四、结论
奥巴马政府早期被视为联邦立法行为和行政行动的“喷涌”时期，尤其以新政措施达到顶峰。但这种联邦立法的增加也意味着州权的扩大，各州政府在医改法案中被授予实质性权力。奥巴马政府时期改革措施最显著的特征就是其前置的监管性和联邦行政机关在确定对各州的“授权”上发挥了关键作用。因此，各州是否有实质性的“授权”依赖于各州利益在这种前置的监管中发挥的作用和联邦行政机关对各州自由裁量权的支持程度。但有一点是清晰的，奥巴马时期联邦主义的发展都是服务于其改革举措的。
[1]作者李亚宁，中国政法大学2013级宪法与行政法学专业硕士研究生。
[2]占先（Preemption）概念源于美国宪法的至上条款，该条款允许联邦政府在特定领域中超越和占先于州政府的行动。
[3]付玉帅、张业亮：“奥巴马医改法及其实施前景”，载《世界经济与政治论坛》2012年第6期。
[4]Memorandum for the Heads of Executive Department and Agencies Regarding Preemption，https：//www.whitehouse.gov/the-press-office/memorandum-heads-executive-departments-and-agencies.
[5]Timothy J.Conlan＆Paul L.Posner，“Inflection Point ？ Federalism and the Obama Administration”，Publius：the Journal of Federalism，vol.41（2011），pp.421～426.
[6]奥巴马政府的“先进的联邦主义”运动很早就被关注到了。See John Schwartz，“Obama Seems To a Broader Role for the States”，New York Times，January 29，2009，A.6.
[7]关于联邦主义有无政治意义的依据，可以参见Frank B.Cross，“Realism About Federalism”，N.Y.U.L.Rev，Vol.74（1999），pp.1304～1307.
[8]http://www.cbo..gov/ftpdocs/113xx/doc11379/AmendReconProp.pdf．
[9]ACA，Pub.L.No.111-148，sec.1201，§2704，124 Stat.at 119，154-155（2010）．
[10]ACA，Pub.L.No.111-148，sec.1501，124 Stat.at 242-249（2010）．
[11]ACA，Pub.L.No.111-148，sec.1201，§2701，124 Stat.at 155-166（2010）．
[12]2011年7月时，有11个州接受这种观点，这11个州中有接受医改法案的，也有反对医改法案的。
[13]对于员工超过50人的企业，各州必须提供相应的医疗保险或者付给员工相关费用。事实上，这种要求应当是针对符合条件的企业，而不是各州。
[14]翁新愚编著：《美国人看不起病？——奥巴马医改战争内幕》，机械工业出版社2011年版，第201页。
[15]左权：“美国《医改法案》中的宪法决断”，载《河北法学》2013年第2期。
[16]Florida ex rel.Bondi v.U.S.Dep’t of Health＆Human Servs.，780 F.Supp.2d12566，1266-67，1270（N.D.Fla.2011）．
[17]Dep’t of Health＆Human Serves.，Initial Guidance to States on Exchanges，http://cciio.cms.gov/resources/files/gudidence_ to_ states_ on_ exchanges.html.
[18]ACA sec.1311（d）（4）（A），（e），124 Stat.at 176-79（2010）．
[19]ACA sec.1311（d）（4）（B）-（C），（G），124 Stat.at 176-77（2010）．
[20]ACA sec.1311（d）（4）（F），124 Stat.at 177（2010）．
[21]ACA sec.1311（d）（4）（F），124 Stat.at 177（2010）．
[22]U.S.Dept’s of Health＆Human Servs.，Initial Guidance to States on Exchanges，HEALTHCARE.GOV，http://www.healthcare.gov/center/regulations/guidence_ to_ states_ on_ exchanges.html．
[23]ACA sec.1001，§2718（b），124 Stat.at 137（2010）．
[24]ACA sec.1001，§2718（b），124 Stat.at 137（2010）．
[25]ACA sec.1321（a）（2），124 Stat.at 186（2010）．
[26]ACA sec.1321（d），124 Stat.at 189（2010）．
[27]ACA sec.1302（b），124 Stat.at 164-165（2010）．
[28]Robert Pear，“Obama Administration Rolls Out Standards for Health Insurance Marketplaces”，New York Times，July 12，2011，A.12．
[29]David Goodman，“Vermont Passes Single Payer Care，World Doesn’t End”，Mother Jones，May 30，2011，pp.12～16.
[30]［美］亚历山大·汉密尔顿等：《联邦论：美国宪法述评》，译林出版社2010年版，第318页。
[31]Leonard，“National Health Insurance-A Brief History of Reform Efforts in the U.S.”（2009），http://www.kff.org/healthreform/uphold/7871.pdf．
[32]ACA，Pub，L.No.111-148，sec.1001§2718，124 Stat.at 119，136-137（2010）．
[33]ACA，sec.1332，124 Stat.at 203-206（2010）．
[34]Erin Ryan，“Negotiating Federalism”，52 B.C.L.REV.1（2011），pp.29～30.
[35]Abbe R.Gluck，“A Federalism Agenda for the Age of States：Intrastatutory Federalism in Health Reform and Beyond”，the Yale Law Journal，Vol.121（2011），pp.13～15.
[36]在2006年Educ.v.Murphy案件中，联邦最高法院就用联邦主义原则来阐述州在参与联邦计划的时候应当承担的义务。在1992年的New York v.United States案件中，联邦最高法院强调联邦政府和州政府在与个人关系上的独立性，联邦最高法院谴责联邦用霸占州议会的方式来确保各州维护联邦支出。
[37]Jessica Bulman-Pozen＆Heather K.Gerken，“Uncooperative Federalism”，the Yale Law Journal，Vol.118（2009），p.1256，pp.1271～1284.
[38]布什政府是联邦政府权力优先于州政府权力的典型代表。
[39]Gillian E.Metzger，“Administrative Law as the New Federalism”，the Duke Law Journal，Vol.57（2008），pp.2072～2091； Jessica Bulman-Poze＆Heallther K.Gerken，“Uncooperative Federalism”，the Yale Law Journal，Vol.118（2009），p.1292.
[40]Florida ex rel.Bondi v.U.S.Dep’t of Health＆Human Servs.，780F.Supp.2d 1256，1266-1270（N.D.Fla.2011）； McCollum v.U.S.Dep’t of Health＆Human Servs.，716 F.Supp.2d 1120 1154（N.D.Fla.2010）．
[41]Gillian E.Metzger，“Administrative Law as the New Federalism”，the Duke Law Journal，Vol.57（2008），pp.2025～2029.在这篇论文中，作者的代表性观点是：行政法就是新的联邦主义。
[42]Gillian E.Metzger，“Administrative Law as the New Federalism”，the Duke Law Journal，Vol.57（2008），p.2107.