第1篇 诊断的基础知识
The Basics of Diagnosis
第1章 诊断步骤
病例case 01 卡森
对生活里的小变故非常敏感
几年前，我曾给一个名叫卡森的心理系研究生做过精神评估。他29岁，一直生活在他的家乡，身边有众多亲朋好友。他有多年的抑郁病史，病情反反复复，抗抑郁药也断断续续吃了十个年头。他不止一次地抱怨无法集中精力学习，害怕将来找不到工作；他还担心病情会发展成外祖母那样的慢性抑郁（恶劣心境）。
症状最厉害的时候（通常在深秋），卡森吃不下饭，睡不好觉，所以到圣诞节的时候会明显瘦一圈。到了春天，他的情绪会逐渐好转，而且整个夏天直到入秋，他的感觉也一直都很好。不过他也坦言，他觉得自己“对生活里的小变故非常敏感”。他妻子告诉我，他这么说的意思是，他有时会因为事情不顺心而情绪低落。
青少年时期，卡森也跟别人一样接触过酒精和毒品。一次，他连续3天吸食安非他明，停止吸食后就出现了短暂的抑郁症状，不过几天后即自行缓解。他的女友答应嫁给他，唯一的前提是他必须“改掉坏习惯”。他发誓，在他与女友相处的四年里，他绝对没有吸过毒或醉过酒。此外，他也从未出现躁狂症状，甚至自认为身体非常棒。
在药物治疗的帮助下，卡森完成了本科阶段的学习，随后利用暑期申请研究生奖学金。尽管当时经济低迷，社会科学领域的奖学金名额极少，他最终还是在一个不错的院系获得了研究生奖学金，还得到了一笔丰厚的助学金。虽然大获全胜，他却无心庆祝——因为他的新学校远在4000 km外的陌生之地。
6月末的一个周五下午，卡森听从医生建议来找我做紧急精神评估。他心神不宁地瘫坐在椅子上，一条腿抖个没完，神情落寞。他表示自己非常焦虑，因为他的妻子正怀着他们的第一个宝宝，而且第二天，他们就要驾车穿越美国，去往一个陌生城市的新校园。前一天下午，在办理延期偿还学生贷款的例行手续时，他“几乎惊慌失措”。
卡森诉说着自己对未来的恐惧，两眼通红，不时抹一把眼泪。他不认为自己抑郁，但还是坦言自己“撑不住了”——他觉得没有人关心自己，感到非常孤独。“我实在受不了了。”他说，随即终于控制不住，哭了起来。
诊断路径图
可以想象，精神评估的结果将决定很多事情。如果你是卡森的医生，你就得思考很多问题：他怎么了？这跟他从前的抑郁症状一样吗？他需要治疗吗？如果需要，怎么做效果最好？加量用药，换其他抗抑郁药，还是心理治疗？你该对卡森和他的妻子说些什么——他们应该推迟动身吗？卡森应当向他的新导师告知哪些情况？对所有这些重要问题的回答都将取决于你对卡森状况的评估。要想帮助卡森，评估就必须基于那些有助于最终解决问题的有价值的信息。这本书从头到尾所讲的就是解决问题的第一步——诊断。
在古希腊语中，诊断是“区分”或“甄别”的意思。抛开术语本身，这种对不同疾病进行区分的观念对患者和医学研究者都至关重要。如同英国精神病学家罗伯特·肯德尔在30年前所写的那样：没有了诊断，我们的学术期刊就只能是病例报告和各种看法的罗列。
当患者因身体不适而就医时，医生的诊断通常会传达三类信息：一是疾病的性质（症状、体征和病史）；二是病因；三是由病因所必然导致的生理改变。任何明确满足这些标准的障碍或紊乱都可被称为一种疾病。试以肺炎为例。肺炎意味着，患者感到虚弱、疲惫，并有气促、发热和咳痰的症状。但是，只有了解痰液培养和其他检测结果之后，我们才能知道，引发肺炎的元凶是患者肺内生长的细菌。这些细菌使肺泡内充满体液和细胞，进而引发呼吸短促。然后我们就可以说，这位患者得了肺炎球菌肺炎。
临床症状和其他信息在诊断路径上形成各种坐标，医生则据此展开治疗并预测结果。我的方向感不是很好，所以我开车时喜欢同时打开语音导航和地图导航。有了声音和图像的双保险，我就有信心按时赶到正确的地点。我们将借助下面的清单来简要概述精神疾病诊断的“行车导航”。我已经标出了相应的页码以供你查询有关的信息（图1.1是我整理的诊断路径图）。如果你不熟悉某些术语，那也没有关系，我们后面会解释。
图1.1 诊断路径图
第1步，采集全部数据。包括现病史、既往精神疾病史、个人与社会背景、家族史、躯体疾病史和精神状态检查（MSE）。显然，你必须首先掌握能够尽可能充分描述患者的材料，其中大部分来自你与患者的访谈，很多时候也来自其他知情者。你将在本书第2篇介绍数据采集的部分了解到更多的信息。详见第124～174页。
第2步，识别综合征。综合征（syndromes）是共同形成可识别疾病的一系列症状。重性抑郁是一种综合征，酗酒亦然。详见第11页。
第3步，做出鉴别诊断。鉴别诊断（differential diagnosis）是你对患者可能罹患的所有疾病的诊断。你一定不希望遗漏任何一种可能性，不论这种可能性有多么小，所以，你首先要广撒网。详见第18页。
第4步，使用决策树形图。选择可能性最大的初始诊断以供进一步评估与治疗。详见第25页。
第5步，识别可能与主要诊断共存的其他诊断。根据病情紧急程度排序。详见第85页。
第6步，撰写用于核对你的评估的病例分析。这个病例分析包括对患者的这一简短描述以及你的发现和结论。详见第115页。
第7步，获得新数据后重新评估你的诊断。详见第117页。