【要点详解】
一、药物信息咨询服务
1概述
（1）核心
以循证药学的理念为临床提供高效率、高质量的用药相关信息，帮助解决患者实际问题。
（2）分类
药物信息咨询服务按来源分为：
①一级信息源，即原创性论著，包括实验研究结果、病例报道以及评价性的或描述性的研究报告，如期刊杂志；
②二级信息源，一般由引文书目组成，主要用于检索一级文献，可提供摘要、引文、索引及目录，如文摘数据库和全文数据库；
③三级信息源，指从原创性研究中提取出被广泛接受的数据信息，对之进行评估而发表的结果，如医药图书、在线数据库或光盘、药学应用软件以及临床实践指南、系统评价或综述性的文章等。
2临床常用资料
（1）药品说明书
①定义
药品说明书是指包含药品安全性、有效性的重要科学数据、信息和结论，用以指导安全、合理使用药品的法定文件。
②内容
包括药品名称、性状、用法用量、适应证或功能主治、禁忌证、注意事项和不良反应、药代动力学、药理毒理、特殊人群用药、药物相互作用、药物过量、包装、规格、贮藏、有效期、批准文号、生产企业等。
（2）常用中外文药学专著及期刊
表3-1 常用中外文药学专著及期刊
（3）常用药学数据库及网站
表3-2 常用药学数据库及网站
（4）治疗指南
临床治疗指南是一类由循证医学而催生发展的三级信息资源，是循证医学和转化医学精髓的最好体现。其优点是将临床经验与文献证据整合，为医生提供医疗诊断和治疗的详细方案。例如《肠外肠内营养学临床指南》《中国2型糖尿病防治指南》等。
3信息可靠性的判断和利用
（1）各级信息的优缺点
表3-3 各级信息的优缺点
（2）互联网信息特点与评价
合理性、新颖性、权威性、补充性、归因性。
4咨询服务的方法
具体方法为：①了解询问人的一般资料和询问问题的背景信息；②对问题进行确定并归类；③对文献进行评价、分析和整理；④形成答案并告知问询者；⑤随访并建立档案。
5药物信息的管理
药物信息的处理一般经历5个循环往复的阶段：信息寻找阶段、信息收集阶段、信息整理阶段、信息再生阶段和再生信息传递阶段。
分类：①传统的药物信息资料管理（包括卡片式摘录、笔记本式摘录、剪辑式摘录）；②药物信息资料的计算机管理；③信息管理软件。
6用药咨询
（1）定义
药师应用所掌握的药学知识（包括药理学、毒理学、药效学、药动学、药品不良反应安全信息等）承接公众对药物治疗和合理用药的咨询服务。
（2）分类
①患者用药咨询
a．咨询内容
第一，药品名称，用药方法。
第二，服药后预计疗效及起效时间、维持时间，药品的不良反应与药物相互作用。
第三，适应证：药品适应证与患者病情相对应。
第四，药品的鉴定辨识、贮存和有效期。
第五，药品价格、报销，是否进入医疗保险报销目录等。
b．咨询服务
第一，药师应主动向患者提供咨询的情况
主要有：ⅰ．患者出现不良反应；ⅱ．患者正在使用的药物有配伍禁忌或配伍不当；ⅲ．患者同时使用2种或2种以上含同种成分的药品；ⅳ．患者依从性不好；ⅴ．处方中药品超适应证、剂量超过规定剂量；ⅵ．近期药品说明书有修改；ⅶ．患者需要进行血药浓度监测；ⅷ．患者应用特殊药物；ⅸ．同一种药品有多种适应证或用法用量复杂；ⅹ．药品包装的标识物不清，药品需特殊贮存条件。
第二，药师需要特别关注的问题
ⅰ．关注特殊人群，如老人、女性及肝肾功能不全者。
ⅱ．注意解释技巧，用较易理解的医学术语来解释。
ⅲ．对特殊患者应尽量提供书面的宣传材料。
ⅳ．尊重患者的意愿，保护患者的隐私。
ⅴ．及时回答不拖延，但对于不清楚的问题不能冒失回答。
②医师用药咨询
a．提高药物治疗效果
第一，提供新药信息，如新药作用机制、作用靶位、药效学/药动学指标等。
第二，提供合理用药信息，如头孢曲松和头孢哌酮的侧链结构差异大。
第三，进行治疗药物监测（TDM），如地高辛、环孢素、抗癫痫药等。
b．降低药物治疗风险
药师应承接医师有关药品不良反应（ADR）的咨询，提示医师防范有用药禁忌症的患者，重视药物相互作用。
③护士用药咨询
a．药物的适宜溶剂
第一，不宜选用氯化钠注射液溶解的药品有普拉睾酮（浑浊）、洛铂（降解）、两性霉素B（沉淀）、红霉素（浑浊或沉淀）、哌库溴铵（疗效降低）、氟罗沙星（结晶）。
第二，不宜选用葡萄糖注射液溶解的药品有青霉素（裂解失效）、头孢菌素（沉淀或浑浊）、苯妥英钠（沉淀）、阿昔洛韦（沉淀）、瑞替普酶（效价降低）、替尼泊苷（沉淀）。
b．药物的稀释容积
注射药品的溶解或溶解后稀释的容积影响药物疗效、药品的稳定性以及导致不良反应。如氯化钾注射液直接静脉注射易引起剧痛，导致心脏停搏，滴注浓度不超过0.2%～0.4%。
c．药物的滴注速度
第一，滴注速度的影响
静脉滴注速度影响患者心脏负荷、药物的疗效和稳定性，部分药品滴注速度过快可致过敏反应和毒性（死亡）。
第二，滴注速度过快的危害
抑酸剂雷尼替丁静脉注射速度过快，导致心动过缓；维生素K静脉注射速度过快，出现面部潮红、出汗、胸闷、血压下降，甚至虚脱等。
d．药物的配伍禁忌
应用酚妥拉明20mg＋多巴胺20mg＋呋塞米20mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注过程中，可出现黑色沉淀。
④公众用药咨询
药师应积极向公众提供常见病治疗、补钙、补充营养素等方面的用药指导，提供药品的用法用量、禁忌证、相互作用、不良反应、注意事项、存储、运输、携带等信息，使公众对药物使用有更全面的了解。
⑤药品辅料、包材、用药装置方面的咨询
a．辅料丙二醇在外用制剂中可引起接触性皮炎，作为注射液溶剂大剂量给药可产生乳酸中毒、溶血及中枢抑制，输注速度过快可引起血栓性静脉炎及呼吸衰竭。
b．紫杉醇注射液需使用非PVC输液瓶和输液管给药，否则其活性成分易被PVC吸附。
二、用药指导
1药品服用的适宜时间
（1）根据时辰药理学选择服用药品时间的优点
①顺应人体生物节律的变化，充分调动人体内积极的免疫和抗病因素。
②减少和规避药品不良反应，降低给药剂量和节约医药资源。
③增强药物疗效，提高药物的生物利用度，提高用药依从性。
（2）人体的生物钟规律
①定义
人体的生物钟规律是指在人体内调控某些生化、生理和行为现象有节奏地出现的生理机制。
②举例
a．肝脏合成胆固醇的时间多在夜间。
b．胃酸分泌在清晨5时至中午11时最低，下午2时至次日凌晨1时最高。
c．胰腺的胰岛B细胞每日分泌清晨始升高，午后达高峰，凌晨跌低谷。
（3）部分药品服用的适宜时间
①适宜清晨服用的药物：糖皮质激素、抗高血压药、抗抑郁药、利尿药、驱虫药等。
②适宜餐前服用的药物：胃黏膜保护药、收敛药、促胃动力药、降糖药、抗菌药等。
③适宜餐中服用的药物：降糖药、助消化药、非甾体抗炎药、抗血小板药等。
④适宜餐后服用的药物：维生素、组胺H2受体阻断剂等。
⑤适宜睡前服用的药物：包括催眠药、平喘药、调节血脂药、抗过敏药等。
2各种剂型的正确使用
（1）滴丸
服用时，剂量不能过大，宜以少量温开水送服，有些可含于舌下，储存中不宜受热。
（2）泡腾片
①口服泡腾片一般用100～150ml凉开水或温水浸泡，待气泡消失或完全溶解后饮用。
②幼儿在成年人监管下服用。
③泡腾片严禁直接服用或口含，药液中有不溶物、沉淀、絮状物时不宜服用。
（3）舌下片
①给药时应迅速，置舌下含服5min左右，以保证药物充分吸收，含后30min内不宜饮食。
②不能用舌头在嘴中移动舌下片以加速其溶解，不要咀嚼或吞咽药物，不要进食、吸烟、嚼口香糖，保持安静，不宜多说话。
（4）咀嚼片
①充分咀嚼，如氢氧化铝片、胃舒平，嚼碎后进入胃中可在胃壁上形成一层保护膜。
②咀嚼后可用少量温开水送服。
③用于中和胃酸时，宜在餐后1～2h服用。
（5）软膏剂、乳膏剂
①涂敷前将皮肤清洗干净，一般不要涂抹在有破损、溃烂、渗出的部位。
②涂敷部位出现烧灼或瘙痒、发红、肿胀等情况，应立即停药，并将局部药物洗净。
③部分药物，如尿素，涂后进行封包。
④涂敷后轻轻按摩可提高疗效，且不宜涂敷于口腔、眼结膜。
（6）含漱剂
①幼儿及恶心、呕吐者不宜含漱。
②含漱剂中成分多为消毒防腐药，含漱时不宜咽下或吞下，应按说明书的要求稀释浓溶液。
③含漱后不宜马上饮水和进食，以保持口腔内药物浓度。
（7）滴眼剂
①使用步骤
a．清洁双手，将头部后仰，眼向上望，用食指轻轻将下眼睑拉开成一钩袋状。
b．将药液从眼角侧滴入眼袋内，一次滴1～2滴，滴药时应距眼睑2～3cm。
c．滴后轻轻闭眼1～2min，用药棉或纸巾擦拭眼外的药液，用手指轻轻按压眼内眦，防止药液分流降低眼内局部药物浓度及药液经鼻泪管流入口腔而造成不适。
②使用注意事项
a．若同时使用2种药液，宜间隔10min。
b．若使用毒扁豆碱、阿托品等有毒性的药液，滴后应用棉球压迫泪囊区2～3min。
c．一般先滴右眼后滴左眼，以防用错药。如眼内分泌物过多，应先清理再滴入。
（8）眼膏剂
①清洁双手，打开眼膏管口，头部后仰，眼向上望，用食指轻轻将下眼睑拉开成一袋状。
②压挤眼膏剂尾部，将约1cm长的眼膏挤进下眼袋内，轻轻按摩2～3min以使疗效增加。
③眨眼数次，使眼膏尽可能分布均匀，然后闭眼休息2min。
④用脱脂棉擦去眼外多余药膏，盖好管帽。
（9）滴耳剂
①将滴耳剂用手捂热使其接近体温。
②头部倾向一侧，患耳朝上，抓住耳垂轻轻拉向后上方使耳道变直，一般一次滴入5～10滴，滴入后稍事休息5min，更换另侧耳。
③滴耳后用少许药棉塞住耳道，注意观察滴耳后是否有刺痛或烧灼感。
④连续用药3天患耳仍然疼痛，应停止用药，及时去医院就诊。
（10）滴鼻剂
①滴鼻前先呼气，头部后仰，对准鼻孔，瓶壁不要接触到鼻黏膜，一次滴入2～3滴，儿童1～2滴，间隔4～6h给药1次，或一日3～4次。
②滴后保持仰位1min后坐直，如滴鼻液流入口腔，可将其吐出。
③同时使用几种滴鼻剂时，首先滴用鼻腔黏膜血管收缩剂，再滴入抗菌药物。
④过度频繁或延长使用时间可引起鼻塞症状的反复，含剧毒药的滴鼻剂尤应注意不得过量，以免引起中毒。
（11）鼻用喷雾剂
①喷鼻前先呼气，头部稍向前倾斜，保持坐位，用力振摇气雾剂并将尖端塞入一个鼻孔，同时用于堵住另一个鼻孔并闭上嘴。
②挤压气雾剂的阀门喷药，一次喷入1～2揿。
③喷药后将头尽力向前倾，置于两膝之间，10s后坐直，使药液流入咽部，用嘴呼吸。
④更换另一个鼻孔重复前一过程，用毕后可用凉开水冲洗喷头。
（12）栓剂
①分类
因施用腔道的不同，分为直肠栓、阴道栓和尿道栓。
②注意事项
第一，阴道栓
ⅰ．洗净双手，除去外封物，用清水或水溶性润滑剂涂在栓剂的尖端部。如栓剂太软，则应将其带外包装置于冰水或冰箱中，然后除去外封物后放手中捂暖，以消除尖状外缘。
ⅱ．患者仰卧床上，双膝屈起并分开，可戴手套或利用置入器，将栓剂尖端部向阴道口塞入，并用手以向下、向前的方向轻轻推入阴道深处，置入栓剂后患者应合拢双腿，保持仰卧姿势约20min。
ⅲ．在给药后1～2h内尽量不排尿，以免影响药效。
ⅳ．应于入睡前给药，以使药物充分吸收，避免药栓遇热溶解后外流，月经期停用。
第二，直肠栓
ⅰ．应用前宜将其置入冰水或冰箱中10～20min。
ⅱ．剥去栓剂外裹的铝箔或聚乙烯膜，在栓剂顶端蘸取少许液状石蜡、凡士林或润滑油。
ⅲ．塞入时应取侧卧位，小腿伸直，大腿向前屈曲，贴着腹部。
ⅳ．放松肛门，把栓剂的尖端插入肛门，并用手指缓慢推进，深度距肛门口成人约3cm，幼儿约2cm，合拢双腿并保持侧卧姿势15min，避免栓剂被压出。
ⅴ．用药前先排便，用药后1～2h内尽量不解大便（刺激性泻药除外）。
ⅵ．条件允许，可在肛门外塞点纸巾或脱脂棉，以免基质熔化漏出而污染衣被。
（13）透皮贴剂
①将所要贴处皮肤清洗干净，晾干。皮肤有破损、溃烂、渗出的部位不要贴，选择一个不进行剧烈运动的部位，如胸部或上臂。
②从包装内取出贴片，揭去附着的薄膜，但不要触及含药部位。
③贴于无毛发或是刮净毛发的皮肤上，轻轻按压使之边缘与皮肤贴紧，不宜热敷。
④遵医嘱定期更换，若发现给药部位出现红肿或刺激，可向医生咨询。
（14）膜剂
①分类
包括口服、外用和控释膜剂。
②注意事项
表3-4 不同种类膜剂的使用注意事项
（15）气雾剂
①定义
气雾剂是指将药物与适宜的抛射剂制成的混悬液、澄明液体或乳浊液，用具有特制阀门系统的耐压密闭容器装载，使用时借助抛射剂的压力将内容物呈雾状喷出的制剂。
②使用步骤
a．用前尽量将痰液咳出，口腔内的食物咽下，然后将气雾剂摇匀。
b．将双唇紧贴近喷嘴，头稍微后倾，缓缓呼气尽量让肺部的气体排尽。
c．深呼吸时揿压气雾剂阔门，使舌头向下，准确掌握剂量，明确1次给药揿压几下。
d．屏住呼吸约10～15s，后用鼻子呼气。
e．含激素类制剂用温水漱口。
（16）吸入粉雾剂
①定义
吸入粉雾剂是指微粉化药物或与载体以泡囊、胶囊或多剂量贮库形式，应用特制的干粉吸入装置，由患者主动吸入雾化药物至肺部的制剂，包括都保类、准纳器和吸乐等。
②都保装置的使用方法
a．旋松保护瓶盖并拔出，充分振摇，使其混匀。
b．轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，请勿对喷嘴呼气。
c．将喷嘴放齿间，双唇包住吸嘴，用力吸气，缓慢呼气，最后用温水漱口。
（17）缓、控释制剂
服药前一定要看说明书或请示医师。除另有规定外，一般应整片或整丸吞服，严禁嚼碎和击碎分次服用。缓、控释制剂每日仅用1～2次，服药时间宜固定。
3服用药品的特殊提示
表3-5 不同因素对药物疗效的影响
三、疾病管理与健康宣教
1帮助和促进患者的自我管理
（1）健康生活方式的教育及如何减少危险因素
①健康生活方式的教育
健康生活方式是指有益于健康的习惯化的行为方式。
②减少危险因素的方法
预防为主；支持治疗为辅；必要时给药。
③人体健康常用参数
a．体重指数（BMI）＝体重（kg）/身高2（m2）：BMI＜18.5为体重过低，BMI 18.5～23.9为体重正常，BMI 24～27.9为超重，BMI≥28为肥胖。
b．肥胖的腰围标准：男性＞90cm，女性＞85cm。
c．正常血压＜140/90mmHg。
d．血脂水平：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜3.1mmol/L，甘油三酯（TG）＜150mg/dL或1.7mmol/L。
（2）教育患者，提高用药顺应性
①顺应性的定义
患者按照医生的规定进行治疗、与医嘱一致的行为。
②提高顺应性的方法
a．简化用药方案，使用半衰期较长的药物或缓控释制剂，每日给药l次，选择符合不同患者生理及心理特点的药物。
b．要用简洁、通俗的言语向患者说明各个药物的用法用量、注意事项及不良反应。
c．让患者了解药物的重要性，起效慢或效果不易察觉的药物，应提示患者坚持服药。
d．告知患者如何鉴别严重不良反应及相应的应对措施，并及时与医生联系。
e．对老年或记忆力差、耳聋的患者耐心宣教，可在药盒或药袋上清楚写明。
（3）分时药盒的使用和用药记录
分时药盒是将每天或每周的药按早、中、晚顺序依次放入药盒内，可直观地提示是否漏服。患者服药后可在用药列表上进行记录，便于医生或药师进行用药调整。
2多重用药
（1）多重用药的定义
同时患有多种疾病的老年人需要接受多种药物治疗。
（2）多重用药的识别及管理
①抓住疾病的主要矛盾，舍弃对次要矛盾的辅助治疗药物或疗效明显的药物。
②避免重复用药，开具新的药品前，了解患者的疾病情况和用药史，从而判断是否有适应证支持增加新药，是否利大于弊。
③充分考虑药物相互作用及药物对疾病的影响。
（3）多重用药的管理策略
①询问患者曾经及目前正在使用的药物，准确记录其服药种类、剂量及时间。
②审核用药清单，避免药效相同的药物重复使用。
3物质滥用与成瘾
（1）精神活性物质的分类
①违禁物质
包括精神药物、麻醉药品等，如镇静催眠药、含有可待因和麻黄素的镇咳类处方药等。
②非违禁物质
如烟、酒精等。
（2）精神活性物质滥用的避免措施
①严格执行对镇静催眠药物及镇痛药物的管制，禁止无处方发药，同时也应警惕频繁领取该类药品的患者，明确诊断用药目的，必要时应联系处方医生。
②一些精神药物，如感冒药、止咳药水中含有麻黄素、可待因成分，应避免长期使用。
③对已经发生药物滥用的患者，应告知其危害性，建议患者接受治疗。
④关注老年人镇静催眠药物（如地西泮）的使用，应询问患者是否初次使用，对于新发诊断睡眠障碍的患者，可建议短效非苯二氮䓬类镇静药物，并且按需服用。
4疾病预防和保健
（1）养生保健
最重要的是要有健康的生活方式，包括合理的膳食、积极参与家务劳动和社会活动、坚持不懈的运动以及保持良好的心情，最后才是药物养生。
（2）膳食补充剂
主要包括维生素、矿物质、氨基酸、酶类及草药。
（3）合理饮食
合理饮食为获取营养素最简单有效的途径，应用膳食补充剂只是补充。不建议需长期药物治疗的患者擅自添加膳食补充剂；服用左甲状腺素钠时不应同服影响吸收的钙剂。