在神经外科手术麻醉中，颅内压控制是非常重要的环节之一，也是对麻醉医师的巨大挑战。尤其是术前已经表现出颅高压症状的患者在麻醉诱导、气管插管、打开颅骨骨瓣、剪开硬脑膜及暴露肿瘤等关键时间点都要采取有效措施控制颅内压在合适的范围。而在颅内肿瘤切除过程中、尤其是大部分肿瘤切除后、脑脊液引流速度过快等因素造成颅内压骤然降低的情况下，突然发生的常规降低颅内压措施无法控制的进行性脑组织膨出，此时需考虑手术部位远端发生颅内血肿的可能。

患者，男性，62岁，体重68kg，主诉“阵发性头晕不适2个月余”，无明显头痛、恶心呕吐等不适，无意识障碍、无肢体抽搐。于外院就诊行磁共振（MRl）检查提示镰幕交界区占位，肿瘤大小4cm×3cm×3cm，诊断为“镰幕交界区脑膜瘤”（图1-1）。此次入我院，拟于气管插管全身麻醉下行开颅镰幕交界区脑膜瘤切除术。患者否认既往其他系统病史，术前检查未发现异常，格拉斯哥评分（glasgow coma scale，GCS评分）15分。患者入手术室后行无创血压、3导联心电图、脉氧饱和度常规监测。全麻诱导用药：咪达唑仑1mg、利多卡因60mg、丙泊酚TCl（target controlled infusion，TCl）设定血浆靶浓度4.0μg/ml，芬太尼200μg，罗库溴铵0.9mg/kg。全麻维持全凭静脉麻醉，丙泊酚TCl设定血浆靶浓度3.5~5.0μg/ml、瑞芬太尼TCl设定血浆靶浓度1.0~3.0ng/ml。麻醉诱导后进行桡动脉穿刺置管、中心静脉置管、导尿管置入，监测有创动脉血压、中心静脉压、尿量。手术体位为俯卧位，手术切口取右枕部马蹄形切口，当肿瘤大约切除了2/3部分时，手术医生抱怨患者脑压逐渐增大，脑组织向骨窗外膨隆，触及脑组织压力有显著增高，术野渐变小。于是，调节麻醉机呼吸参数使ETCO ₂在25~30mmHg，给予地塞米松5mg、呋塞米20mg，并且检查气道峰压18cmH ₂O、CVP 10~12mmHg、出入液量平衡。与手术医生沟通后行术中CT扫描，检查发现左侧额颞顶硬膜下血肿，血肿量约为70ml（图1-2）。于平卧位行左侧额颞顶硬膜下血肿清除术。然后变动体位至俯卧位继续切除肿瘤（次全切除），术毕保留气管导管送至NlCU。术后第二天患者苏醒情况不佳，保留气管插管，自主呼吸，GCS5分，双瞳等大，对光反应迟钝，四肢刺激后均可见活动，病理征阴性。再次入手术室行左侧额颞顶硬膜下血肿清除术，术后第二天患者清醒后拔除气管导管。

1.颅内压的正常值及颅高压的病理生理改变？

2.麻醉药物及辅助用药对脑代谢、脑血流及颅内压的影响？

3.术中出现颅内压升高的原因排查及处理措施？

4.颅内肿瘤切除术过程中出现手术部位远端硬膜外或硬膜下血肿的原因？

5.过度通气在降低颅内压方面应用需注意哪些因素？

颅腔是一个相对闭合的空间，容纳着脑组织、血液及脑脊液三种内容物，其所占比例分别为80%、12%和8%。颅内压是指上述颅内容物对颅腔壁所产生的压力，称为颅内压（intracranial pressure，lCP），又称脑压。正常成人颅内压0.7kPa~2.0kPa（5~15mmHg）。根据公式：CPP=MAP-lCP（CPP，脑灌注压；MAP，平均动脉压），如果lCP升高，MAP也随之相应升高，才能维持脑灌注压以免产生脑缺血损伤。随着MAP不断升高，触发颈动脉窦压力感受器、引起反射性心率减慢，这就解释了颅高压时Cushing三联征之一的“高血压伴有缓脉”。当lCP持续性升高就会引起脑组织从高压区向低压区移位，使这些脑组织被挤到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分脑组织、神经及血管受压，即形成脑疝，严重威胁患者的生命。

颅内肿瘤切除术过程中出现的血肿按照出现血肿部位与手术部位的关系可以分为四种：手术部位相邻区域、对侧、双侧及幕下肿瘤切除术后幕上出现的血肿。颅内肿瘤切除术过程中出现手术部位远端硬膜外或硬膜下血肿的原因主要是由于肿瘤切除后颅内压快速降低，导致手术部位远端脑组织塌陷，进而牵拉脑膜、撕裂血管造成硬膜下或硬膜外血肿。除了上述原因外，脑膜悬吊不紧密、止血不充分导致血液及冲洗液从切口脑膜边缘渗漏进手术部位远端的颅腔及硬脑膜间隙形成硬膜外血肿。还有术前存在梗阻性脑积水的患者行脑脊液分流术时放脑脊液速度过快，或是梗阻部位肿瘤切除后脑脊液迅速漏出都可导致颅内压快速下降而造成手术部位远端硬膜外或硬膜下血肿的形成。如果发生这种情况，应该立即行血肿清除术，术后患者的预后通常比较令人满意。

过度通气能够使PaCO ₂降低，从而使CBF降低以达到降低颅内压的目的。但是需要注意的是低PaCO ₂所引起的脑血管收缩会使患者脑缺血损伤风险增加，尤其是在已经有脑损伤基础病变的情况下，比如颅脑外伤、蛛网膜下腔出血、缺血性脑血管疾病等等。随着过度通气时间的延长，其降低颅内压的效应达到极限后将不再有持续性作用。长时间过度通气后应该将患者PaCO ₂从25mmHg缓慢升至40mmHg，否则将出现反跳性CBF及lCP升高。因此，术中采用过度通气降低颅内压，积极处理造成颅内压升高原因的前提下，适度短时采取过度通气策略，持续时间尽可能短，当手术进行至关闭脑膜前即可停止过度通气，使lCP恢复以减少颅内气体残存，避免术后脑积气的发生。

这是1例颅内肿瘤切除术过程中由于lCP快速降低造成手术部位对侧硬膜下血肿而使脑组织从术野疝出的病例。在发生lCP恶性升高的紧急情况下，我们迅速排查原因、在积极采取过度通气、利尿剂、激素等降颅内压措施的同时，与手术医师及时沟通，从而及时发现问题保障了患者的生命安全。

王海莲，副主任医师，复旦大学附属华山医院麻醉科。主要研究方向：吸入麻醉药的神经保护作用及机制领域的基础研究。以项目负责人身份承担各级科研课题1项，以第一或通讯作者在国内外专业期刊发表论文10篇。现任国际脑血流及脑代谢学会会员。

在神经外科手术麻醉中，麻醉医师的关注点是防止颅内压升高、维持有效的脑灌注压，既为手术医师提供一个“松弛”的脑、以利于手术操作，又要避免脑缺血性损伤的发生。但是，我们往往忽略了手术原因造成lCP快速降低时所造成的危害，比如手术远端部位的硬膜外或硬膜下血肿、颅腔内积气等问题。正如这一病例中，由于肿瘤大部分切除所导致颅内压快速下降而造成手术部位对侧硬膜下血肿。所以，对接受神经外科手术的患者麻醉医师应该严密观察lCP变化，对其升高与迅速下降的情况都要给予及时有效地处理，才能保障患者围术期的安全、为手术者提供最便利的操作条件。而当术中出现lCP迅速、大幅度升高、脑组织膨出术野时，需按照表2所述迅速排查原因，当排除了麻醉相关原因之后要考虑到手术部位远端出现血肿的可能，及时与手术医师沟通、运用术中CT等手段迅速明确诊断并且积极进行血肿清除术，经过上述及时有效的干预患者的预后一般来说比较理想。

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