随着我国工业化发展，贯通伤个案报道有所增多。贯通伤（penetrating wound）的定义为同时有出入口的开放性损伤，往往创口小，却有很大的潜行损伤；其特点为潜行损伤程度的评估较为困难，病情变化迅速，处理异物或搬动体位时，易造成二次损伤。此类患者麻醉管理具有挑战性，要求麻醉医生在急诊处理时做到快速反应，准确评估，平稳麻醉。

患者，男性，50岁，体重80kg，身高175cm，BMl指数26.1。2015年5月3日上午9时许不慎从高处跌落，致一钢筋从右下颌插入颅底贯通至左颞顶部皮下，急诊入住我院（图2-9）。

入院时生命体征T 36.2℃，P 82次/分，R 20次/分，BP 166/100mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔对光反射存在。可见一螺纹钢筋从患者右侧颌下进入从对侧颞顶部穿出，穿入点有少量出血，穿入端钢筋外露约20cm，出颅端位于皮下，皮肤局部隆起明显，左上臂可见开放性创口，骨折断端外露。

入院诊断：开放性颅内损伤（异物贯穿伤）、左上臂开放性骨折。

实验室检查：血常规、生化、出凝血未见明显异常。

影像检查：头颅CT示颅脑贯穿伤，钢筋从右颌下至脑干前方，到对侧岩骨尖部，从顶叶出颅，右侧颅底骨折，左侧顶骨骨折，左颞顶脑挫裂伤（图2-10A）。

术前评估：患者为青壮年男性，建筑工人，急诊入室，心电图、胸片等相关检查未完善，根据家属提供相关信息考虑一般状态及心肺功能尚可，否认过敏史，既往疾病及用药史不详。头面部无畸形，心肺听诊未见异常，呼吸音尚清，腹软。尝试单人单手面罩通气时轻微受阻，立即置入口咽通气道后双人双手扣紧面罩，可获得良好辅助通气。

入室后立即开放两路外周静脉，均采用16G静脉套管留置针穿刺；ECG示窦性心动过速，律齐，HR 106次/分；面罩吸氧SpO ₂为99%，局麻下行左桡动脉穿刺置管测压术，ABP 156/93mmHg。未给予术前用药，麻醉方式及气道管理方式为快速顺序诱导气管内插管全身麻醉，面罩给氧去氮，辅助呼吸，给予咪达唑仑3mg，依托咪酯20mg，舒芬太尼30μg，罗库溴铵50mg后，可视喉镜辅助下经口原位插管，插入7.5 ^#加强气管导管，连接麻醉机行控制呼吸，插管过程顺利，诱导过程中生命体征平稳。麻醉维持采用丙泊酚靶控输注（target controlled infusion，TCl），血浆药物浓度为2.0~2.5μg/ml，瑞芬太尼采用0.2μg/（kg·min）持续泵注，顺式阿曲库铵间断静注。术中行血气电解质检测指导纠正水电酸碱紊乱；采用脑保护策略，包括适当过度通气，维持PaCO ₂32mmHg左右；保证足够的脑灌注压；控制血糖并监测体温。

耳鼻咽喉头颈外科医师先处理颈部创口。颈部沿皮纹横行切口，沿颈阔肌上下翻皮瓣，胸锁乳突肌深面寻找到颈鞘及迷走神经后，向上解剖至颈部钢筋处，钢筋紧贴右侧颈内动脉壁，妥善保护好颈动脉及迷走神经，沿钢筋向上解剖至颅底。术中行全脑DSA造影发现血管轻度损伤（图2-10B）。

神经外科开始手术，沿钢筋出颅处做马蹄形切口，分层切开头皮各层，见钢筋穿出处粉碎性骨折，硬脑膜撕裂，脑组织外溢。沿钢筋周围粉碎性骨折处扩大骨窗，应用脱水剂后，扩大剪开硬脑膜并吊起，清除钢筋周围水肿破碎的脑组织及血肿，切除部分脑组织，暴露钢筋出颅端。术区确切止血，脑棉覆盖，钢筋露出部分充分消毒后，小心缓慢地将钢筋自刺入部位拔出。颈部及颅内创面再次确切止血。经行颅内外联合异物取出+清创缝合+气管切开术后，手术结束并送至lCU进一步监护治疗。手术完整取出一螺纹钢筋，长约75cm，直径1.2cm（图2-11）。该手术的关键在于移除异物，充分减压、止血，修补硬脑膜。手术共历时8小时10分钟，失血量1600ml，尿量1500ml，共输入去白红细胞1200ml，血浆300ml，乳酸林格氏液3100ml，6%羟乙基淀粉1000ml。

术后第16日再次行“左肱骨切开复位+植骨+外固定支架固定术”，术后经抗炎、营养神经、维持内环境稳定、保持呼吸道通畅等支持治疗后，患者病情好转，生命体征稳定，无特殊不适主诉，于术后第38日顺利康复出院（图2-12）。

1.贯通伤的定义及分类？

2.如何做好贯通伤患者的院前评估与急救处理？

3.贯通伤急诊处理的相关原则与经验有哪些？

4.结合本例患者说明贯通伤的术前准备与术中麻醉应注意哪些问题？

5.贯通伤患者的术后治疗应注意什么？

贯通伤是指同时有出入口的开放性损伤，往往创口小，却有很大的潜行损伤；其特点包括潜行损伤程度的评估较为困难，病情变化迅速，要求快速反应，处理异物或搬动体位时，易造成二次损伤。

根据异物的不同可分为火器性与非火器性颅脑贯通伤，火器发射时的热能和动能可造成颅脑的进一步损伤，因此火器性贯通伤（missile penetrating injuries）的致残率与致死率均较高；非火器性贯通伤（nonmissile penetrating injuries）的主要损害来自异物对组织的撕裂与浸润作用，且伤后一般需立即对外露的硬物进行处理。普通手动钢筋剪操作时因震动大，可能造成残留在体内的硬物对局部重要器官的二次损伤，因此需由专业救援人员采用震动小专用液压剪剪断钢筋等硬物，减小二次损伤的概率。头颈部贯通伤由于异物损伤颅骨常为开放性损伤，与单纯闭合性颅内损伤相比预后不佳，遗留后遗症可能性较大。

由于受到各种环境与条件的限制，头颈部贯通伤常常很难进行准确有效的快速评估和处理，但仍应按照ABCDE的急救原则进行快速、简单的初步处理。呼吸道（airway）和呼吸（breathing）评估方法是监测病人的氧合指数，是由经过培训的急救员用指脉搏血氧监测仪监测（尽可能连续监测）。脑外伤SpO ₂<90%，提示预后不佳。循环（circulation）评估采用现场所能得到的最准确血压测量方法如水银血压计，由经过培训的急救员进行测量（尽可能连续监测）。脑外伤后如收缩压<90mmHg，提示预后严重。神经功能评估（disability）主要是通过现场简单的问诊查体进行，其中格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale score，GCS）和瞳孔的评估最为重要。GCS评分应由经过培训的急救员在ABC评估完成、建立了通畅的呼吸道、有效的呼吸和循环复苏后才进行。瞳孔观察包括双瞳不等大（双瞳直径相差1mm以上）、瞳孔固定（对光反射变化小于1mm）、有眼眶损伤应注明、有瞳孔的散大和（或）固定应注明是双侧还是单侧以及持续的时间。评估应在应用镇静剂或麻醉剂之前进行，在整个评估过程中尽量全面，对于昏迷病人应该注意颈椎损伤的可能，以避免脊髓的二次损伤。患者的转送遵循创伤分拣原则，对于严重脑损伤且不能排除有气管损伤、食管损伤、颈部大血管损伤、颈椎损伤的患者应尽快转送到有条件处理的专科医院，诊断确定之前应充分估计合并颈椎骨折的可能，颈椎损伤往往容易被忽略而造成永久性神经损伤，因此在转运患者时应同时固定颈椎（如用颈托固定）。在整个院前评估包括转运过程中，都要反复重复评估，并连续记录患者的生命体征，昏迷评分以及受伤时的情况等，以便给接收医院的医护人员提供基本资料，减少救援时间的浪费。

目前处理这类患者还没有标准的流程，但根据大量临床经验总结的相关原则还需遵守。彻底检查贯通伤的创口，以利于发现隐藏的异物（有时患者并不能提供相关病史）；快速转运患者至有神经外科的综合或专科医院；首选的检查方法仍是CT，若异物为塑料或木制，可考虑MRl；若考虑可能合并血管损伤，则需完善DSA血管造影检查；通常损伤部位涉及多个重要器官组织，需麻醉科、耳鼻喉科、神经外科、血管外科、lCU等多学科协作处理。

术前应仔细、快速评估，选择安全可靠的麻醉方案，做好相关预案，以气管插管全身麻醉为主，受异物影响，诱导时体位常受限，造成辅助呼吸和气管插管困难，若并有气胸或血气胸，应于诱导前作伤侧胸腔闭式引流术。术前积极做好抗休克措施，畅通多路输液渠道，预备自体血回收和体外循环装置，必要时作较大的血管穿刺或切开，备好充足的血源，麻醉过程力求平稳，术毕可转入lCU进一步监测和治疗。

本例为青壮年男性，建筑工人，考虑一般状态及心肺功能尚可，但需注意以下三点，①患者末次进食水时间为上午7：00，为饱胃状态，需预防呕吐误吸；②患者为浅昏迷状态，颈部被钢筋固定，不能活动，头部偏向左侧，需注意困难插管可能；③钢筋在患者颈部的穿入点有少量出血，需注意损伤头颈部大血管而引起大出血的可能！

针对术前评估的三点注意事项，分别采取以下应对措施：

（1）对于饱胃患者，评估为“正常”气道时可采用全麻快速顺序诱导，术前需备好吸引装置，必要时可在术前留置胃管。快速顺序诱导（rapid sequence induction，RSl）是目前临床上为解决饱胃或有反流误吸风险的患者全麻气管插管问题而采取的一种全麻诱导技术，是危重病人气道管理中的重要技能。其主要目的是缩短从保护性气道反射消失到气管插管成功的时间间隔，因为在此阶段气道失去保护，发生胃内容物反流与误吸的可能性较高，因此为麻醉诱导的关键期。快速诱导插管的定义为应用一种强诱导剂后，立即用速效神经肌肉阻滞剂使患者处于神志丧失和肌肉麻痹状态后行气管插管的方法。其重点是判定患者是否可以成功插管，如果预计不能成功插管的话，那么一定要有备用的成功通气方法。快速顺序诱导由术前准备、预充氧、预处理、诱导麻醉、气道保护与摆体位、证实插管到位、插管后处理等七个步骤组成，需注意采用快速诱导药物、环状软骨加压操作及避免正压通气。

（2）对于已预料的困难气道，麻醉医师应该做到告知这一特殊风险，取得家属充分理解和配合，并在知情同意书上签字。要确保至少有一个对困难气道有经验的高年资麻醉医师主持气道管理，并有一名助手参与。麻醉前应确定建立气道的首选方案和至少一个备选方案，当首选方案失败时迅速采用备选方案。尽量采用操作者本人熟悉的技术和气道器具，首选微创方法。在气道处理开始前充分面罩吸氧，尽量选择清醒气管插管，保留自主呼吸，防止可预料的困难气道变成紧急气道。在轻度的镇静镇痛和充分的表面麻醉下（包括环甲膜穿刺，气管内表面麻醉），尝试喉镜显露，能看到声门的，可以直接插管，或快诱导插管；显露不佳者，可调换合适的喉镜片结合插管探条（喉镜至少能看到会厌），或纤维气管镜辅助（经口或经鼻）及传统的经鼻盲探插管等，也可采用视频喉镜改善显露，或试用插管喉罩，必要时请耳鼻喉科医生备气管切开。在困难气道处理的整个过程中要确保呼吸和氧合，密切监测病人的SpO ₂变化，当其降至92%时要及时面罩辅助给氧通气，以保证病人生命安全为首要目标。反复三次以上未能插管成功时，为确保病人安全，推迟或放弃麻醉和手术也是必要的处理方法，待总结经验并充分准备后再次处理。

（3）对于创伤患者，失血性休克是常见并发症和死因。快速建立上下肢多个静脉通路可达到早期快速扩容，恢复有效循环血容量的目的，早期纠正休克是抢救成功的关键。此外，应备好足量晶体液、胶体液等，备好自体血回收相关设备及耗材，备好相关血管活性药物，通知输血科备足量红细胞与血浆等血制品。术中除常规监测外还应包括有创动脉血压监测及中心静脉压监测等。搬运过程中注意保持稳定，仔细安放体位，防止钢筋在体内移位导致的二次损伤。本例患者长螺旋形钢筋从右下颌插入颅底贯通至左颞顶部皮下，穿行部位大血管及重要神经密布但并未严重受损，且入院后多学科密切合作，快速反应是抢救成功的关键。

感染是此类患者面临的重要问题，围术期需选择能够穿透血-脑屏障的药物。术后抗生素的应用时间依然有争论，推荐的抗生素应用时间为7~14天，也有学者推荐术后6周静脉滴注万古霉素、头孢曲松钠、甲硝唑等抗生素。尽管使用了抗生素，64%患者仍然会出现感染相关并发症，48%患者可出现脑脓肿，因此头颈部贯通伤的患者应加强感染相关并发症的监测及治疗。为了避免增加感染的风险，需尽量减少医源性材料的植入，麻醉过程中需做到无菌操作。术后还需定期随访，防止出现延迟性血管损伤或其他神经并发症，如癫痫、感染、出血、颅内压增高等。

贯通伤是临床上较为少见的危急重症，由于其异物贯穿部位的不同，临床表现差异很大。患者往往需急诊手术，相关辅助检查多未完善，麻醉前应全面综合评估病情，避免遗漏，并立即进行对症处理，尽早建立静脉通路以及进行监测。以最短的时间完善检查和组织相关科室讨论，制定手术方案和应急预案。最终目标为保证患者安全平稳的度过围术期。

刘学胜，教授，安徽医科大学第一附属医院麻醉科副主任，主任医师，医学博士，博士生导师。中华麻醉学会第十二届青年委员会委员，安徽省卫生系统青年领军人才。从事临床麻醉与危重病医学的医疗、教学与科研工作二十余年，主持国家自然科学基金面上项目2项，发表专业学术论文30余篇，参编（译）专著3部。主要科研方向为全身麻醉与POCD的基础与临床研究。

1.本例患者为一急诊入院的头颈部贯通伤患者，临床上对这类患者如何在不耽误手术时机的同时进行充分的术前评估及准备还缺乏明确的证据。此外，麻醉医生更关注在麻醉诱导过程中避免对异物邻近重要血管或神经功能区的意外损伤。

2.头颅贯通伤的病理生理特点及麻醉前准备　贯通伤一般为同时有出入口的开放性损伤，创口小，潜行损伤大，评估较为困难，且病情复杂变化迅速。头颅贯通伤的脑损害包括原发性和继发性颅脑创伤。原发性颅脑创伤包括头皮损伤，颅骨损伤、头皮血肿、颅骨骨折、颅脑开放伤、脑挫裂伤及弥散性轴索损伤等。继发性颅脑损伤主要指创伤后数小时之内发生的低氧、高糖、高碳酸血症、低血压、低血红蛋白、电解质紊乱、凝血功能异常、高热、感染和脓毒血症等。继发性颅脑损伤是影响患者预后的主要因素，需要进行重点干预。颅脑创伤造成颅内出血或严重脑挫裂伤等，可迅速导致脑水肿、脑血肿，以上病理改变均可继发颅内压增高，甚至形成脑疝，影响患者的预后和转归，甚至危及生命。调查表明颅脑创伤的发生率占全身创伤的第2位，致死致残率则处于第1位。分析中国颅脑创伤的数据后发现患者性别、年龄、致伤原因、GCS评分、lCP和脑疝与急性颅脑创伤患者的预后有显著的相关性。本例患者的主要病理生理改变为颅内压增高、脑损害、意识障碍、呼吸功能及循环功能轻度异常，其中脑组织缺血、缺氧是最终造成患者致死致残的主要原因。加强中枢系统及全身监测可早期发现并及时处理加重损伤的因素。院前处理、术前准备、术中及术后管理都应遵循该原则。麻醉医生在术前要尽量了解病情，做好充分准备。

本例患者入室昏迷、头位固定，术前应强调简洁快速的评估，可应用GCS评分确定其昏迷程度，同时还需排除其他部位的损伤。由于头位固定，还需在保持颈椎轴线不变的情况下进行紧急气管插管，此类创伤患者一律视为饱胃，诱导及插管过程中应防止反流误吸，术前可准备特殊插管工具、胃肠减压、备血、加温输液器及自体血回收装置等。

3.急诊颅脑贯通伤患者麻醉处理原则与预后　颅脑贯通伤患者的麻醉管理重点在于维持通气及充分供氧、选用合适的麻醉药物、稳定血流动力学和脑灌注压以及合理的容量治疗。首先需要合理通气，维持PaCO ₂在35mmHg左右，必要时可适当过度通气，如遇不能纠正的低氧血症可给予适当的PEEP。已有研究表明重型颅脑创伤患者的颅内压越高，则患者预后越差。因此对于颅内压不稳定的患者选用适当的麻醉药物可提高手术安全性并改善预后，药物选择的原则是避免颅内压增高，除氯胺酮外，所有静脉麻醉药均有脑血管收缩作用，并能在一定程度上稳定血流动力学。麻醉过程中的重点是降低颅内压、提高脑灌注压、保证脑组织的充分氧供及血供。手术减压前维持MAP≥75mmHg为佳，减压时血压常常骤然降低，需提早输血输液预防，尽量维持MAP在60~70mmHg。颅脑创伤的患者液体管理较为复杂，尤其是脱水与补液这对矛盾，重要原则仍为维持正常的血容量及血浆渗透压，稳定血流动力学，保证脑灌注压，理想液体为高渗盐液。虽然目前没有证据表明控制性低温预后更好，但维持核心温度低于37℃并且避免高热非常必要。围术期还应注意水、电解质、血糖、渗透压及血细胞比容的变化，根据血气分析结果及时调整。

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