第三节　医疗服务市场的支付者

一、患者

2014年1-11月，全国三级公立医院次均门诊费用为267.9元，与上一年同期比较，按当年价格上涨4.8%，按可比价格上涨2.7%；二级公立医院次均门诊费用为176.3元，按当年价格同比上涨4.9%，按可比价格同比上涨2.8%。2014年1-11月，全国三级公立医院人均住院费用为12136.5元，与上一年同期比较，按当年价格上涨3.3%，按可比价格上涨1.2%；二级公立医院人均住院费用为5171.5元，按当年价格同比上涨2.5%，按可比价格同比上涨0.5%。

本书在谈论患者的支付角色时，分为两个层次：一是作为医疗费用的直接支付者，是指购买医疗服务时每单位的自费价格，是第三方支付后患者需要支付的部分；二是作为医疗费用的根本支付者，是人均的医疗费用。第二个层次涉及交叉补贴的概念，将在第九章谈及“阿里公民”时做出相应阐释。

二、政府

政府支出指财政用于医疗、卫生、保健服务方面的支出。主要内容包括医疗卫生管理事务、医疗服务、社区卫生服务、医疗保障、疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健、农村卫生、中医药、其他医疗卫生支出等。政府支出具有为权利付费的属性，它使医疗服务市场出现了需求者与支付者相分离的现象。

在英国、加拿大、日本、德国、法国、奥地利等发达国家，国家对医疗卫生的投入为GDP的8%-10%，并且实现全民医疗保障体系，公民在承担少量的共同支付款之后，一切医疗费用均由国家或医疗保险公司负担。《中国统计年鉴（2015）》数据显示，2009-2014年，政府卫生支出累计达到46569.95亿元，年均增长24%。2014年，政府卫生支出首次突破10000亿元，达到10579.23亿元、比2013年增长10.8%。[35]

三、社会

医疗保险基金的实质是把民众用于看病治病的钱先筹集在一起，此后，当生病就医时民众就不用再支付高额医疗费用了。一旦所有的民众都获得了医疗保障，那么，医疗费用不仅可以在健康人群和病患之间分摊，而且可以在民众健康与生病的不同时段分摊，从而可以避免我国目前大部分医疗费用均由病人在生病期间负担的艰难局面。一旦所有的民众都获得了医疗保障，低收入者自然不会因为费用问题而对医疗服务（尤其是门诊服务）望而却步。在医疗服务利用上存在的社会不公平现象就可以得到矫正。

若没有医疗保障体系，医疗服务是患者和医疗服务提供者双方的事情。然而，服务提供方掌握信息优势，处于强势地位；服务消费方对医疗最多一知半解，处于弱势地位。服务提供方有可能会利用其信息优势，诱导消费方过度消费。医患关系紧张的表面原因林林总总，但症结在于医患二元关系中不可避免的内在矛盾。如果不从需方的角度出发在医疗保障体系上下功夫，而把希望寄托在供方改革上，那么，无论政府花多少心思，新医改也将难以达到预期目标和效果。新医改的关键在于打破二元关系，引入医疗服务的第三方购买者。如果引入了第三方，也就是医保机构，那么医患二元关系就转化为三元关系。简言之，健全医疗保障体系意味着两件事情：筹资和付费。

医保机构把所有民众看病治病的大部分钱都汇集起来，如此就拥有了强大的购买力，从而可以同医疗服务提供者讨价还价，在保证医疗服务质量的前提下运用各种专业化的付费手段来控制费用。实际上，除了按项目付费外，所有其他医药付费手段必须而且只能由医保机构来行使。医保机构成为参保民众的代理人，民众也就不必作为单个病人听凭医生们摆布。如此一来，医疗服务买卖双方市场力量的对比便可以从卖方向买方倾斜，医疗服务提供方（无论市场化与否）便不能为所欲为地多收费、多开药、多检查。医患关系紧张的大部分问题，尤其是因付费而导致的问题，也自然可以得到消解。

可以说，对缓解中国医疗体制所面临的两大难题，即费用高涨、公平低下来说，健全的医疗保障体系具有一石二鸟之效。这是毫无疑问的。

四、医疗保险公司

医疗保险市场存在严重的信息不对称。由于信息不对称，很多医疗服务的需求者或供给者的选择是不确定的。例如，对于一个患者来说，患病的医疗费用是不确定的；同样从医疗服务供给者的角度看，患者的承受能力和治疗方式在疾病发生前也是不确定的。大多数人愿意通过支付一定金额来回避风险。对医疗服务市场的需求者来说，医疗保险可以降低购买卫生服务活动中的风险。

如第一章第三节对三方关系的分析，支付者处于最不利地位，最有动力改变现状。商业医疗保险作为市场化的力量，最有动力也最有能力节约成本、赚取利润。它处于三方关系的末端，通过使需求者与支付者达成一致目标的手段，平衡医疗服务质量、条件和费用。

与其他保险相比，社会医疗保险涉及的各方关系比较复杂，在社会医疗保险市场上，主要有四方交易主体：政府、保险公司、医疗服务机构、投保人。并且在社会医疗保险市场上政府、保险机构、医疗服务机构和投保人四方之间存在严重的信息不对称，四者之间的关系表现出各自的目的和价值取向，他们之间的关系很复杂，从而导致了一系列的问题。

社会医疗保险的支付方式是“第三方付费”。社会医疗保险支付是指投保人在获得医疗服务后，由保险机构向医疗服务提供方支付费用的一种支付制度。医疗保险所承担的功能都是通过其支付投保人的医疗费用来实现的，它是医疗保险过程中涉及保险各方经济利益的最直接、最敏感的环节，是医疗保险制度最重要的组成部分，也是医疗保险研究的重点。医疗保险费用的支付最初是一种简单的双向经济关系，即投保人直接向医疗机构支付医疗费用，然后从保险机构获得相应的补偿。随着人们对医疗保险市场特殊性的认识以及医疗服务的发展，支付方式逐步变为由保险机构代替投保人向医疗服务机构支付费用的方式，即所谓的第三方付费，最终医疗保险变成了一个复杂的三角经济关系。这种付费方式一方面使投保人远离了支付过程，从而造成其费用意识的淡薄，进而导致了医疗服务的过度需求和使用；另一方面，由于医疗技术的复杂性和保险机构监控能力的有限性，医疗服务提供方缺乏内在的费用控制动力，导致了过度提供医疗服务的行为。在医疗机构的诱导需求和投保人过度使用医疗服务的条件下，最终导致了医疗费用和保险费用的上涨。

我国医疗保险市场存在很多不足和有待完善的地方，主要包括两个方面的问题：一是由于我国医疗保险制度本身存在的缺陷导致了一些不良现象。二是由于医疗保险市场存在显著的信息不对称事实，从而滋生了严重的道德风险。道德风险的存在扰乱了医疗保险市场的秩序，造成了医疗费用的急剧攀升和医疗资源的巨大浪费。由于道德风险引起的问题主要表现在：一是投保人的过度消费。二是医疗服务机构的诱导需求。这两个方面都会导致医疗费用的增加和医疗资源的浪费。三是道德风险直接导致了医疗保险的有效供给不足。四是道德风险会造成投保人的次优消费和保险公司的次优保单设计，最终将使资源难以达到最优的配置，存在福利的损失。