射易引起静脉炎。红霉素常用口服剂量为每日1～2g。

主要是对革兰阳性球菌有作用(粪链球菌例外)，对耐青霉素金黄色葡萄球菌有较好的抑菌作用。对包括脆弱类杆菌在内的厌氧菌所致的感染有较好的疗效。毒性虽低，但在治疗过程中有发生假膜性结肠炎的危险。本品是通过改变林可霉素(林可霉素)的分子结构所制成，其作用较后者强4倍，临床上已代替了林可霉素的应用。

一般口服为300mg，每6小时1次。现已有注射用制剂，稀释后作静脉滴注。剂量一般为900mg，每8小时1次。

对革兰阳性细菌，如葡萄球菌、链球菌和荚膜芽孢杆菌、难辨梭状芽孢杆菌有很强的杀菌作用。细菌对其不易产生耐药性。毒性反应有听力和肾功能损害等。本品不被胃肠道吸收，口服可以治疗抗菌药物所致的假膜性结肠炎。静脉滴注剂量为2g，分2～4次，稀释后用。

对革兰阳性细菌和阴性细菌所致的感染都有一定疗效。静脉应用时易致静脉炎，口服引起胃肠道反应较多。近年已基本不用土霉素和金霉素，四环素则仍在应用，多西环素是一种长效的半合成四环素族抗菌药物，用土霉素制成，具有与土霉素基本相同的抗菌谱。口服后吸收较好，排泄缓慢，每日给药1次，100～200mg，即可保持血清浓度在有效水平。四环素能使婴幼儿牙齿黄染，故妊娠妇女和8岁以下儿童最好不用。

抗菌谱颇广，对耐青霉素金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌等的感染有效。有些厌氧菌(包括类杆菌)对其敏感。然而，由于氯霉素对造血系统损害较大，有导致粒细胞缺乏症甚至再生障碍性贫血的危险，必须慎用，对老年患者尤应注意。对其用量和疗程应加以控制，以每日剂量不超过2g，疗程不超过10日为宜。

是一种广谱抗菌药，可化学合成，属杀菌剂。与其他抗菌药物间无交叉过敏或交叉耐药性。对金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、变形杆菌、沙门菌、沙雷菌和铜绿假单胞菌所致的感染有效。毒性低，副作用也较少。每日剂量2～4g，分2～4次口服;静注剂量为每日5～16g，分2～3次给药。

是一种多肽类抗菌药物。除变形杆菌外，对各种革兰阴性杆菌均有良好的杀菌作用。细菌对本品不易产生耐药性，对肾脏和神经有毒性，一般不作为首选药物。由于广谱青霉素、头孢菌素和氨基糖苷类药物的兴起，在治疗铜绿假单胞菌感染中，多黏菌素的应用也在减少。多黏菌素B和多黏菌素E具有相同的抗菌活力，每日剂量为100万～150万单位，分3～4次从肌肉或静脉给药。

为合成抗菌药物。具有抗菌谱广、可以口服、吸收较迅速、较为稳定、不易变质等优点。磺胺药单独应用，微生物易产生耐药性，临床上常与甲氧苄啶(TMP)合用，可以加强磺胺药的抗菌作用，TMP并非磺胺类药，但具有较强的抗菌作用，与磺胺药合用，可增强抗菌作用数倍至数十倍;和某些抗菌药物合用也有协同作用，故又称抗菌增效剂。因易产生耐药性，TMP很少单独应用。此外，丙磺舒(丙磺舒)和青霉素、半合成青霉素、头孢菌素等合用时，可使它们在血中的浓度提高0.3～4倍不等。其副作用不大，剂量为口服0.5g，每日4次。

属中效磺胺，半衰期为11小时。临床常用制剂为磺胺甲 唑片(复方新明磺片; SMZ-TMP片)，每片含SMZ 0.4g，TMP 0.08g。适用于尿路感染、皮肤化脓性感染等。成人每日2次，每次1～2片，首剂2～4片。应用时需注意:对高度过敏体质特别是对磺胺过敏者禁用。

成人每日2～3g，分3～4次口服，逐渐增量至每日4～6g。好转后减量为每日1.5g，直至症状消失。也可用于灌肠，每日2g混悬于生理盐水20～50ml中作保留灌肠。本品对结缔组织有特别的亲和力，可从肠壁结缔组织中分解释出磺胺吡啶而起治疗作用，适用于溃疡性结肠炎，对急性和慢性发作均有一定疗效。

(1)呋喃妥因口服，治疗尿路感染，剂量为100mg，每日4次。

(2)呋喃唑酮(呋喃唑酮)口服:用于治疗菌痢、肠炎和尿路感染，剂量为0.1g，每日3～4次。本类药物可引起多发性神经炎，本品剂量一日超过0.4g或总量超过3g时即易引起，因此，必须认真控制剂量。

对革兰阴性杆菌有良好的抗菌作用。与其他药物无交叉耐药性。与庆大霉素、羧苄西林、青霉素等可起一定的协同作用。口服，1次0.25～0.5g，1日1～2g。副作用有胃肠道症状、发疹等，偶尔可引起休克反应，应注意。

除铜绿假单胞菌外，对革兰阴性细菌也有作用。用于治疗尿路感染，口服1日4次，每次1g。本品易引起细菌耐药性。超量易致惊厥，故婴儿禁用。

又称甲硝唑，为作用于厌氧革兰阴性无芽孢杆菌的抗菌药物，对厌氧菌包括脆性类杆菌具有强大的抗菌作用，毒性低，口服吸收迅速、完全。甲硝唑近年来用于预防阑尾和结肠手术的感染收到了好的效果，但单纯的厌氧菌感染在外科上很少见，故在治疗中选择抗菌药物配合应用。一般口服药物为750mg，1日3次。静脉滴注的为0.5%本品250ml或500ml两种。

有克霉唑、制霉菌素、曲古霉素、复方土槿皮酊等。肛门皮肤癣可外用克霉唑1%～3%霜剂或复方土槿皮酊，注意不可用于面部，勿使进入体腔、眼部。

根据抗菌药物的作用，抗结核分枝杆菌的药物可分为三种:①全杀菌药:异烟肼和利福平;②半杀菌药:链霉素和吡嗪酰胺;③制菌药:乙胺丁醇、对氨基水杨酸钠、氨硫脲、乙硫异烟胺、丙乙硫异烟胺、卡那霉素、卷曲霉素和环丝氨酸。目前国外多采用短程化疗治疗结核病，即应用异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺2个月，作强化治疗阶段，接着仅用异烟肼和利福平4～7个月，作为巩固治疗阶段。总疗程共需6～9个月。国内一般采用链霉素、异烟肼和利福平联合治疗，也有用杀菌药和其他制菌药联合应用的。对氨基水杨酸钠的应用则常由乙胺丁醇所代替。乙硫异烟胺和环丝氨酸已基本不用。

以下介绍几种常用抗结核药:

(1)异烟肼:对结核分枝杆菌感染疗效较好，副作用轻，多与链霉素或乙胺丁醇合用。口服0.1g，每日3次。

(2)乙胺丁醇:对结核分枝杆菌有较强的制菌作用，但对其他细菌无作用，与其他抗结核药物无交叉耐药性。它和链霉素、异烟肼、利福平等合用对结核分枝杆菌(包括耐药菌株)感染有良好疗效。口服15～23mg，每日晨间1次服。

(3)利福平:对结核分枝杆菌和革兰阳性球菌，特别是耐各种抗菌药物的金黄色葡萄球菌有强大的制菌作用，对革兰阴性杆菌也有一定作用。毒性小，副作用不多，口服每日600～800mg，分两次空腹服。

(4)对氨柳酸钠(PAS-Na):疗效不如链霉素和异烟肼，胃肠反应较多，口服2～3g，每天3～4次，饭后服。

(5)丙硫异烟胺:对结核分枝杆菌有较强的抑菌作用，用于耐异烟肼和链霉素的结核病患者。单独使用本品易使细菌产生耐药性，故常和其他抗结核药同用。口服每次0.2～0.3g，每天3次。

(6)氨硫脲:用于对异烟肼和链霉素耐药的结核病患者，口服25mg，每天3次。

(7)吡嗪酰胺:对结核病的治疗作用介于链霉素和对氨柳酸钠之间。一般与异烟肼和链霉素等合用，有较好的疗效。由于对肝脏的毒性较大，只用于强化治疗阶段。因疗程仅两个月，不致发生大的毒性反应，口服0.5g，每天3次。

由于肛门的特殊位置，一般不大可能让患者通过禁止排便以减少污染和并发感染。所以往往全身应用抗菌药物，笔者近年来通过在肛门直肠局部用药，不但减少了大量的针对性不强的给药而造成的副作用，而且达到了治疗感染、促进创口愈合的理想效果。现将一些常用的经验介绍如下:

1.以大肠埃希菌感染为主的化脓性肛周脓肿有全身症状及发热者，经手术切开排脓后，用庆大霉素4万～8万单位浸润药条后放入创口内，形成一个缓慢释放药力的药源，直达病灶而且直接杀菌。配合全身用药，效果极佳。

2.肛周小的脓肿位置浅，局部症状明显，手术切开排脓后，用庆大霉素或链霉素(皮试后)加入5mg糜蛋白酶，湿敷于创口内。该药能液化脓液及坏死组织，具有净化创面，利于新生肉芽组织生长，并促进创口愈合等作用。两药共用起到了药物渗入病灶，增加疗效的功用。坏死组织脱落快、创面肉芽新鲜，达到愈合快的效果。

3.嵌顿痔凡在12小时之内，无血栓形成者(或血栓又少又小)，全身症状无发热、局部无颜色改变、疼痛但不须用止痛针者，可在麻药中加糜蛋白酶进行局部注射后将痔核还纳。也可在骶麻后，用庆大霉素加糜蛋白酶在肛周浸润注射，痔核还纳、包扎，效果很好。对于年老体弱、不宜手术者尤为适用。

4.对于由硬化剂或坏死剂引起的直肠黏膜坏死、溃疡、粘连、狭窄，用庆大霉素加糜蛋白酶，局部注射，可以使溃疡愈合、炎症吸收消退，狭窄缓解。糜蛋白酶也有过敏者，如荨麻疹，停药后会自行消退。

5.直肠黏膜下脓肿切开后和放射性直肠炎便血者，前者用卡那霉素加糜蛋白酶灌肠，后者用庆大霉素加中药赛霉安粉保留灌肠，视病情而定药的剂量。前者用药后痛苦小，愈合快，瘢痕轻;后者止血止痛，较其他方法明显见效。

6.溃疡性结肠炎急性发作期，用柳氮磺胺吡啶(SASP)，2g/d，加小檗碱1g，混悬于生理盐水30～60ml中，根据经验配合加入氢化可的松50～100mg。导尿管滴入或保留灌肠，也可加中药白及粉以增大药液黏滞度，发挥在肠道内的作用。对急性发作期的治疗效果明显。