第9章 呼吸困难
目前我国通用的教科书中对呼吸困难（dyspnea）的定义为“呼吸困难是指患者主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸费力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸肌辅助参与呼吸运动，并可有呼吸频率、深度与节律的改变”。它们的性质和强度可不同，受生理、心理、社会和环境诸多因素的影响。“呼吸困难”只是临床术语，患者可用“气短、气不够用、胸部发闷、窒息感、胸部紧缩感、呼吸费力及呼吸闭塞感”等多种语言描述。2012年美国胸科协会（ATS）呼吸困难共识中的定义为“呼吸困难是某种包括不同强度、不同性质的呼吸不适感的主观体验”（a subjective experience of breathing discomfort that consists of qualitatively distinct sensations that vary in intensity）。ATS的定义是狭义呼吸困难的定义，仅将呼吸困难作为患者主诉，从而将呼吸困难定义为患者的一种主观感受。我国的呼吸困难定义则为广义呼吸困难的定义，既包括了患者主观症状感受，也包括了患者的客观体征表现。但我国呼吸困难的定义未指出患者主观感受与客观感受间的关系，易使人误解为呼吸困难必须同时伴有客观呼吸费力的表现。
中国医师协会北京医师分会发表的《呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识2014》认为，呼吸困难既可以是患者表述的一种症状，又可以作为医生判断病情的依据。虽然呼吸困难是一种患者的主观感受，但医生还应关注呼吸困难的客观表现，因此对广义呼吸困难的定义，不仅应含有患者主观感受及体征描述（如端坐呼吸、发绀等），还应包括对患者主观感受之外的附加客观表现的描述（如呼吸费力等）。因此共识将呼吸困难定义为：呼吸困难指患者的某种不同强度、不同性质的空气不足、呼吸不畅、呼吸费力及窒息等呼吸不适感的主观体验，伴或不伴呼吸费力表现，如张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸肌辅助参与呼吸运动等，也可伴有呼吸频率、深度与节律的改变，患者的精神状况、生活环境、文化水平、心理因素及疾病性质等对其呼吸困难的描述具有一定的影响。
对呼吸困难性质的分类有多种，按病程分为急性呼吸困难与慢性呼吸困难；急性呼吸困难是指病程3周以内的呼吸困难，慢性呼吸困难是指持续3周以上的呼吸困难。按病因可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、血源性呼吸困难和神经精神性呼吸困难，其中肺源性呼吸困难又分为呼气性、吸气性和混合性呼吸困难。
呼吸困难是一种常见的临床表现。国外文献报道，9%～13%社区成人有轻至中度的呼吸困难症状，≥40岁者中15%～18%、≥70岁者中25%～37%有呼吸困难症状。美国每年因呼吸困难急诊就诊达300万～400万人次。研究显示，呼吸困难为心肺疾病住院和死亡的原因之一，在某些疾病中与5年生存率密切相关，而且与心脏疾病死亡关系更明显。呼吸困难的病因涉及呼吸、循环、消化、神经、血液、精神等多个系统，进行鉴别诊断需要系统和科学的临床思维方法，因其在临床诊治中常发生误诊，故提高呼吸困难诊断与处理水平十分重要。
【病因与发病机制】
一、呼吸困难的病理机制
呼吸困难的病理机制尚未完全阐明。可能与呼吸系统的机械负荷增加、神经肌肉功能下降、呼吸驱动异常增加、呼吸反射异常及精神异常等综合因素有关。人体存在精细的呼吸自我调节功能，有许多感受器参与调节，如气道、肺、胸壁的机械感受器，中枢或周围化学感受器以及一些迷走神经感受器，如肺牵张感受器，支气管上皮细胞周围的易激惹感受器，肺间质里的J感受器以及呼吸肌里的本体感受器都参与呼吸的自我调节功能。来自这些感受器的传入信息传递到脑干呼吸调节中枢从而调节呼吸，使机体产生恰当的通气量，以维持机体氧、二氧化碳分压以及酸碱的平衡，同时还将呼吸驱动命令传递到大脑感觉皮层产生呼吸感觉。呼吸困难是种模糊的内脏感觉，没有共同的周边感受器受刺激类型，真正发生机制还不清楚。较为一致的理论是 Campbell和 Howell提出的“神经-机械”或“传入-传出不一致”理论。来自各种感受器的传入信息和脑干呼吸中枢产生的呼吸驱动命令不一致，或呼吸驱动力和实际达到的通气量不匹配即可发生呼吸困难，这时呼吸中枢往往被激活。
目前认为，呼吸肌力减退在呼吸困难的感受中并非必要因素，CO2反射化学感受器刺激增加可诱发呼吸困难，肺部的迷走神经C纤维参与呼吸困难感受的产生过程。脑成像研究证实，呼吸困难的感受与大脑边缘系统尤其与大脑岛区有关。呼吸困难具体的病理机制为：来自外周的化学/迷走神经C纤维感受器的传入信号经大脑边缘系统和感觉运动皮质区的感觉中枢处理，呼吸肌肉的神经冲动增加。但这种神经冲动由于呼吸肌力减退、麻痹或机械负荷增加而变为通气异常感受信号。这种异常的通气感受信号由肺部迷走神经受体及呼吸肌的机械感受器传入大脑感觉运动皮质，最终产生呼吸困难感受。
呼吸困难的某些性质可能与特定的病理机制相关，如劳力性（work/effort）呼吸困难可能与气流受限、呼吸肌力减退有关；胸部发紧感（tightness）可能与支气管收缩、气道感受器刺激增加有关；空气渴求感/吸气不足感（air hunger/unsatisfied inspiration）可能与呼吸驱动增加有关。但应强调的是，呼吸困难的感受可能仅与个人的感受经验有关，并与患者的精神状况及所处环境有密切联系，同时也与患者的表述方式有关，可能是社会、文化心理及各种环境因素的综合作用结果。
二、常见病因
依据病理机制，呼吸困难的常见病因有：
①腹部或胸部巨大肿块；②支气管哮喘、肺气肿、支气管炎；③气管内肿瘤；④肺间质纤维化；⑤脊柱后凸及侧弯；⑥淋巴管性肿瘤；⑦肥胖；⑧中枢及外周气流受限；⑨胸膜肥厚；⑩胸壁及膈肌扩展受限或膈肌麻痹；⑩肺扩张受限；⑪胸壁烧伤后焦痂形成；⑫气管或喉头水肿或狭窄。
①重度过度充气；②神经肌肉疾病；③肥胖；④胸腔积液；⑤气胸；⑥脊髓灰质炎。
①心排出量减少；②有效Hb减少，如中毒等；③低氧血症；④肾脏疾病；⑤肺内呼吸感受器兴奋增加。
①肺毛细血管毁损；②肺大血管阻塞。
①焦虑；②躯体化障碍；③抑郁；④诈病。
【诊断思路】
一、呼吸困难性质的语言表述
呼吸困难应该主要依靠患者的自我描述进行判定。患者对呼吸困难的描述可能对呼吸困难的病因诊断有一定的提示。但呼吸困难的具体表述患者间存在差异，常见的表述呼吸困难的英文用语有“urge to breathe（急促呼吸感）”、“unsatisfied inspiration（吸气不满意）”、“like breath hold（似呼吸抑制感）”、“feeling of suffocation（窒息感）”、“starved for air（空气不足感）”、“need for more air（空气缺乏感）”、“hunger for air（空气渴求感）”、“breath does not go in all the way（气息不顺畅感）”、“breaths felt too small（气息量变小）”、“cannot get enough air（空气不够感）”等。尚缺少对中文描述呼吸困难常用语的研究。中文对呼吸困难表述的常用词语有“胸闷”、“喘息”、“气短”、“气促”、“气急”、“憋气”、“气不够用”、“胸部紧缩感”、“呼吸费力”、“呼吸压迫感”、“窒息感”等。而患者对呼吸困难的语言描述具有文化、地域及语种的差异。
对呼吸困难症状的表述应有具体内容，以便于医生与患者沟通。如患者表示胸闷，在问诊中应注意患者的“具体内容”是什么，是感觉“吸气不足”，还是“气不够用”等。对呼吸困难的具体描述可能对病因有更明确的提示作用。
对呼吸困难性质的描述可能更利于对其病因的鉴别诊断，如“劳力性（work/effort）”、“胸部发紧感（tightness）”、“空气渴求感/吸气不足感（air hunger/unsatisfied inspiration）”等症状的描述，这也是呼吸困难鉴别诊断中应该深入研究的重要方面。并非所有的呼吸困难均与劳力性相关，患者讲述呼吸困难为劳力性，常提示有心肺疾病，最常见于心功能不全、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病和影响呼吸肌肉的疾病，常因限制患者活动而表现得非常明显。有胸部发紧感的呼吸困难，常为支气管收缩时的感受。一些研究显示，胸部发紧感是早期哮喘的主要症状，随着气道狭窄加重，患者常伴随劳力性呼吸困难和空气渴求感/吸气不足感。胸部发紧感多与刺激气道感受器相关，即胸部发紧感是来自肺部对刺激感觉传入，并非是一种与劳力相关的感受。空气渴求感/吸气不足感是一种感觉空气不足（不够用），常常也有患者表述为空气饥饿感、吸气不满意或是一种令人不适的急促呼吸感。这种呼吸困难表示患者肺通气与呼吸驱动不匹配，通过增加呼吸驱动而诱发出来。患者吸气相不适感多于呼气相，但仅有很少数患者主动用此类语言来描述其呼吸困难，患者的这种呼吸困难描述多由医生提示或问诊而获得，研究显示，具有空气渴求感/吸气不足感的呼吸困难并无疾病特异性。
二、呼吸困难的评估方法
严重程度的评估是呼吸困难评估中的难点。不同疾病的呼吸困难评估方法也多有不同，目前尚无通用的呼吸困难的评估方法。呼吸困难的评估包括临床感知情况评估、呼吸困难感受严重程度评估及呼吸困难症状的影响和负担等三方面。呼吸困难的严重程度与导致呼吸困难疾病的严重程度常不一致，呼吸困难严重程度评估不能代替不同疾病的严重程度的评估。
对急性呼吸困难主要进行临床感受评估和严重程度评估，主要通过病史、临床表现与体征及症状问卷等方法；对急性呼吸困难者应首先评估其生命体征是否平稳，症状是否进行性加重，迅速判断气道、呼吸和循环情况，以便进一步临床处理；对慢性呼吸困难，应侧重于呼吸困难症状的影响和负担，以便进行长期治疗与管理，主要通过综合问卷或疾病特异性问卷等方法评估。
临床评估呼吸困难时，详细询问病史、患者症状感受并结合诊断性检查是诊断呼吸困难的重要基础，有助于确定大部分心脏疾病、肺部疾病和神经肌肉疾病患者的呼吸困难病因。一般而言，如果病因判断正确和处理得当，呼吸困难会有所减轻，并可提高活动耐力。对不明原因的呼吸困难者，应行呼吸病学、心脏病学等专家多学科会诊，有助于发现潜在的呼吸困难原因。
对呼吸困难严重程度的评估常用一些测量工具，较常用的有：英国医学研究协会的呼吸困难量表（mMRC）、Borg量表、可视Analog问卷（VAS）、WHO呼吸困难问卷、ATS呼吸困难评分、基线呼吸困难指数（BDI）、变化期呼吸困难指数（TDI）等。评估呼吸困难症状的影响与负担的常用测量工具有：慢性呼吸系统疾病呼吸困难因素问卷（CRQ）、圣乔治呼吸问卷（SGRQ）、肺功能状况评分（PFSS）、计算机自适应BDI/TDI、计算机自适应CRQ等。目前虽有很多呼吸困难严重程度的评估方法，但各种方法所得结果间可比性差，导致对疗效的比较与评价十分困难。对特定疾病的呼吸困难评估具有特定的临床意义，如目前对慢性阻塞性肺疾病的呼吸困难评估推荐用mMRC评估，mMRC与慢性阻塞性肺疾病预后有明确相关性。
在处理原因暂未明确的急性呼吸困难时，应首先评估患者是否存在紧急症状及生命体征是否平稳，不同的疾病有不同的紧急症状表现，应予迅速判断评估，尤其应注意甄别隐匿和不典型的潜在致命性紧急症状。下述情况应视为患者症状紧急，应立即给予相应处理：心力衰竭患者静息或轻微活动时即有呼吸困难等；冠心病患者出现急性胸痛、多汗、心动过速或心动过缓、出现高血压或低血压及晕厥等；肺栓塞患者静息时即有呼吸困难、发热、低氧血症、心动过速及出现高血压等；肺炎患者出现氧饱和度降低、感觉虚弱气短、呼吸频率过快（>30次/分）、心动过速、血压降低、高/中的肺炎严重度评分等；气胸患者出现躁动不安；慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼气峰流量（PEF）值占预计值百分比<80%，出现三凹征、奇脉、寂静肺等；急性胰腺炎、严重创伤如胸腹部外伤、截肢、巨大创面及骨折的呼吸困难患者，出现呼吸频率>20次/分、进行性发绀、烦躁不安等。
三、呼吸困难的病因诊断与鉴别诊断
呼吸困难作为—常见症状，寻找其原因对治疗十分重要。首先要全面详细地询问病史，包括呼吸困难的特征、起病时间、持续时间、诱发因素、加重或恶化因素（活动、体位、接触史、饮食史等）、缓解因素（药物、体位、活动等）以及伴随症状，过去史等，再进行体格检查和恰当的辅助检查通常可为诊断提供线索。
呼吸困难最常见于心血管、呼吸和神经肌肉疾病。应首先区分急性、慢性和发作性呼吸困难，如急性呼吸困难可见于急性左心衰竭、肺血栓栓塞等；慢性呼吸困难可见于慢性阻塞性肺疾病，特别是慢性阻塞性肺疾病急性加重；发作性呼吸困难可见于支气管哮喘发作等；这关系到呼吸困难处理的轻重缓急。其次应区分两类呼吸困难：一类为病因尚未明确的新发呼吸困难；另一类为已有心肺及神经系统等基础疾病的呼吸困难加重。对前一类，鉴别诊断的目标为尽快明确潜在的疾病，而对后一类，鉴别诊断的目标为分清是否为原有疾病的恶化及其引起恶化的原因或是否合并新的疾病。
许多疾病可以引起呼吸困难，如心血管疾病常见于各种原因所致的左心/右心功能不全、心脏压塞及心包缩窄、心肌病变等；肺部疾病常见于慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、肺栓塞和肺炎等。因此应遵循“系统、有序、快捷、准确”的原则进行呼吸困难的鉴别诊断。
所谓“系统”原则，即呼吸困难不仅涉及呼吸系统疾病，应扩大鉴别思路，包括肺外疾病，如心血管系统（心功能不全）、神经系统（神经病变）、运动系统（肌肉疾病）和血液系统疾病等。所谓“有序”原则，即在呼吸困难鉴别诊断中应注意疾病的轻重缓急，依照一定的原则顺序进行，如先注意排除对生命威胁较大的急症和重症，如心脏疾病（急性心功能不全、心肌梗死及心脏压塞等）、气道内异物、自发性气胸、肺栓塞等，再进行其他慢性疾病的鉴别诊断。所谓“快捷”原则，即应尽快判断是否为危及患者生命的急症、重症，以减少呼吸困难鉴别过程中存在的危险性。所谓“准确”原则，即应在系统检查基础上，力求准确判断呼吸困难的性质和程度，尽早针对呼吸困难的病因进行有效治疗。
呼吸困难的伴随症状和体征也有助于病因的鉴别诊断。心功能不全呼吸困难者常有劳力性、夜间突发性呼吸困难、端坐呼吸等，体检可见高血压、颈静脉怒张、心脏杂音、听诊可闻及第3心音或舒张期奔马律、肺部啰音、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿等；急性心肌梗死者常有放射性胸部压迫感、出汗和气短感，体检可发现心律失常及心力衰竭表现；肺栓塞患者常有发热、胸膜性胸痛、突发性气短和晕厥，体检听诊可闻及肺部哮鸣音、胸膜摩擦音及下肢肿胀等；慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者常伴有咳嗽、气短或喘息，应用支气管舒张剂后呼吸困难可不同程度缓解等；肺炎患者常有发热、咳嗽、咳痰和气短，体检可有体温升高、听诊可闻及湿啰音等；气胸患者常有突发胸膜性胸痛、气短，吸氧不易缓解，体检可发现患侧呼吸音消失、叩诊过清音或鼓音、颈静脉怒张和气管移位等；精神性呼吸困难主要表现为呼吸浅快、常伴叹息样呼吸、口唇及手足麻木，体检无阳性体征表现等。
急性呼吸困难的常见病因及诊断要点见表9-1。
由于目前尚无统一有效的呼吸困难病因鉴别程序，对呼吸困难的鉴别诊断主要依靠患者的病史与体检，正确运用、理解、判断相关辅助检查的临床意义，对鉴别呼吸困难的原因亦十分重要。常见的普通检查如血常规、动脉血气分析或脉搏血氧饱和度、X线胸片、心电图、心脏超声、肺功能等可以帮助缩小鉴别诊断范围，甚至可明确病因，如肺通气功能和肺容积检查可用于区分气流阻塞性疾病，支气管舒张试验有助于气流可逆性诊断，测定弥散功能和脉搏血氧饱和度有助于发现间质性肺疾病和肺气肿。心肺运动试验可能有助于病因未明或复合病因的患者，并对判断非呼吸系统疾病所致的活动能力下降十分重要，因为此类患者常伴随呼吸困难。常规胸部X线检查有助于发现气胸、肺炎、胸腔积液、心脏疾病等。多种疾病可以同时存在，需除外器质性疾病后方可考虑精神性呼吸困难，合并有精神因素如焦虑、抑郁等可加重症状，可同时进行焦虑和抑郁状态评估。
【呼吸困难的处理】
对任何原因引起的呼吸困难，最根本的处理措施为针对患者原发病的治疗即病因治疗。
吸氧对缓解呼吸困难尚有争议，对静息时或轻微活动即有呼吸困难者给予吸氧治疗或许有益。对常规治疗无明显效果的晚期心肺疾病者，可试用雾化吸入阿片类药物治疗；目前尚无证据表明抗焦虑药、抗抑郁药、酚噻嗪类药物、吲哚美辛、表面麻醉药物、吸入一氧化氮、碳酸氢钠等药物对呼吸困难有效；肺康复治疗可减轻部分慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸困难。
对病因暂时未明的急性呼吸困难者，首先应迅速对其气道、呼吸和循环状况进行评估判断，同时进行相关病史收集和有重点的体检。根据初步检查和生命体征判断结果以决定患者是否住院诊治。急性呼吸困难者中，症状紧急、生命体征不平稳时，应立即监测生命体征、建立静脉输液通路并吸氧，同时针对可能病因进行初步治疗后收入院进一步诊治；对症状紧急、生命体征尚平稳者，需立即给予生命体征监测，同时针对可能病因进行初步治疗，初步治疗后如患者症状或生命体征恶化，应建立静脉输液通路并吸氧，同时收入院治疗，而对症状减轻者可于门诊进一步诊治；对症状缓和、生命体征平稳者，可于门诊进行诊治，详细采集病史和体检，进行药物治疗与调整，若患者症状或生命体征恶化，则应收入院诊治。急性呼吸困难处理流程见图9-1。
（卢建华 张文武）
参考文献
1.呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识组.呼吸困难诊断、评估与处理的专家共识.中华内科杂志，2014，53（4）：337-341.
2.钟南山，刘又宁.呼吸病学.第2版.北京：人民卫生出版社，2012，76-81.
3.Parshall MB，Schwartzstein RM，Adams L，et al. An official American Thoracic Society statement：update on the mechanisms，assessment，and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med，2012，185：435-452.
4.Mahler DA. Opioids for refractory dyspnea. Expert Rev Respir Med，2013，7：123-135.