病例5 冠状动脉支架置入术后迷走反射患者的护理
患者男性，67岁，于3年前出现活动后胸闷、气短，近半年胸痛症状【1】发作频繁，当地医院给予对症药物治疗，症状未能明显缓解。于当地医院行冠状动脉造影检查，明确为冠状动脉三支病变。门诊以“冠心病，陈旧性心肌梗死，高血压病Ⅲ级，高脂血症”收入我院。此次为行冠状动脉支架置入术入院。
一、诊疗过程中的临床护理
（一）入院时
1．诊疗情况 入院查体：体温36.5℃、心率70次/分、血压130/60mmHg、呼吸18次/分。既往史及家族史：患者高血压病史11年，血压最高可达160/80mmHg，坚持服用苯磺酸氨氯地平片（络活喜），血压控制较好，一般维持在130/70mmHg；吸烟40余年，15支/日；无饮酒史；患者否认冠心病家族病史。超声心动图示：左室前后径52mm，左室射血分数60%，节段性室壁功能异常【2】。心电图检查示：V1~V6及AVR导联ST-T改变【3】。主要治疗：持续心电监测，给予抗血小板聚集、扩张冠状动脉、降压、调脂等药物治疗。
思维提示
【1】患者活动后出现胸闷、气短，近期胸痛症状发作频繁：心肌缺血缺氧的程度加重心绞痛的性质由稳定性加重为不稳定性。护理上做好患者的活动指导以及症状发作时的氧疗指导。
【2】患者超声心动显示节段性室壁运动异常原因：冠状动脉粥样硬化或冠状动脉狭窄会引起局部心肌血流量减少，这种缺血的过程导致心肌细胞的收缩和舒张功能受损，并逐渐出现运动状态异常，进而出现室壁节段性运动异常。超声心动结果符合患者陈旧性心肌梗死诊断。
【3】心电图的V1~V6及AVR导联的ST-T改变可以提示患者前壁和下壁导联均有异常，符合患者陈旧性心肌梗死的诊断。
2．护理评估 患者外院冠脉造影明确为冠状动脉三支病变，心肌存在缺血缺氧状态。由于劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、排便用力等因素加重心肌缺血缺氧易诱发心绞痛发作，进而再次发生心肌梗死，并存在猝死的风险。患者因心绞痛发作频繁，建议患者减少活动。
3．护理思维与实践方案。
（二）介入手术前
1．诊疗情况 术前一日，患者体温36.4℃、心率70次/分、血压120/60mmHg。遵医嘱给予双重抗血小板负荷量治疗，口服拜阿司匹林肠溶片300mg，硫酸氯吡格雷（波立维）300mg【4】。外院冠状动脉造影示：前降支中段90%狭窄；回旋支远段75%狭窄，右冠近段90%狭窄。给予患者介入术前准备：碘过敏试验、术区备皮、术前宣教。介入手术当日，患者体温36.5℃、心率66次/分、血压120/60mmHg、呼吸16次/分。
思维提示
【4】患者接受双联抗血小板药物负荷量治疗：冠状动脉支架置入术围手术期的双联抗血小板治疗可以明显的降低支架术后围手术期心血管事件的发生，例如：冠状动脉支架血栓的形成、心肌梗死、死亡等不良事件。术前使用双联抗血小板药物负荷量，可以在服药后2~6小时迅速达到抗栓效果。护士应密切观察患者是否有出血事件的发生，并向患者及家属详细讲解应对出血事件的自我管理。
2．护理评估 该患者外院冠状动脉造影明确为冠状动脉三支病变，冠状动脉狭窄均在75%以上，前降支病变较重，提示该患者介入治疗难度与风险相对较大，介入操作时间也会相对较长。护士在给予患者冠状动脉介入治疗术前宣教时介绍介入治疗的穿刺路径，强调并告知患者如果经股动脉穿刺行介入治疗，术后需取平卧位24小时，要注意因卧位改变引起的排尿困难。患者术前存在焦虑心理，护士应给予患者心理疏导。
3．护理思维与实践方案。
（三）介入手术后的护理配合
1．治疗过程 该患者经桡动脉穿刺不成功，穿刺路径改为股动脉，在局麻下于左冠状动脉前降支置入支架两枚、右冠状动脉置入支架一枚。术中顺利，返回病房时，未拔除股动脉穿刺处鞘管。护士及家属将患者安全转运至病床，给予患者心电监测、补钾补液治疗（15%氯化钾+5%葡萄糖氯化钠）并观察桡动脉、股动脉两个穿刺部位均无渗血。患者术后血压140/80mmHg，心率76次/分。护士给予患者术后宣教，告知患者需取平卧位24小时，并告知患者卧床期间肢体活动及饮食注意事项；鼓励患者多饮水，利于造影剂的排出等。术后患者主诉桡动脉穿刺部位加压器压迫，疼痛感明显，医护人员给予适当放松加压器后，患者仍感疼痛【5】。术后4小时测APTT值为60s，患者主诉排尿困难，护士给予诱导排尿，患者一次排尿约900ml【6】。护士协助医生在局麻下拔除股动脉鞘管，并压迫股动脉穿刺处上方进行止血。按压约10分钟后患者面色苍白诉恶心、心悸、大汗， 随即出现心率急剧下降，血压测不到【7】。当即给予阿托品1mg、多巴胺3mg静脉注射，维持静脉泵入多巴胺150μg/min，并适当放松按压局部【8】， 加快补钾补液输液速度，20分钟之内补液约400ml【9】。患者出现呕吐一次，为胃内容物，量约200ml。20分钟后患者心率渐升至60次/分，血压升到100/60mmHg。患者面色恢复，主诉不适症状基本缓解。
思维提示
【5】患者有桡动脉、股动脉两个穿刺部位，且主诉疼痛明显：患者精神高度紧张、焦虑和恐惧， 使交感神经兴奋性增强， 血液中儿茶酚胺分泌增强， 引起血管收缩，心肌收缩力加强，刺激左心室及颈动脉的压力感受器， 反射性的兴奋迷走神经。护士应给予患者心理安慰，并将患者主诉及时告知医生，必要时遵医嘱给予镇痛药物。
【6】患者术后出现排尿困难的主诉：由于患者经股动脉穿刺术后需要平卧位，体位的改变导致患者不习惯卧床排尿。护士给于诱导后，患者一次性排尿900ml，膀胱的极度回缩强烈刺激膀胱压力感受器兴奋，反射性引起迷走神经兴奋。护理上应指导患者术前一日练习平卧位排尿；及时评估患者尿潴留程度，给予导尿或诱导排尿，特别注意一次排尿量< 800ml。
【7】患者出现恶心、心悸、出汗、呕吐等主诉，心率减慢，血压测不到等症状：医生为患者拔除股动脉鞘管，压迫股动脉穿刺处，由于压力作用，使压迫局部血流阻力增加甚至中断，导致压迫近端动脉张力增高，血管被动扩张，压力感受器兴奋，引起血管迷走反射。护士应在拔除鞘管前测量患者的心率、血压，并给予患者床旁多参数监测，以便及早发现和对比拔除股动脉鞘管后患者心率、血压的变化；如果患者出现恶心呕吐，协助患者将头偏向一侧，避免呕吐导致患者的误吸。
【8】给予患者适当放松股动脉按压局部：因为股动脉有丰富的感觉神经末梢，它们来自迷走神经，参与血压和血容量的生理调节，压迫过紧诱发神经调节功能障碍。护士协助医生拔管时应注意患者足背动脉搏动情况，防止压迫股动脉穿刺处过紧。
【9】加快补液速度：血容量不足可以导致血管平滑肌收缩，引起迷走神经反射。护理上注意在患者心功能允许的前提下，拔除股动脉鞘管前一定保证患者补液入量1000~1500ml。
2．护理评估 患者经股动脉穿刺介入治疗术后，需要平卧，护士要给予专业卧位指导，避免尿潴留，股动脉出血等。患者介入治疗术后未拔除股动脉鞘管，需于术后4小时测定APTT值后拔除鞘管，并压迫股动脉穿刺处上方给予止血20~25分钟，再给予局部包扎和沙袋压迫，存在发生穿刺部位出血及迷走反射的风险。护士应注意拔除股动脉穿刺处鞘管前，要保证足够血容量，压迫止血时避免压力过大，做好患者的心理减压工作，拔管时严密观察患者心率与血压的变化，及时发现患者迷走反射的发生，并给予对症处理，以免造成严重后果。
3．护理思维与实践方案。
二、护理评价
冠状动脉介入诊疗术是一项有创伤性的检查和治疗方法，血管迷走反射是冠状动脉介入诊疗术中的严重并发症之一。虽然发生率不高，但由于其反射性的低血压、心率减慢发生迅速，如不及时抢救会导致极为严重的后果。所以冠状动脉介入治疗术后，尤其是拔除股动脉鞘管过程中，患者的血压、心率、出入量情况是护士观察的重点。拔除动脉鞘管过程中患者的主诉是医护人员判断迷走反射发生的一项重要依据。预防迷走反射的发生要注意以下几点：1．加强动脉鞘管拔管时的护理，避免疼痛对患者的刺激。2．拔除动脉鞘管前保证充足的血容量，必要时加快补液速度是最方便快捷的急救步骤。3．避免空腔脏器的强烈刺激。4．给予患者适当的心理干预。迷走反射发生突然、进展迅速，早期识别，给予针对性的护理干预，对于患者安全度过围术期尤为重要。
三、安全提示
1．患者经股动脉冠脉介入治疗术后，平卧期间由于改变体位、习惯等原因导致患者摄入过少，进而不能保证充足的血容量。所以，术后护士要给予卧床患者饮食指导，使其充分意识到进食的重要性与必要性。
2．迷走反射发生时，急救时注意阿托品的安全应用。对于心脏病患者，当患者有心律失常、充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄时要慎用阿托品。护士要特别注意阿托品的中毒反应：最常见的有瞳孔异常扩大，报道的有中毒性精神病、口干、头晕、心慌、继而谵妄、手足抽动、全身皮肤潮红、烦躁不安。
3．患者发生迷走反射时，会出现恶心呕吐。护士应协助患者呕吐时将头偏向一侧，避免患者发生误吸导致窒息的危险。
四、经验分享
如何在拔除股动脉鞘管时，保证患者血容量，减少迷走反射的发生？
经股动脉穿刺患者，术后需要卧床24小时，往往患者为避免床上大小便，进食量相对减少；而经股动脉穿刺介入治疗，术中出血相对较多，易造成患者血容量不足。因此，在护理上护士要在患者拔除股动脉鞘管时特别注意保证患者的血容量。对于没有严重心功能不全即左室造影未提示心功能低下、超声心动结果提示左室射血分数>55%的患者，在拔除股动脉鞘管时可以给予患者静脉双通道，并将输液速度调至最大，保证拔管前患者补液量不少于1500~2000ml直到拔管结束，以保证患者在拔除股动脉鞘管时的血容量充足。
（孙羽）