第四节 单纯疱疹病毒感染

单纯疱疹病毒（herpes simplex virus，简称HSV）感染是单纯疱疹病毒（HSV）引起的传染病。病毒经呼吸道、口腔、生殖器黏膜以及破损皮肤进入体内，潜居于人体正常黏膜、血液、唾液及感觉神经节细胞内。当机体抵抗力下降如发热、胃肠功能紊乱、月经、妊娠、病灶感染和情绪改变时，体内潜伏的HSV被启动而发病。

常见的HSV感染有复发性口唇疱疹、皮肤疱疹、急性疱疹性口龈炎和急性疱疹性角膜结膜炎。少见的有急性疱疹性神经系统感染如脑膜炎、脑炎、脊髓炎和神经根炎。新生儿和免疫功能低下者常表现为严重的全身性HSV感染。疱疹性脑炎病情重死亡率高，有的可造成终身残疾。HSV感染十分普遍，根据对人群中HSV抗体的调查，约90%的10岁儿童的血清中有HSV抗体，成人可达100%，这说明他们已经受过HSV感染。

一、病因与发病机制

本病是由DNA病毒的单纯疱疹病毒所致。人是HSV的唯一寄主，原发感染和复发性感染患者及无症状的排病毒者均可成为传染源，约有20%的健康幼儿和1%～5%的成人是无症状排病毒者，从其唾液中可分离出HSV。有的国家常规宫颈阴道细胞学检查发现，约有0.5%的妇女从生殖器排出HSV，因此无症状排病毒者十分普遍。HSV-1主要通过直接接触传播（包括接吻、接触带有HSV的患者的口腔和呼吸道分泌物），也可以通过空气飞沫传播，但较少见；HSV-2主要通过性接触传播。新生儿可在娩出时通过患有生殖器疱疹母亲的产道而受染，病毒亦可由子宫颈上行而感染胎儿。儿童或成人均可感染HSV，儿童更易感染。卫生条件差、居住拥挤的人群感染发生早，常在幼儿时受感染。

二、临床表现与诊断

（一）临床表现

HSV感染有3种情况：

1．原发感染

多见于1～4岁的儿童，多数感染后不出现症状而呈亚临床感染，仅少数出现症状。HSV-1感染多发生在口腔、唇、眼、脑和腰部以上皮肤等部位；HSV-2感染多见于子宫颈、外生殖器和腰部以下皮肤等部位。

原发感染常见的临床表现为：

（1）皮肤、黏膜病变：

疱疹多发生在局部皮肤，疱疹周围皮肤充血，疱疹干燥后结痂而痊愈。发生在皮肤湿疹基础上的称为疱疹性湿疹。疱疹性湿疹以及皮肤烧伤患者发生的HSV感染均可引起全身性感染，病情严重，死亡率较高。

（2）急性疱疹性口龈炎：

为最常见的原发感染。起病急，有发热，口腔和舌黏膜及牙龈发红、充血，并出现成群的疱疹，破裂后形成小溃疡。溃疡可延及咽喉、腭等处，偶可波及食管和气管。患者有口舌疼痛、颈部淋巴结肿大和压痛。一般1～2周后自愈。

（3）眼部感染：

在球结膜局部可见疱疹，分泌物少。病变在角膜时，可见角膜表面有树枝状溃疡，较深的溃疡愈合后可引起角膜白斑，常影响视力；也可引起前房积脓、虹膜睫状体炎及眼葡萄膜炎等，可以致盲。

（4）生殖器疱疹：

多由HSV-2引起，是一种性病，发生在妇女的子宫颈、阴道或外阴部，男子的阴茎头、包皮、冠状沟及其周围的皮肤。先发生疱疹，破溃后成为浅表溃疡，局部疼痛，可同时有发热、排尿困难、腹股沟淋巴结肿大和压痛。

（5）中枢神经系统感染：

较少见，可表现为脑炎、脑膜炎、脊髓炎、神经根炎等。疱疹性脑炎病情凶险，如不处理，死亡率高达75%左右，幸存者多留有严重后遗症。

（6）全身性播散性感染：

表现为脑、肝、肺、眼、肾上腺及全身皮肤黏膜等疱疹性病变，患者有高热、咳嗽、呼吸困难、发绀、黄疸、抽搐、昏迷和全身皮肤黏膜疱疹等，死亡率极高，可达60%～70%。

（7）先天性感染：

患生殖器疱疹的妇女，其胎儿可先天性感染HSV，结果引起流产、早产、死胎及先天性畸形如小头、小眼、脉络膜视网膜炎、发育迟缓和智力低下等。

2．非原发性首次感染

是指对原有HSV某一型免疫的个体，又感染了另一型HSV。这种感染通常较原发感染为轻。

3．复发性感染

原发感染后，人体产生免疫力，部分HSV被清除，还有一部分HSV可在感觉神经节如三叉神经节、骶神经节等处长期潜伏感染。病毒不增殖，也不引起症状，在某些因素如发热、日晒、月经、情绪激动、手术、应用肾上腺皮质激素及某些感染如大叶肺炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、流感及普通感冒等的刺激下，HSV可在神经节内被启动而增殖，沿传出神经在其分布支配的皮肤黏膜上引起复发性感染。除发生脑膜炎者以外，症状及病情一般较轻，表现为局部症状，多无发热等全身症状。最常见的为复发性口唇疱疹，常继发于感冒、流行性脑脊髓膜炎、大叶肺炎、疟疾等疾病之后，在口唇边缘、鼻孔周围及口角部位出现疱疹，数日后结痂；亦可表现为生殖器疱疹、疱疹性角膜结膜炎及脑炎等。

（二）实验室检查

1．疱疹涂片细胞学检查

挑破疱疹，露出底部，用棉签刮取细胞，涂于玻璃片上，以瑞氏染色或吉姆萨染色，查找多核巨细胞和核内嗜酸性包涵体。阳性结果可初步判定为疱疹病毒感染，但不能与其他疱疹病毒区别。

2．病毒分离

病毒培养鉴定是确诊HSV感染的金标准。

3．PCR检测HSV-DNA

用PCR检测疱液中HSV-DNA有助于本病的诊断。

4．HSV抗原检测

标本以荧光抗体染色或ELISA法测HSV抗原是一种快速的诊断方法。

5．抗体检测

血清双份抗体IgG抗体上升4倍以上，或测得HSV-IgM阳性，证实近期HSV感染，尤其是新生儿HSV感染。脑脊液HSV-IgM阳性证实脑内感染。

（三）诊断

一般根据典型症状和疱疹性病变，口腔、眼部、生殖器和皮肤黏膜的HSV感染诊断不难。但神经系统及内脏HSV感染诊断比较困难，可结合实验室检查以确定诊断。

在复发性感染者，可无血清抗体滴度增高表现；新生儿和免疫缺陷患者抗体可呈阴性。

三、治疗原则与策略

（一）治疗原则

轻型患者不需全身应用抗病毒治疗。碘脱氧尿素嘧啶核苷（疱疹净）局部滴眼，治疗疱疹性角膜结膜炎效果较好，但因毒性较大不宜全身应用。对全身性疱疹感染及疱疹性脑炎患者，应用阿糖腺苷静脉滴注有较好的效果。有报告阿昔洛韦静脉滴注，毒性低，疗效好。此外应加强一般支持及对症疗法。有继发细菌感染时应加用抗生素。

单纯疱疹的病程一般为1周，即使不治疗，只要没有继发细菌感染，1周以后也会痊愈。但此病极易复发，重的可引起邻近淋巴结肿大。

（二）治疗策略

1．局部治疗

（1）3%硼酸溶液或生理盐水：

用于水疱或局部红肿明显者湿敷至病损消退。

（2）3%阿昔洛韦软膏：

局部涂敷1日数次。

（3）0.5%新霉素软膏：

局部涂搽。

2．全身治疗

（1）丙种球蛋白：

按每千克体重0.05～0.15ml，5岁以下儿童注射1.5～3.0ml，6岁以上儿童最大注射量不超过6ml，肌内注射，隔日1次，共3～4次。

（2）西咪替丁：

1次按体重5～10mg/kg，1日2～4次服用，连用5天。

（3）维生素：

口服维生素C、维生素B2或复合维生素B。

（4）抗病毒

1）阿昔洛韦：①重症生殖器疱疹初治：婴儿与12岁以下小儿每8小时按体表面积250mg/m2，共5日。②免疫缺陷者皮肤黏膜单纯疱疹：婴儿与12岁以下小儿每8小时按体表面积250mg/m2，共7日；12岁以上按成人量。③单纯疱疹疱疹性脑炎：每8小时按体重10mg/kg，共10日。④小儿最高剂量为每8小时按体表面积500mg/m2。

2）阿糖腺苷：单纯疱疹病毒性脑炎1日量为15mg/kg，按200mg药物、500ml输液（预热至35～40℃）的比率配液，连续静脉滴注，疗程为10日。

继发感染者用抗生素（青霉素、头孢菌素）。

四、常用治疗药物的安全应用

单磷酸阿糖腺苷详见第三章第三节。

阿昔洛韦 acicIovir

【其他名称】

开糖环鸟苷，羟乙氧甲鸟嘌呤，无环鸟嘌呤，无环鸟苷。

【制剂与规格】

片剂：200mg；注射剂：250mg。

【药理作用】

本品体外对单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、巨细胞病毒等具抑制作用。阿昔洛韦易被病毒摄取。阿昔洛韦进入病毒后，与病毒编码的特异性胸苷激酶结合，在多种细胞酶的作用下转化为阿昔洛韦三磷酸，通过两种方式抑制病毒复制：①抑制脱氧核苷三磷酸掺入病毒DNA；②与增长的DNA链结合，引起DNA链的延伸中断。该品对病毒有特殊的亲和力，但对宿主细胞毒性低。

【适应证】

1．单纯疱疹病毒感染 口服用于生殖器疱疹病毒感染初发和复发病例；对反复发作病例口服本品用作预防。注射剂用于免疫缺陷者初发和复发性黏膜、皮肤感染的治疗以及反复发作病例的预防；也用于单纯疱疹性脑炎的治疗。

2．带状疱疹 口服用于免疫功能正常者带状疱疹和免疫缺陷者轻症病例的治疗。注射剂用于免疫缺陷者、严重带状疱疹患者或免疫功能正常者弥散型带状疱疹的治疗。

3．免疫缺陷者水痘的治疗。

【用法与用量】

静脉滴注儿童常用量

（1）重症生殖器疱疹初治：婴儿与12岁以下小儿每8小时按体表面积250mg/m2，共5日。

（2）免疫缺陷者皮肤黏膜单纯疱疹：婴儿与12岁以下小儿每8小时按体表面积250mg/ m2，共7日；12岁以上按成人量。

（3）单纯疱疹性脑炎：每8小时按体重10mg/kg，共10日。

（4）小儿最高剂量为每8小时按体表面积500mg/m2。

其他详见第三章第三节。