病例13
糖尿病下肢疼痛误作并发症 哮喘病嗜酸增多揭开真面目
有些慢性疾病的诊断过程仿佛是一场马拉松比赛，在当局者想当然地认为某种症状只不过是某种慢性疾病的并发症之时，需要有旁观者来指点迷津。一种疾病有时会如同孙悟空般有七十二变，但只要了解了这种疾病在不同时期的不同面目，无论它如何变化，我们都能用“火眼金睛”识别它。
糖尿病伴下肢痛，疑似糖尿病周围神经病变
某天我恰巧到内分泌科会诊，小黄和我打招呼道：“我们这里来了位糖尿病患者，还合并哮喘，要不我们一起看一下吧。”
我笑道：“那先介绍下病史吧。”
小黄说：“患者为65岁女性，因发现血糖升高20年，双下肢疼痛2个月入院。20年前患者体检时发现血糖升高，空腹血糖6.3 mmol/L，无口干、多饮、多尿、消瘦这类症状，患者一直通过饮食和运动的方式治疗，未用药物治疗。患者于2个月前出现双下肢麻木、疼痛，1个月前出现血糖偏高，空腹血糖8.8 mmol/L，患者开始口服盐酸二甲双胍片500 mg每日1次降糖，1周前出现右下肢麻木、疼痛，现在患者以2型糖尿病伴周围神经病变收住入院。患者近1个月来体重减轻2.5kg。”
我问道：“那患者的哮喘病史和治疗情况如何？”
小黄说：“哮喘病史50年，但症状反反复复，治疗也不是很规律。患者曾用沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）吸入治疗3年，但最近1年来治疗效果不好，还加用了醋酸泼尼松片（强的松）（每日1片）。另外患者既往还有高血压病史30年，血压最高时150/98 mmHg，患者口服厄贝沙坦片（安博维）降压后，血压控制住了。”
体检发现多项异常，问题多多
我问道：“体检有什么阳性发现？”
小黄说：“患者生命体征平稳，肺部听诊没有啰音，心律不齐但没有杂音，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，小腿腓肠肌压痛，双足背动脉搏动减弱。”
我好奇道：“患者血糖的控制情况如何？”
小黄说：“奇怪就奇怪在如果是糖尿病引起的周围神经炎，通常血糖控制不好，但这位患者的糖耐量试验显示血糖波动幅度不大（餐后1.0 h血糖9.70 mmol/L，餐后2.0h血糖11.57 mmol/L）。”
我继续问道：“其他化验、检查结果有什么异常的吗？”
小黄说道：“我就说说异常的吧。患者的血常规中白细胞14.6×109/L，中性粒细胞38.0%，嗜酸性粒细胞44.7%；血沉62 mm/h，白蛋白32.8 g/L，免疫球蛋白G 22.8 g/L；其他肿瘤指标、甲状腺功能、尿常规、肾功能的检查结果都是正常的。患者的心脏超声检查显示左心扩大，主动脉瓣轻度反流，二尖瓣轻度反流，左室收缩功能略减退（EF48%），左室舒张功能减退，心包腔少量积液，心律不齐；胸部CT平扫检查显示两肺下叶斑片状渗出影，两侧胸腔积液；头颅CT平扫显示两侧筛窦、额窦炎。”
查看患者后，诊断有了突破点
我一听头就大了：“看来问题还不少，我们还是看一下患者吧。”
看完患者后，我打开电脑查看患者的体温单，入院第3天患者开始有低热，小黄说：“因患者发热，胸部CT有渗出影，我们初步考虑是肺炎，现在正在用抗生素治疗，但效果似乎不理想。”
我说道：“刚才我问过患者，她说半年前也患过肺炎。另外，你们忽略了患者还有过敏性鼻炎的病史，但我觉得要解开患者的谜题，就要把关注点放在嗜酸性粒细胞增多上。”
小黄说：“哮喘和鼻炎患者本身不就是会出现嗜酸性粒细胞增多吗？”
我说道：“哮喘患者嗜酸性粒细胞的比例的确可以增高，但幅度通常不大，而本患者在服用激素的情况下还如此高，这一点不好解释，这是其一；患者的哮喘病史有这么多年但发作极不规律，中间有多年没有发作，近几年发作时行吸入治疗却控制不住，背后必有原因，这是其二；患者35岁就患上了高血压，而其并没有高血压的家族史，而且患者有30年的高血压病史却没有出现明显的肾脏损害，这是其三；患者血糖控制尚可，在没有剧烈波动的情况下，短期内却出现不对称的下肢疼痛，这是其四。这4点就说明我们不能对患者出现的症状孤立地诊断，患者可能患有系统性的疾病。”
小黄说：“心超显示左心扩大，射血分数下降，是不是高血压所致的呢？”
我说：“患者平时血压控制良好，怎么会引起左心扩大，而且患者的左室同时存在收缩和舒张功能减退，这不好解释。”
小黄苦笑道：“那这到底是什么病呢？”
我想了一会儿，说道：“如果将患者的这些临床表现凑到一块，我考虑是一种叫变应性肉芽肿性血管炎的病。首先，这种病的绝大多数患者都有哮喘或者过敏性鼻炎的病史，而且哮喘或者过敏性鼻炎常常是首发症状，一般在哮喘发作后10年才开始累及全身器官；其次，这类患者的胸片有浸润性改变，且这种改变具有游走性和易变性；最后，患者的腓肠肌有痉挛性疼痛，这个体征是这种病的特征之一，提示是血管炎早期。”
小黄困惑道：“那这种病也会造成心脏受累吗？”
我解释道：“是的，这种病在临床上分为3个时期，前驱期表现为过敏性疾病；10年左右后开始进入血管炎期，由于累及不同脏器而使临床表现复杂；之后是血管炎后期，通常表现为重症哮喘以及系统性血管炎所引起的继发性病变，如高血压、慢性心功能不全、外周神经损伤等。这种病引起心脏病变的主要原因是嗜酸性粒细胞浸润心肌及冠状动脉，导致心肌病变和血管炎，主要表现为心包炎、心脏衰竭和心肌梗死，如果治疗不及时，会导致不可逆改变。”
感悟
诊断疾病不能局限于专科思维，正如古话所说，“当局者迷，旁观者清”。我们不能强行去解释一些难以解释的现象，而是要开拓思路，以寻求更合理的解释。