激光常在耳鼻喉手术中使用，二氧化碳激光能够精确地切掉目标组织并且具有凝固止血的功能，可减少出血。激光具有临床价值的同时也威胁到患者和医务人员的安全。激光器用于表面操作和内镜操作，激光的高能量通过光导纤维束传播，是高效和快速的火源，手术室内易燃物品和氧化剂无处不在，故激光手术存在极高的诱发火灾的风险。气道着火是喉镜下激光手术最严重也是最独特的一种并发症，预计气道激光手术导致气管内导管着火的发生率可能高达0.5%~1.5%。

患者，男性，年龄67岁，体重60kg。因“声音嘶哑3个月余”收治入院，诊断为“声带病变，慢性咽喉炎”，拟行“经支撑喉镜喉部病变CO ₂激光切除术”。既往史：高血压病史6年余，口服氨氯地平1次/天、1片/次。糖尿病史3个月余，口服二甲双胍。自诉血压控制良好、血糖控制不详。

术前评估：头颈活动度正常，甲颏距离大于6cm，张口度大于3横指，Mallampati分级为2级，无插管困难。生命体征平稳，无创血压139/86mmHg，呼吸频率20次/分，心率77次/分，体温36.5℃；心电图、胸片显示大致正常；血常规、肝肾功能、凝血功能正常。

患者于术日13：50进入手术室，监测心率77次/分，脉搏氧饱和度99%，无创血压138mmHg/76mmHg，开放左下肢外周静脉。14：10麻醉诱导，静脉注射咪唑安定3mg，舒芬太尼30μg，维库溴铵8mg，依托咪酯16mg，顺利置入6.5号钢丝气管导管。接麻醉机机械通气，潮气量400ml，呼吸频率12次/分，气道压峰值14cmH ₂O。14：20开始手术，14：50出现气道明火，口腔冒烟，立即口腔倒入生理盐水灭火。14：55予以换气管导管，患者血压、心率上升，SpO ₂100%，气道压力20cmH ₂O，随即予以加深麻醉，吸痰、甲强龙160mg静脉注射。血压、心率、气道压下降。术后病人返回PACU，拔管后吸氧下氧饱和度90%~93%，转呼吸lCU进一步治疗。

术后第一天，神志清楚，鼻导管吸氧，SpO ₂88%~93%，术后第二天患者诉呼吸困难，体查：脉搏150次/分，呼吸35次/分，血压210mmHg/100mmHg。血氧饱和度85%，端坐位，大汗，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及弥漫性干湿啰音，可闻及奔马律。考虑急性左心衰，予以面罩吸氧，扩血管，强心，利尿等积极抗心衰。术后第三天，患者咳脓痰，呼吸困难，下午神志昏迷，予床旁气管切开，置管后接呼吸机治疗，神志恢复正常。支气管镜检查过程中取出支气管树样剥脱支气管内膜。予以“头孢哌酮舒坦+利奈唑胺”控制感染等对症治疗，患者病情好转，停呼吸机治疗后，于术后第13天转回耳鼻喉科继续治疗。术后第19天患者进食后，出现呼吸困难，血氧饱和度最低至65%，从气切导管吸出大量食物残渣，患者呛咳反应弱，紧急予以吸氧、灌洗气道等处理，诊断为“吸入性肺炎”再次转呼吸lCU治疗，床旁支气管镜检查示：左下肺叶基底支气管少量残渣，血培养为耐药表皮葡萄球菌，考虑败血症。根据药敏和血培养结果，使用亚胺培南+替加环素，加强抗感染治疗后，患者体温正常，血常规、血沉正常，C-反应蛋白、降钙素原下降，生命体征平稳后于术后第28天转回当地医院治疗。

1.如何预防CO ₂激光手术中气道内起火？

2.气道起火后如何处理？

3.如何评估气道损伤程度？有哪些进一步治疗措施？

4.该患者术后高血压、左心衰、昏迷、误吸的原因？

5.耳鼻喉科激光手术术后出现急性呼吸窘迫，应考虑哪些问题？

气道内起火主要是由于激光光束偏移误击气管内导管等可燃物所致。凡使用激光操作时，均应采取预防术中气道内起火的措施。首先，避免选用易燃的气管导管，聚氯乙烯（PVC）导管最易燃，因此不适用于二氧化碳激光手术。红橡胶和硅质气管导管不像PVC材质那样易燃，最好选用抗激光的金属气管内导管，但其套囊仍有燃烧风险。用湿盐水纱布覆盖套囊，给套囊内充入盐水而非空气可降低气道起火的可能性，湿盐水纱布还可用于保护气道。也可用反光金属胶带包裹非金属气管导管。其次，在保证患者充足氧供的前提下，尽量降低燃烧的风险，即将气道内氧气浓度降至可耐受的最低程度。此外，有研究报道，在气切手术时将手术部位充满CO ₂可预防气道内燃烧的发生。当然，最关键的是术者只有在将光束瞄准后才可释放激光能量。本例患者气道内起火由激光点燃PVC气管导管所致。

手术医师发现气道起火后必须立即告诉麻醉医师，以便立即中断氧气气源，断开呼吸回路，并迅速将燃烧物（气管导管）从气道内移除。取出导管后立即用冷生理盐水灌入气道降温，然后对患者进行面罩通气，并维持麻醉深度。在硬质气管镜下清除气管导管残片并检查气道，评估气道损伤程度。气道燃烧后有明显的气道损伤需重新插管，并保留导管以防止水肿导致气道阻塞，必要时行气管切开、支气管肺灌洗或纤维支气管镜检查。若损伤严重，有必要延长带管和机械通气时间。本例患者发生气道起火后，未迅速移除燃烧的气管导管，以致气道灼伤较为严重。燃烧的气管导管取出前已有高温烟雾吸入，可能是延迟性气道损伤和呼吸窘迫的原因之一。气道烧伤可继发各种并发症，如支气管内膜剥脱、低氧血症、ARDS、感染、多器官功能障碍等。

目前对气道损伤的诊断及评估尚无一致标准。激光手术气道起火导致的气道损伤可能包括：①上、下呼吸道受到的直接热损伤；②下呼吸道及肺实质因吸入烟雾中的化学物质或有毒颗粒物造成的损伤和代谢障碍。因此，可以从以下几方面对气道损伤进行评估：①喉镜直视下检查上呼吸道，寻找溶解的气管导管碎片，判断是否存在软组织水肿，组织水肿可能导致气道狭窄；通过支气管镜检查下呼吸道，确认气道壁是否有烟熏的痕迹或其他由于吸入有毒烟雾或过热气体导致的气道损伤或气道炎症的表现；②放射性核素成像技术可用于吸入性气道损伤的评估，核素清除不对称或清除延迟提示可能存在气道碎片、气道痉挛或气道水肿导致的小气道梗阻；③动脉血气分析可用来评估氧合状况，对于即刻气道评估结果正常的患者，需要在6小时后复检，因气道水肿可能在6~8小时才明显，伤后24小时达高峰。本例患者既有呼吸道受到的直接热损伤，又有吸入烟雾造成的继发损伤和代谢障碍。

进一步治疗措施：行支气管镜检查或支气管肺泡灌洗。根据需要重新进行气管插管或行气管切开行机械通气。行胸片检查对肺损伤进行评估。热量或烟雾的吸入会造成肺损伤，可能会延长气管插管和机械通气时间，根据需要湿化气道。后续支持治疗包括呼吸功能支持和抗感染治疗，选择合适的时机拔除气管导管。

该患者既往有高血压病史，通过口服降压药控制血压水平。围术期可能存在口服降压药物的停用，患者术后疼痛刺激，精神紧张以及气道水肿加重导致的呼吸困难，低氧血症和高碳酸血症等均可导致血压进一步升高，甚至出现高血压危象。围术期应激状态、快速型心律失常及高血压危象等均是急性左心衰的诱发因素。术后第三天患者昏迷的可能原因有：①气道损伤、水肿及分泌物堵塞气道造成气道梗阻导致的低氧血症及二氧化碳潴留，当血二氧化碳分压过高时，可造成二氧化碳麻醉/肺性脑病；②患者有糖尿病病史，围术期血糖控制不详，在围术期应激状态下，可能出现高血糖高渗性昏迷。结合病史，患者昏迷后行气管切开和呼吸机治疗后好转，考虑二氧化碳潴留导致昏迷可能性更大。患者病情好转后回普通病房，于进食后出现误吸，可能原因为气道烧伤导致的气道保护性反射的减弱或消失。

本例患者原有并存疾病术后未得到有效控制，出现高血压急症和左心衰，进一步加重气道损伤所致呼吸功能障碍。

小支气管和肺泡热损伤和有毒气体所致代谢障碍可引起组织坏死和水肿，局部和全身炎性反应加重，继发感染，气道分泌物增加、出血等因素均可致术后出现急性呼吸窘迫综合征。另外还需排除气胸，纵隔气肿，以及麻醉药和肌松药残余作用等。

气道内CO ₂激光手术可引起气道内起火，处理不当可导致严重的气道烧伤，继发低氧血症、ARDS和多器官功能不全。需警惕并采取适当措施积极预防气道内起火，一旦发生气管导管燃烧，应立即中断通气，拔出气管导管，进行气道内灌洗。术后积极防治低氧血症、ARDS和继发感染，并治疗其他并存疾病。

王锷，教授，博士生导师。中南大学湘雅医院麻醉手术部副主任、麻醉学与重症医学研究室副主任、麻醉学与重症医学教研室副主任、麻醉科副主任。曾赴美国佛罗里达大学和哈佛大学麻省总医院进修心血管麻醉临床与基础研究。主攻方向是心血管麻醉和危重症麻醉。主持或承担五项国家自然科学基金项目和五项省部级课题研究。共发表学术论文60余篇，主编、参编著作和教材十余部。获两项省科技进步奖和两项省医学进步奖。任中华医学会麻醉学分会第11届青年委员，中华医学会麻醉学分会超声学组副组长，中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会常委等。《中华麻醉学杂志》、《临床麻醉学杂志》、《中国现代医学杂志》和《国际麻醉学与复苏杂志》编委和通讯编委。

1.气道内起火是罕见的意外，多发生在咽喉部手术激光操作时。燃爆所导致的器官组织伤害包括热力损伤及化学损伤。热力损伤多发生于声门下、舌根部及口咽部，化学损伤是指燃爆所产生的各种有害物质对肺及呼吸道产生的直接和间接的损害。

2.重点是如何预防激光燃爆。术者激光操作的准确性非常关键，术中使用肌松剂以确保声门绝对静止，以防止激光误击气管导管等可燃物。高能量的激光束可使几乎所有的橡胶或塑料气管导管点燃而烧毁，最安全的导管是双套囊的金属导管，远端套囊充气密封气道，近端套囊内注入生理盐水。当近端套囊被激光穿破，不仅可保护远端套囊，且生理盐水可起灭火作用，但这种导管价格昂贵。

3.发生激光气道内起火的处理原则为：①立即停用激光刀，停止供氧，终止麻醉；②即刻拔除气管导管，改用口咽通气道及麻醉面罩吸入纯氧；③采用冷生理盐水冲洗咽部；④行支气管镜检，清理灼伤创面，摘除残留异物，冲洗气管；⑤上述处理后，小心插入较细的气管导管以维持通气；⑥根据灼伤程度决定是否行低位气管造口术，或保留气管插管并施行机械通气；⑦取头高体位，局部喷雾激素以减轻水肿；⑧使用抗生素预防或治疗呼吸道及肺部感染；⑨术后分泌物细菌培养；⑩密切观察可能发生的气道出血、水肿和呼吸衰竭。

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