第六节 单纯性肥胖

单纯性肥胖（obesity）与生活方式密切相关，是一种以过度营养、运动不足、行为偏差为特征，表现为全身脂肪组织普遍过度增生、堆积的慢性疾病。单纯性肥胖是严重的健康问题与社会问题。

一、病因与发病机制

（一）病因

单纯性肥胖症是由于遗传和环境因素共同作用而产生的，环境因素起着重要的作用。环境因素中家庭生活方式和个人行为模式是主要而危险的因素。

1．摄入能量过多

主要是体内能量不平衡，即摄入的营养超过机体代谢所需要，多余的能量转变为脂肪，贮存在脂肪组织中。人工喂养、过早添加固体食物和断奶过早是婴幼儿期促成单纯性肥胖症产生的一种喂养模式。主食、肉食量高，水果、蔬菜量低，进食过快是肥胖儿童的摄食特征。家长的动机因素对肥胖儿童超量喂养起着重要作用。

2．遗传因素

肥胖有高度的遗传性，目前认为肥胖与多基因遗传有关。

3．活动量减少

缺乏适当的活动和体育锻炼、体力活动与肥胖存在着因果关系。室内外活动量明显降低是肥胖儿童的一个生活特征。

4．中枢调节因素

正常人存在着精密的能量调节平衡功能，若调节功能失调，可使机体摄取超过需要的能量而致肥胖。此外，某些精神因素也可导致儿童过食而肥胖。

（二）发病机制

孕30周至出生后18个月是脂肪组织发育的第1个活跃期，此时脂肪细胞对外界各种因素反应最为活跃。脂肪组织在出生后6～8个月时增长迅速，出生后8～15个月是相对稳定期，以后至学龄前期则几乎没有什么增长。女孩在青春期又开始脂肪堆积，约从12岁开始称为脂肪组织发育的第2个活跃期，这可能是由于雌激素对脂肪细胞的作用。当脂肪细胞增大到一定程度，就可能刺激脂肪细胞分裂，致使脂肪细胞数目急剧增加，产生肥胖。脂肪组织细胞的增殖和细胞扩大的生长过程中存在着一个关键时期。目前认为这个关键时期可能在孕后期、产后早期和青春期。在上述关键期内，不良的生活方式作为危险因素促成了单纯肥胖症的形成。孕期头3个月细胞水平营养不良，孕期后3个月营养过剩，孕期体重增长过多、过速是子代出生后肥胖的孕期危险因素。

此外，溺爱是一个不容忽视的因素。我国传统的重男轻女的社会习俗和某些传统的文化观念是造成男童中肥胖检出率高的一个不可低估的动机因素。低收入家庭是今后一段时间内持续产生肥胖儿童的一个重要来源。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

1．一般情况

肥胖可发生于任何年龄，主要好发于婴儿期、5～6岁和青春期，主要为体脂增多而致肥胖。儿童食欲极佳，喜食高热量食物，伴有体力活动减少。

2．有氧能力损伤

最大耐受时间、最大氧消耗明显减低；最大心率、每分通气量、二氧化碳产量、做功量明显增高；无氧阈各项指标均低，呈现“无氧阈左移”现象。

3．心理上的压抑和损伤

个性、气质、性格、潜能发育以及日后的能力发育、人际交往都有消极的影响。对自己体型的压抑大，自我评价差。人际交流时易受奚落、被取外号，甚至是受到歧视。患儿会有沉重的精神压力和心理冲突，丧失自信心，变得孤僻。

4．并发症

在婴儿期肥胖容易患呼吸道感染。重度肥胖儿童易患皮肤感染、擦疹和黑棘皮症等。在青春期易患股骨骨骺端滑脱等关节损伤性疾病。儿童中有时可见胰腺炎，后期可发展为糖尿病。儿童期肥胖症的胰岛素代谢有特征性变化，在有些肥胖儿童可见糖尿病性糖耐量曲线，据此可将其与经常在肥胖者中常见到的功能性高胰岛素血症相区别。

（二）诊断

1．病史

喂养、饮食史（快速、过度进食、偏食高热量食物等）、静坐的生活习惯。

2．症状与体征

进行性体重增加，全身体脂普遍增加。

3．实验室检查

人体测量学指标如腰围、臀围、大/小腿围、臂围、皮下脂肪厚度等过度增加。有氧能力下降，心肺功能下降，行为偏差。

4．诊断体脂含量

WHO建议在儿童中使用身高别体重法对体脂含量进行诊断与分度，脂肪含量超过标准的15%即为肥胖，这个数值若以体重来计算约为身高别体重超过参照人群20%。目前定位身高别体重超过WHO参照人群值20%作为诊断肥胖的界值点，超过20%～29%为轻度肥胖，30%～49%为中度肥胖，超过50%为重度肥胖。

三、治疗原则与策略

治疗儿童期单纯性肥胖需要采用以运动处方为基础，以行为矫正为关键技术，饮食调整和健康教育贯彻始终的综合方案。控制目标是培养科学、正确的生活方式，去除心血管疾病的危险因素，而同期肥胖控制有4项禁忌，即严禁短期快速减重，严禁饥饿、变相饥饿疗法，严禁药物减重，严禁手术去脂。

在儿童期对于肥胖的治疗以体重控制为基本概念，不进行减少体重为目标的所谓减肥、减重的治疗。体重控制是指以促进生长发育、保持脂肪适度增长、增进身心健康为内容的综合生理-心理调控理论。

治疗目标为促进生长发育、增强有氧能力、提高体质健康水平、取得体育课程高分或满分、控制体脂增长在正常速率范围内，这是儿童期体重控制的第一线目标。要教育儿童养成科学、正确和良好的生活习惯，保持身心健康发展。

治疗方案以运动处方为基础、行为矫治为关键技术、饮食调整和健康教育贯彻始终；以肥胖儿童为中心，社会多方参与；以日常家庭生活为主要调控实施的场地、配合寒暑假集中生活训练的综合治疗方案。

四、常用治疗药物的安全应用

西布曲明 sibutramine

【制剂与规格】

胶囊剂：内容物为白色或类白色粉末，30mg/片。

【药理作用】

本品为作用于中枢的肥胖症治疗药。主要通过其胺类（仲胺和伯胺类）代谢产物而产生作用，其主要机制为抑制去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺的再摄取而增强饱食感，而对去甲肾上腺素、5-羟色胺和多巴胺的释放无明显影响。研究还表明，本品及其胺类活性代谢产物无明显抗胆碱、抗组胺和单胺氧化酶抑制作用。

【适应证】

用于饮食控制和运动不能减轻和控制体重的肥胖症治疗。推荐用于体重指数（BMI）≥30kg/m2，或≥28kg/m2同时伴有其他危险因素如糖尿病、血脂异常等的肥胖症患者。

【用法与用量】

推荐剂量为每天服药1次，1次10mg，早晨单独服用或与早餐同时服用。如体重减轻不明显，4周后剂量可增加至每天15mg；若患者无法耐受10mg/d的剂量，可降至5mg/d。不推荐使用15mg/d以上的剂量。

【注意事项】

1．肥胖症的治疗应以饮食控制和运动为基础。

2．库欣综合征及甲状腺功能低下引起的肥胖者应排除在应用本品范围之外。

3．有高血压病史的患者应谨慎使用。

4．因可能增加或加重胆结石的形成，故胆石症患者应慎用本品。

5．本品可引起瞳孔扩大，应慎用于闭角型青光眼患者。

6．有癫痫病史的患者应慎用，对于有癫痫发作的患者应停止使用。

7．有可能会影响判断、思维或运动技能。

【不良反应】

1．常见不良反应有口干、畏食、失眠、便秘等。

2．其他发生率≥1%的不良反应有发热、心率增快、血压升高、呼吸困难以及腹泻、胃肠炎等。

3．本品可以引起肝功能异常，常随进一步的治疗而消失，尚有明确的剂量-反应关系。

4．可见肢体痉挛、张力增加、思维异常、癫痫发作、间质性肾炎、月经紊乱、外周性水肿。

5．关节炎、皮肤瘙痒、感觉异常、弱视等反应。

【药物相互作用】

1．本品不能与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）同时使用。在开始使用本品治疗前应至少停用MAOI 2周；而在使用MAOI前应至少停用本品2周。

2．由于本品抑制5-羟色胺再摄取，因此不宜与其他5-羟色胺能药物合用。

3．正在服用含苯丙醇胺、麻黄碱和伪麻黄碱等影响血压和心率药物的患者，慎用本品。

4．本品与抑制细胞色素P450代谢的药物如酮康唑、红霉素等有潜在的相互作用，但影响幅度不大。

【应急处理】

药物过量会引起心率增加，影响肝、肾功能，但均为一过性。现无盐酸西布曲明过量的特效解毒药，治疗方法包括处理药物过量的一般方法，如保证呼吸畅通、监测心脏和重要生命指征，采取对症和支持疗法；可谨慎应用β受体阻断药来控制升高的血压和心动过速。还未证实利尿和血液透析的效果。