第8章　胸　痛

胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，临床上的胸痛不应仅是指解剖学胸部范围内的疼痛感受，而应包括任何原因所导致的解剖学胸部范围内的任何不适，同时也包括由于胸部疾患可能表现为其他部位的疼痛。由此可见导致胸痛的病因复杂，病情的严重程度相差很大。多数为良性经过的普通疾病，但其中有一部分则可能导致严重后果甚至危及生命。对于高危患者，症状发作后启动治疗越早，疗效越好，获益越多，任何延误都可能导致严重不良事件的发生，因此，急性胸痛患者的早期鉴别和危险分层对于识别高危患者并给予及时正确的处置具有重要意义。在临床急诊工作中，急性胸痛诊治的主要目标在于准确识别高危患者，以完善相关检查，及时予以治疗，以减少、避免不良心血管事件和致死性心律失常的发生，对于低危胸痛患者避免治疗过度，减少患者和社会的经济负担；减少和避免医疗资源的浪费。因此，每一位急诊胸痛患者进行准确分诊和分流非常重要。

【病因与发病机制】

一、病因

胸痛的主要病因大体上包括胸内结构病变、胸壁组织疾病、膈下脏器病变和功能性疾病等几个方面：

心绞痛、急性心肌梗死、急性心包炎、主动脉夹层等。

①大血管病变：主动脉瘤、肺梗死；②呼吸系统疾病：胸膜炎、自发性气胸等；③纵隔和膈肌的疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤和膈疝等；④食管疾病：反流性食管炎、食管破裂、食管裂孔疝等。

带状疱疹、乳腺炎、皮下蜂窝组织炎、非化脓性肋软骨炎、肌炎、流行性肌炎、肋间神经炎、肋骨骨折等。

膈下脓肿、肝脓肿、脾梗死和肝癌破裂等。

心神经症。

二、发病机制

疼痛产生的机制：①各种化学或物理因素如缺氧、炎症、肌张力改变刺激肋间神经感觉纤维，脊髓后根传入纤维，支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维，膈神经的感觉纤维，支配心脏或主动脉感觉纤维等引起疼痛；②某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉——放射痛（又称牵涉痛）。

【诊断思路】

急性胸痛中包括了一组以胸痛为主要表现的疾病，其中危险性最高的分别是：急性心肌梗死、急性肺栓塞、主动脉夹层、张力性气胸及心脏压塞。这些患者可能随时会发生死亡。急诊医生的任务是在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、适当的处理。这些高危的患者是否能够在急诊被及时准确地识别出来主要依靠：①急诊医生一定要时刻保持对这些疾病的警惕性；②急诊医生一定要掌握这些疾病主要的临床特征；③急诊科要有鉴别这些疾病的合理流程；④急诊科要能够提供必要的检查手段。

一、临床特征

首先在急诊处理急性胸痛的患者时，要利用有限的时间仔细询问病史和进行体格检查，这样能够确定下一步思考的正确方向。在询问病史时，要注意胸痛的部位、性质、缓解的因素，胸痛诱发和加重的因素，胸痛是否放射，胸痛的伴随症状和既往病史等。这些特征中往往隐含着具有诊断和鉴别诊断意义的线索，因此这些特征是医生接诊急性胸痛患者时需要重点询问的内容，相当部分的胸痛患者单纯依靠详细的病史询问就可以基本诊断。

青壮年胸痛，应注意自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心瓣膜病，40岁以上患者应注意心绞痛、心肌梗死与肺癌。

包括疼痛部位及其放射部位。心绞痛与心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢。食管疾患、膈疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。胸膜炎所致的胸痛常在胸廓的下侧部或前部。带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴剧痛，疱疹不越过体表中线。胸壁疾病特点为疼痛部位局限，局部有压痛。炎症性疾病，尚伴有局部红、肿、热表现。肝胆疾病或膈下脓肿可引起右下胸痛。

心绞痛发作时间短暂，持续数分钟，而心肌梗死疼痛持续时间很长且不易缓解。炎症、肿瘤、栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。平滑肌痉挛或血管狭窄缺血所致疼痛为阵发性。

胸痛的程度可表现为剧烈的疼痛到轻微的隐痛，疼痛性质也多种多样。如带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍；肌痛呈酸痛；骨痛呈酸痛或锥痛。心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感；主动脉夹层动脉瘤常有突然出现的剧烈的撕裂痛。膈疝呈灼痛或膨胀感。早期肺癌可仅有胸部的钝痛或隐痛。食管疾病多表现为持续性隐痛或烧灼痛。

气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰；食管疾病所致胸痛常伴有吞咽困难或咽下疼痛；肺梗死、原发性肺癌的胸痛常伴有小量咯血或痰中带血。

包括发生诱因、加重与缓解因素。胸膜炎、自发性气胸、心包炎所致胸痛常在深吸气及咳嗽时加重，停止呼吸运动则疼痛减轻或消失。劳累、体力活动、精神紧张，可诱发心绞痛发作，休息、含服硝酸酯类药物可使心绞痛缓解，而对心肌梗死疼痛则无效。反流性食管炎的胸骨后灼痛，饱餐后出现，仰卧或俯卧位加重，服用抗酸剂和促动力药后可减轻或消失。

二、必要的体格检查

对于急性胸痛患者，一般不可能进行全面、系统的体格检查，要求5分钟内完全必要的体格检查。因为大多数情况下病情不允许医生有充分的时间这样做，因此重要的是要有针对性，有目的地根据患者的病史特征和临床思维分析进行一些重点体查。

首先要注意生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温。发现患者血压<90/60mmHg，心率>100次/分钟，应立即启动稳定生命征治疗。

怀疑主动脉夹层对比双侧桡动脉、股动脉和足背动脉搏动，有怀疑应测四肢血压。

观察胸部表面皮肤有无局限性红肿、淤斑和出血点及疱疹等；胸腹式呼吸协调性、呼吸形式和快慢深浅；双侧胸部对称性。胸膜炎、胸腹部外伤、膈下脓肿、单纯疱疹等疾病常有上述异常变化。触诊检查局部肿块、液波感、压痛和胸廓的呼吸动度。

注意胸壁感染、气胸、血胸、肋骨骨折等征象。女性乳腺炎也有以胸痛主诉就诊，注意鉴别。

听诊需了解双侧呼吸音对比、胸膜和心包磨擦音、肺干湿性啰音、哮鸣音、异常音和杂音等，这对鉴别心脏和肺部疾病有帮助。

怀疑肺栓塞的患者要注意检查下肢有无肿胀，是否有下肢深静脉血栓形成的证据。

三、必要的辅助检查

对胸痛的诊断，除需仔细了解病史、查体外，一些常规的辅助检查，如心电图（ECG）、心肌损伤标记物及影像学检查也十分重要，这对筛查潜在的高危胸痛患者有参考价值。

血常规检查和凝血功能对判断有无感染和出凝血异常的存在必不可少。初始的ECG有助于确定中至高危的急性冠脉综合征（ACS）患者，肌钙蛋白和心肌酶学是确诊是否存在心肌损害的重要手段，应用肌钙蛋白有助于确定是否需要早期血运重建，是ACS危险分层的重要工具；D-二聚体（D-Dimer）对急性肺栓塞的诊断有重要意义；动脉血气分析有助于了解肺功能情况。

心肌损伤标记物的测定能检出或除外心肌坏死，最常应用的生化标记物有肌钙蛋白T（TnT）和肌钙蛋白I（Tn I）、肌红蛋白和肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）。在急性胸痛的早期约3～6小时，肌红蛋白检测对除外心肌梗死的可能性很有价值，在症状发作7小时后，肌钙蛋白与CK-MB有较高的阴性预测性，Tn I或TnT对诊断AMI的特异性与敏感性均较高。心肌损伤标记物浓度与心肌损害范围呈正相关。约30%的非ST段升高ACS患者的cTn I或cTnT升高，可能为非Q波心肌梗死而属高危患者，即使CK-MB正常，死亡危险性也增加。肌钙蛋白水平越高，危险性越高。

ECG是胸痛患者应用广泛的检查方法。异常的心电图包括ST段升高、ST段下降和T波低平或倒置。入院时ECG有ST段升高的患者早期死亡率最高，ST段下降患者的死亡率中等，T波倒置最低。ST段升高是急性心肌梗死最敏感和最特异的ECG标志。新出现ST段升高的患者80%～90%为急性心肌梗死。约90%的ECG有新出现的Q波为急性心肌梗死。ST段下降提示心肌缺血，但是其诊断进展性心肌梗死的可靠性差，仅约50%的患者最终确诊为急性心肌梗死。对称性T波倒置的特异性较差，心肌缺血、心肌炎和肺栓塞在内的多种疾病都可以出现这种改变，约1/3患者可能存在心肌梗死。有1/3左右的急性胸痛患者ECG正常，对这些患者动态观察心电图的变化很重要。在发病早期，许多急性心肌梗死最初的心电图无异常，随着时间的延长才出现急性心肌梗死典型的ST段升高的ECG表现，若未对患者进行动态观察，常易忽略而漏诊。

目前建议在胸痛患者来诊10分钟内应进行ECG检查，10分钟内做出判定，ST段升高的患者一旦确定需立即进行再灌注治疗；ECG有缺血性表现的患者，按不稳定性心绞痛或非ST段升高的急性心肌梗死处理；ECG正常或有非特异性改变，应结合病史和生化标记物等综合判断。

X线胸部透视与摄片，对于鉴别肺部疾病、肋骨、胸骨骨折，心脏各房室大小有帮助；CT成像是一项对临床有较大帮助的检查，可以发现X线不能显示的病变，帮助临床诊断肺栓塞、主动脉瘤、夹层动脉瘤。心血管造影，尤其血管数字减影（DSA），可清楚显示主动脉瘤、主动脉夹层、室壁瘤的部位、大小、形态等情况；冠状动脉造影，可明确心肌梗死的部位和严重程度，是诊断心肌梗死的“金标准”；超声心动图实时显示心脏结构和动态以及心包积液。B超对膈下和肝脓肿、胆管情况以及包裹性胸水定位有意义。

对肺梗死、肺内占位病变、心肌梗死或局限性室壁瘤的诊断有帮助。

对急性心肌梗死和急性大动脉夹层动脉瘤诊断的意义较大。彩超和多普勒可用于大动脉夹层的检查，但其具有一定的局限性。彩超仅能看到升主动脉和腹部、髂部的血管。主要的征象是主动脉明显增宽，主动脉壁分离形成的真腔与假腔，有时还可见内膜的裂口。超声还可用于鉴别胆石症、脾梗死、胰腺炎等一些膈下疾病。急性心肌梗死时二维超声心动图可见梗死的部位室壁运动低下、运动消失或反常运动。超声对急性肺栓塞的诊断帮助不大。超声对自发性气胸的诊断没有帮助。

决定检查的顺序时要根据：危险性最大、最需要首先排除的疾病是什么？最能明确诊断的检查是什么？最方便、最及时的检查是什么？对于所有胸痛的患者，首先是要进行详细的体格检查，尤其是要注意生命体征，其次才是借助仪器的检查。有些疾病经过仔细的体格检查就能够发现特征性的表现，如剧烈胸痛者发现脉搏不对称及血管杂音强烈提示大动脉夹层等。切忌一切依赖仪器。对于一个急性胸痛的患者，辅助检查应该按照以下顺序进行为宜：

四、急性胸痛危险分层方法

急诊胸痛的危险分层策略不仅可以识别高危胸痛患者，准确评估其预后，同时也可以识别低危胸痛患者。TIMI（The Thrombolysis in Myocardial Infarction）评分是目前被推荐并广泛使用的评分。

TIMI 评分是根据ACS疾病谱亚群其评分有所不同，主要有针对ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的 TIMI 评分和不稳定型心绞痛（unstable angina pectoris，UA）/非ST段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）（UA/NSTEMI）的TIMI评分的两个评分系统，推荐用于急诊急性胸痛患者危险评分为UA/NSTEMI评分系统，该评分共有7个项目，每个项目1分，总分是0～7分（表8-1），总分0～2分为低危，3～4分为中危，5～7分为高危。此评分所有数据来自心电图和临床特征，简单而且容易获得，适合于急诊室的应用，TIMI评分已被证实能准确地对高危胸痛患者进行危险分层和预测其长期和短期不良心血管事件发生率（MACE）。

HEART评分是首次以急诊室胸痛患者为研究对象的危险评分，其数据是来源于荷兰4所医院共2161例急性胸痛患者的一项回顾性多中心的研究。HEART评分共有5个变量，分别为：病史（History）、心电图（ECG）、年龄（Age）、危险因素（Risk factor）、肌钙蛋白（Troponin）。HEART评分每个变量有3个分级，得分分别是0、1、2分，总分10分（见表8-2）。此评分最大的优势在于“病史”这一项，将典型的ACS症状纳入了考虑范围，更符合胸痛患者的早期危险分层流程。HEART评分既能识别低风险患者让其早期安全出院，也能发现潜在高风险患者以利于得到早期介入治疗。HEART评分在0～3分，建议该类患者出观；评分为4～6分，建议该类患者留观；当HEART评分为7～10分时，建议该类患者住院治疗。

【急诊处理原则和流程】

急性胸痛的急诊处理原则是：一是快速识别高危患者，以迅速进入快速救治绿色通道；剔除那些几乎没有或没有威胁生命疾病的患者；二是对不能明确诊断的患者应常规留院观察病情的演变，严防患者院外发生严重危及生命的事件。具体处理流程见图8-1。

1.首先判断病情严重性，对生命体征不稳定的患者，应立即开始稳定生命体征的治疗；同时开始下一步处理；

2.对于生命体征稳定的患者，首先获取病史和体征；

3.进行针对性的辅助检查；

4.在上述程序完成后能够明确病因的患者立即开始有针对性地病因治疗；

5.对不能明确病因的患者，建议留院观察。2015年国际心肺复苏指南推荐：如果胸痛患者发病时间0～2小时测量高敏肌钙蛋白I，结果低于第99百分位，同时属于TIMI评分为0或1，或者发病3～6小时内阴性肌钙蛋白I或肌钙蛋白T的检查结果为0，同时TIMI评分0，年龄小于50岁，或低风险HEART评分，患者的30天发生MACE的几率低于1%。可予以出观。

（江慧琳　陈晓辉）

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