2.3　医疗保险的起源

医疗保险最初建立在俾斯麦管理下的德国，始于1883年，低收入蓝领工人在强制覆盖范围内，覆盖率随着时间的推移也在不断提高。这一保险既提供了实物医疗补贴，也提供了疾病或生育现金补贴。到1889年，有610万德国工人是当时某个疾病基金会的会员，人数大概占总人口的12％。和养老保险一样，德国医疗保险是由雇主、雇员根据其工资以及其他来源收入缴费。缴费金额和待遇水平都与工人的收入相关。

奥地利、挪威和瑞士政府迅速推出了类似的医疗保险法案。瑞士由于私营部门的反对，未能成功施行。英国最初对德国的强制医疗保险制度持否定态度。然而，时任首相劳埃德·乔治在1908年访问德国归来时，认同了德国的成功，并开始设计一个类似的制度，即英国国家（医疗）保险，该制度于1911年通过，提供现金和实物福利，并仅对体力劳动者是强制性的。大约30％的英国人口被该保险覆盖。1948年，英国建立国民健康保险制度（NHS）。

1927年，日本政府也依照俾斯麦模式，为各类工业工人引入强制性医疗保险。在日本的强制医疗保险制度中有关于参保者的收入限制门槛以及与收入相挂钩的缴费规则。1938年，医疗保险制度在自愿的基础上延伸到农村地区。1939年，白领工人和渔夫也加入强制医疗保险范围内。因此在1943年，日本有着广泛的医疗保险覆盖范围，尽管这一系统在1945年后被重建。

法国于1930年在引入退休保险的同时，也为低收入工人启用了强制医疗保险。原因可能是当时在和德国争取两座城市的所有权，因此需要依靠社会保险来笼络民心。

从1892年开始，丹麦私人医疗保险协会由国家提供补贴并实施监管。为了应对大萧条，于1933年通过社会改革法案，加强了丹麦的社会保险制度，并且为参与健康保险的会员提供政府养老金的权利。之后，丹麦的医疗保险基本上是强制性的。类似地，1938年的新西兰社会保障法案引入全民医疗保险和类似于美国社会保障法案的经过经济情况调查的疾病保险。

在荷兰，医生们抵制医疗保险制度。作为让步，政府1930年引入的医疗保险制度仅强制要求低收入工人参与，且仅覆盖和疾病相关的支出。1941年，德国在荷兰强制执行医疗保险。第二次世界大战后，荷兰的医疗保险体制继续以德国当局建立的方式运转。

西班牙于1942年为低收入的工业工人推出了强制性医疗保险。最初，这个保险系统只覆盖了25％的人口，但在第二次世界大战后，其覆盖范围逐渐扩大。类似地，意大利在1943年也成为强制医疗保险国家的一员，并对这些基金实行国家集中控制，所有有收入的人都需要缴费。

比利时共同基金长期以来一直由国家补贴，第二次世界大战后，雇主和工人合作建立了一系列社会保障体系，其中包括强制医疗保险，最初设立时覆盖范围有限。

在瑞典，由于存在许多地方税收资助的免费公立医院，强制性医疗保险的推行似乎不那么紧迫。直到1947年《医疗保险法》推出，医疗保险才开始正式施行。

在美国，对联邦医疗服务筹资的研究至少可以追溯到20世纪30年代，尽管时任罗斯福总统考虑到《社会保障法》的完整性，未加入医疗保险计划。作为1945年公平交易提案的一部分，时任杜鲁门总统提出了全民强制医疗保险制度，但没有被国会通过。1965年的《医疗保险法》为超过65岁的老人提供医疗保险（medicare）、为收入低于规定水平的穷人提供医疗救助（medicaid）。

加拿大在1934年正式推行医疗保险，但失败了。部分原因是法院裁定联邦政府没有权力引进此类制度。第二次世界大战后，联邦政府补贴了各省提供的医院护理费用。1996年，在制定省级医疗保险计划后，通过了《医疗保险法》。

澳大利亚通过1976年的改革，允许公民在私人医疗保险和社会医疗保险中自行选择。因此，私人医疗保险继续与大量由国家补贴的社会医疗保险共存。

瑞士1899年起开始实行强制性医疗保险的尝试，但一再受到医生和私营部门保险基金的阻拦。1994年之前实行的是政府补贴的商业医疗保险，自愿参与。1994年实现强制参保。

表2-2　各国医疗保险的引入及改革

注：本表所梳理的是各国强制医疗保险制度的起源。

资料来源：Culter，D.M.，and R. Johnson，The Birth and Growth of the Social Insurance State: Explaining Old Age and Medical Insurance Across Countries，Public Choice，2004，（120），pp.87-121。