第二节　内镜下食管、贲门狭窄扩张术及护理

一、目的

各种原因引起食管和贲门狭窄可导致食物通过障碍，患者常出现不同程度的吞咽困难，进食时间延长，伴有反食、呛咳甚至不能进水，引起严重营养不良、脱水等。而内镜下治疗食管、贲门狭窄的目的就是解除狭窄部位的通过障碍，缓解吞咽困难症状。

内镜下食管、贲门狭窄扩张术治疗的原理是通过对狭窄处的食管壁的纤维组织进行强力的伸张作用或通过对狭窄处的一处或多处撕裂达到扩张作用。由于扩张本身也造成一次创伤，创伤的修复是通过纤维组织的增生完成，术后有可能再狭窄，需要通过多次扩张才能完成。

二、适应证

① 食管的炎性狭窄。

② 食管手术后吻合口狭窄。

③ 内镜治疗后食管狭窄，如食管大面积ESD术后。

④ 贲门失弛缓症。

⑤ 弥漫性食管痉挛。

⑥ 食管癌或贲门癌。

⑦ 化学性烧伤后狭窄。

⑧ 先天性食管狭窄如食管蹼。

三、禁忌证

① 同胃镜检查的禁忌证。

② 无法忍受治疗者。

③ 化学性烧伤后2周内。

④ 活动性上消化道出血。

⑤ 能行手术治疗的食管癌和贲门癌者。

⑥ 病变狭窄范围广、位置过高、治疗非常困难者视为相对禁忌证。

四、操作过程

1. 探条扩张术

适用于非动力性狭窄。常规胃镜，确定及观察吻合口狭窄位置，估量狭窄部直径及所需扩张探条，测量狭窄部至门齿距离，经胃镜活检管道送入导丝，使导丝穿过狭窄部位进入胃腔，操作者缓慢拔出胃镜，保证导丝在胃内位置相对固定，选择比狭窄部口径略大的扩张条，将导丝穿入扩张条中心管道内，沿导丝送入扩张条，待有阻力感后，慢慢将扩张条的扩张部通过狭窄口送到狭窄部远端，依次增加扩张条的直径，使狭窄吻合口逐渐被扩开，扩张完毕，扩张条连同导丝一起退出，再次进镜，并进入已扩开的狭窄部远端，观察狭窄的扩张程度及有无并发症的发生。

2. 气囊扩张术

气囊扩张术适合于动力性狭窄常规胃镜，观察食管狭窄部位及程度，将气囊导管从活检孔道插入，在内镜直视下将气囊导管通过狭窄部位，当狭窄环位于气囊正中位置后缓慢注气，通过外接压力泵控制球囊压力，选用球囊大小及扩张程度应根据食管狭窄的程度及患者耐受能力而定。根据患者耐受情况持续扩张1～3分钟，然后球囊放气，间隔3～5分钟再重复操作2～4次，扩张结束后退出扩张球囊，再插入胃镜可见原狭窄处有少许出血，胃镜顺利通过即达到治疗目的。

3. 水囊扩张术

水囊扩张术适合于动力性和非动力性狭窄。常规胃镜，观察食管狭窄部位及程度，将水囊导管从活检孔道插入，头端通过狭窄处继续插入至黑色标志刚好显露，胃镜头端退至距狭窄处，此时扩张器有效直径恰在狭窄处，注水同时操作者固定好扩张器之外露部，以免水囊上滑或下滑。扩张时需要一定的压力，维持3～5分钟之后抽尽囊内水，休息2～3分钟，重复上述过程，扩张完毕胃镜连同扩张器一并拔出。再插入胃镜可见原狭窄处有少许出血，胃镜顺利通过即达到治疗目的。

五、护理

1. 术前护理

（1）心理护理　术前应多与患者交流，充分了解患者的心理。向患者及家属介绍手术步骤、方法、术前准备、术后注意事项等，确认签署知情同意书，取得患者的主动配合。

（2）术前准备

① 全面了解病史：术前行消化道钡餐检查，了解病变的长度、位置、狭窄程度和周围组织的关系，查血常规、出凝血时间等，对心、肺功能不良的患者及时调整，评估患者对手术的耐受性。

② 术前6～8小时禁食、禁饮：食物潴留者，延长术前禁食的时间或术前安置胃管，持续胃肠减压，必要时行食管冲洗，同时予完全肠外营养支持治疗。若存在食管炎症应在扩张前治疗。

③ 协助更换病员服，有义齿的患者事先取出义齿。

2. 术中护理

① 操作者与助手应该密切配合，手法轻柔，选择恰当的器材，既要扩张力度够，达到疗效；又不要扩张过度，避免并发症的发生。

② 扩张时，严禁越级扩张。

③ 严密观察患者的反应及病情的变化，并注意患者面部表情及生命体征的变化，同时要及时清除患者口腔分泌物，并保持其呼吸道的通畅，预防窒息的发生。

④ 密切观察有无胸痛、出血、皮下气肿等症状。

3. 术后护理

（1）饮食指导　手术当日禁食、禁饮，予静脉补液治疗；禁食24小时后无不适者，先饮少量温热水，患者无呛咳后，方可进食流质饮食，术后禁暴饮暴食。扩张每周1～2次为宜，若患者能进食半流质饮食，扩张的间隔时间可延长至每月1次。

（2）遵医嘱用药　如抑酸药、黏膜保护药等，行相关药物知识指导。

（3）病情观察　观察患者生命体征、意识，准确记录出入量，观察大便、呕吐物颜色、性状及量，警惕有无消化道出血；观察有无咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、皮下气肿等症状，若有异常及时通知医生处理。

（4）并发症及护理

① 胸骨后疼痛：是最常见的并发症，主要由于手术创伤所引起，观察疼痛的性质、部位、持续时间，观察有无食管穿孔、破裂等严重并发症发生。一般不需处理。若患者无法忍受，排除穿孔后，可遵医嘱给予止痛药。

② 出血：术后有少数患者痰中带血，早期主要由于扩张所致。护理人员应注意观察血痰量及性质、有无呕血及黑粪。及时报告医生，遵医嘱静脉用止血药。

③ 反流性食管炎：指导患者进食的正确体位。严重者可给制酸药、黏膜保护药、胃动力药物予以治疗，2～3天后症状均会有不同程度改善。

④ 穿孔或食管瘘：最严重的并发症。术后应密切观察患者有无难以忍受的疼痛、胸闷、呼吸急促、发绀、脉快、皮下气肿等，考虑穿孔的可能应及时处理。若发生较小穿孔时及时使用抗生素，并做禁食和留置鼻胃管等保守治疗，也可内镜下放置可去除带膜支架术进行治疗。

⑤ 呼吸系统感染：主要是反流、误吸引起。观察咳嗽、咳痰情况，遵医嘱使用抗生素。

⑥ 再狭窄：主要由于手术创伤后瘢痕形成，可再次进行扩张手术治疗。

4. 健康指导

① 保持情绪稳定，积极面对病情。

② 遵医嘱用药，如口服质子泵抑制药等。

③ 若出现吞咽困难时，可餐前15分钟舌下含化硝酸盐类药物，如（硝酸异山梨酯）、硝酸甘油等。此类药物可作用于食管下段平滑肌细胞，使其松弛，降低LES压力减少了食物通过的阻力，缓解症状。若吞咽困难仍未缓解，应及时就诊，必要时再次行扩张术治疗。

④ 定期门诊随访。