第四节　预防策略与措施

肺癌同其他恶性肿瘤一样，产生的原因大多与外界环境及人类的生活方式密切相关，因此采用合理的措施是可以预防的。肺癌的预防应采取三级预防措施。

一、一级预防

关于肺癌的病因和危险因素的研究比较充分，主要包括吸烟、环境污染、职业因素和遗传易感性等，肺癌进展迅速且预后不良，缺乏有效的二级预防措施，故对肺癌的预防应把一级预防放在第一位。

（一）控制吸烟

吸烟是导致肺癌发生最主要的原因。2011年1月6日发布的《控烟与中国未来——中外专家中国烟草使用与烟草控制联合评估报告》指出，2010年的一项调查显示，我国总吸烟人数为3.56亿，男性吸烟者总数达3.4亿，女性吸烟者总数为1639万。男性吸烟率一直处于高平台期，女性吸烟率仍处于相对较低的水平，但在北方城市仍有相当数量的女性吸烟者，因此控制吸烟是一级预防的首要措施。

为遏制烟草流行，我国在2003年11月签署了世界卫生组织《烟草控制框架公约》，成为第77个签约国。2005年8月，全国人大常委会表决批准了该公约，并于2006年1月在我国正式生效，这被看作中国烟草控制的一个里程碑。公约生效后，各缔约国须严格遵守公约的各项条款：提高烟草的价格和税收，禁止烟草广告，禁止或限制烟草商进行赞助活动，打击烟草走私，禁止向未成年人出售香烟，在香烟盒上用30%至50%的面积标明“吸烟危害健康”的警示，以及禁止使用“低焦油”“清淡型”之类欺骗性词语，并采取措施减少公共场所被动吸烟等。中国作为世界卫生组织《烟草控制框架公约》的缔约方，承诺在2011年1月9日起在公共场所全面禁烟。

公约生效后，我国建立了公约履约机制，卫生部也建立了履约领导小组，控烟工作从专家行为转变为政府行为。多个部门、机构积极参与控烟工作，包括控烟学术机构、民间社会、经济、法律专家也积极参与到烟草控制工作中来。我国一些地方政府也出台了地方性法规，积极对吸烟进行控制，已经有150多个地级以上的市公布了公共场所禁止吸烟。我国还开展了大量创建无烟环境的项目和活动，包括“无烟奥运”“迈向无烟中国”“创建无烟医学院校”等。据不完全统计，这些项目已覆盖近百座城市，覆盖人口达3亿。与此同时，一些地方政府也颁布了控烟法规，例如2009年，上海、杭州市人大常委会批准了禁止在室内公共场所吸烟的地方性法规，并于2010年3月生效。

虽然控烟在缓步推进，但我国烟草控制形势并不乐观。2011年的联合评估报告指出，公约生效后，中国用于烟草控制的经费有了一些增加，但与需求相比差距甚大。虽然开展了多种形式的控烟培训项目，但总的来说数量很少。控烟专职人员接受相关控烟培训的比例仍然非常低。目前开展的控烟活动主要是以宣传教育为主，多部门合作，特别是跨部门合作的活动更少，政策倡导和监测评估方面的能力也非常弱。2005年的抽样调查测算，在家、工作场所、公共场所，我国5.4亿人暴露在二手烟雾中。烟草业阻挠控烟工作，是导致控烟效果不佳的根本原因。鉴于严峻的控烟形势，报告建议，我国应在“十二五”时期实施“全面控烟”国家战略。

随后，2011年国家“十二五”规划提出“全面推行公共场所禁烟”，被视为中国从“消极控烟国”走向“积极控烟国”的一个标志性转折点。“全面推行公共场所禁烟”包括四个关键词，这也是《烟草控制框架公约》要求签约国履约五年后达到的目标。“全面”指全国各部门和各行业都要开展这项工作，不是在少数地区的试点，这也意味着政府各部门都不容置疑地要包容到这项工作中来，是政府的责任。“推行”要推动控烟进程，就必须有措施、有活动、有时间表和路线图，要有支持保障措施，包括财政投入、执行及监管队伍等；而推行中最关键的策略是立法。此处的“公共场所“，不是最早提到的医院、学校、影剧院等少数局限的公共场所，而是所有的室内公共场所，包括工作场所、公共交通工具，还包括饭店、餐厅、网吧等各类经营性的公共场所。“禁烟”不再是简单的“禁止吸烟”。为实现“十二五”规划中的禁烟内容，国家控烟办公室主任杨功焕给出了一个具体的时间表，“十二五”首年，应该有一半的省级城市，特别是已颁布地方控烟立法的城市，达到公共场所完全无烟的目标。而“十二五”收官之年，理想的状态是，在省一级城市，实现100%的公共场所无烟。5至10年后中国的控烟蓝图可以概括如下，在室内公共场所看不到有人吸烟、闻不到烟味；所有公共场所看不到和听不到任何形式的烟草广告、促销和赞助，不再有向青少年销售香烟或由青少年销售烟草制品的现象。

“十二五”规划出台后，卫生部于2011年3月22日推出新版《公共场所卫生管理条例实施细则》，提出2011年5月1日起，公共场所经营者应当设置醒目的禁止吸烟警语和标志。室外公共场所设置的吸烟区不得位于行人必经的通道上，公共场所不得设置自动售烟机。公共场所经营者应当开展吸烟危害健康的宣传，并配备专（兼）职人员对吸烟者进行劝阻。虽然只是一个部门规章，但已彰显了政府部门对控烟的决心，也可以视为“十二五”规划后，中国全面控烟迈出的第一步。2012年5月31日，哈尔滨和天津也开始执行符合公约精神的无烟环境立法。

在控烟的氛围和意识上，我国也开始实施了具体措施。如将“中式卷烟”项目退评国家科技奖，社会动员广泛开展，上海提倡无烟婚礼等等。

虽然，我们在控烟上取得了一些成效，但是仍存在很多问题。比如，有关烟草广告的法律或规定极不完善，对变相广告没有定义，对烟草促销和赞助没有相关法规；中国烟草业反对和破坏卷烟加税和加价，消解政府加税政策等等。因此，我国控烟工作仍任重而道远。

（二）改善环境

改善室内外的空气质量是预防肺癌的另一重要手段，这方面需要国家政府部门和广大人民群众的共同参与。我国生态大环境的改变要依靠国家政府部门加大生态环保力度。近期，我国政府推出一系列政策防治大气污染，从宣布减少对煤炭依赖，推出京津冀防治细则，到油品质量升级，为新能源车提供补贴，显示出我国防治大气污染的决心。2013年9月12日，《大气污染防治行动计划》正式发布，这是当前和今后一个时期全国大气污染防治工作的行动指南，其中，对PM2.5的治理，将是未来5年计划的重点。行动计划按照政府调控与市场调节相结合、全面推进与重点突破相配合、区域协作与属地管理相协调、总量减排与质量改善相同步的总体要求，提出要加快形成政府统领、企业施治、市场驱动、公众参与的大气污染防治新机制，本着“谁污染、谁负责，多排放、多负担，节能减排得收益、获补偿”的原则，实施分区域、分阶段治理。行动计划提出，经过五年努力，使全国空气质量总体改善，重污染天气较大幅度减少；京津冀、长三角、珠三角等区域空气质量明显好转。力争再用五年或更长时间，逐步消除重污染天气，全国空气质量明显改善。具体指标是：到2017年，全国地级及以上城市可吸入颗粒物（PM2.5）浓度比2012年下降10%以上，优良天数逐年提高；京津冀、长三角、珠三角等区域细颗粒物浓度分别下降25%、20%、15%左右，其中北京市细颗粒物年均浓度控制在60μg/m3左右。为实现以上目标，行动计划确定了十项具体措施：

一是加大综合治理力度，减少多污染物排放。全面整治燃煤小锅炉，加快重点行业脱硫、脱硝、除尘改造工程建设。综合整治城市扬尘和餐饮油烟污染。加快淘汰“黄标车”和老旧车辆，大力发展公共交通，推广新能源汽车，加快提升燃油品质。

二是调整优化产业结构，推动经济转型升级。严控高耗能、高排放行业新增产能，加快淘汰落后产能，坚决停建产能严重过剩行业违规在建项目。

三是加快企业技术改造，提高科技创新能力。大力发展循环经济，培育壮大节能环保产业，促进重大环保技术装备、产品的创新开发与产业化应用。

四是加快调整能源结构，增加清洁能源供应。到2017年，煤炭占能源消费总量比重降到65%以下。京津冀、长三角、珠三角等区域力争实现煤炭消费总量负增长。

五是严格投资项目节能环保准入，提高准入门槛，优化产业空间布局，严格限制在生态脆弱或环境敏感地区建设“两高”行业项目。

六是发挥市场机制作用，完善环境经济政策。中央财政设立专项资金，实施以奖代补政策。调整完善价格、税收等方面的政策，鼓励民间和社会资本进入大气污染防治领域。

七是健全法律法规体系，严格依法监督管理。国家定期公布重点城市空气质量排名，建立重污染企业环境信息强制公开制度。提高环境监管能力，加大环保执法力度。

八是建立区域协作机制，统筹区域环境治理。京津冀、长三角区域建立大气污染防治协作机制，国务院与各省级政府签订目标责任书，进行年度考核，严格责任追究。

九是建立监测预警应急体系，制定完善并及时启动应急预案，妥善应对重污染天气。

十是明确各方责任，动员全民参与，共同改善空气质量。

小环境的营造必须依靠广大群众自身的努力，如加强居室内的有效通风，采用空气净化装置，选用环保型室内装修材料，烹调时选择合适的油类并使用油烟机，预防吸入有害气体等。

（三）开展劳动卫生和加强职业防护工作，预防职业性肺癌

1.政府部门对工矿企业要监督管理。

2.改革生产工艺，减少粉尘烟雾，降低环境中有害物质浓度，不断提高生产自动化、机械化、密闭化的程度，生产者避免或减少直接接触已知致癌因素。

3.加强个人防护，生产时注意正规操作，生产后换下工作服，洗淋浴，不把工作服带回家。

4.定期监测环境中有害物质的浓度，不得超过国家允许标准，及时采取有效防护措施。

5.定期查体，如发现与职业有关癌前病变或早期癌，应及时治疗，并调离有致癌因素的职业环境。

（四）饮食预防与化学预防

肺癌的化学预防旨在通过使用药物、食物或营养成分来干预癌前病变，预防肺癌发生和分化，逆转肿瘤细胞来达到预防和控制肺癌的目的。

研究证实多吃各种绿叶蔬菜和番茄（西红柿）对预防肺癌有明显保护作用。Ziegler等发现十字花科蔬菜（如油菜、菜花、卷心菜、大白菜、甘蓝、花椰菜、芜青等）对肺癌的防护作用非常突出。美国癌症研究所和中国医学科学院肿瘤研究所在云锡矿工肺癌的研究中，除发现与上述相同结果外，还发现葱蒜类对肺癌的防护作用，其有效成分可能是类胡萝卜素及其复合物。在该矿的研究中，发现多吃豆腐、适量吃肉类和蛋类也有防护作用。

二、二级预防

肺癌初筛及早期诊断主要应用X线检查（透视、胸小片、胸正侧位片、断层片、CT片）、痰脱落细胞学检查、纤维支气管镜检查等。美国曾在20世纪70～80年代进行过三个大样本的随机对照的临床试验以评价痰细胞和X射线检查在肺癌普查中的作用，由于不能显著降低肺癌的死亡率而不主张对一般人群进行筛查。由于胸片敏感性低，同时低剂量螺旋CT对肺癌的检出与标准剂量CT之间无明显差异，因此，采用低剂量螺旋CT进行肺癌筛查既满足了图像的诊断要求，又降低了X线辐射剂量，符合国际放射线防护委员会（ICRP）对辐射防护正当化及最优化的要求，是目前国际上肺癌高危人群筛查采用的主要技术手段。一项大的临床随机对照试验（NLST）发现，低剂量CT可降低肺癌高危人群20%的死亡率。随着人类基因组计划的完成和蛋白质组研究的开始，许多相关的新技术和新方法不断出现，期望通过寻找理想的肿瘤标志物用于常见肿瘤的筛查、早期诊断、预后判断及指导个体治疗，从而达到预测个体患肺癌的风险度，并对患者进行早诊早治。

三、三级预防

虽然近年来在肺癌的临床治疗方面有较大进展，但由于目前缺乏简便实用、行之有效的，能为肺癌患者快速作出正确诊断的方法，等到病理诊断时已多为中晚期，失去了早诊早治的机会，故肺癌的5年相对生存率仍较低。三级预防主要是通过对肺癌患者进行综合有效的治疗，防止复发和转移，注重康复、姑息和止痛治疗，进行生理、心理、营养和锻炼指导，尽量提高病人的生存率和生存质量。

肺癌是可以预防的，尽管由于我国人口老龄化和已暴露于吸烟等不良生活方式和环境的人口基数太大，我国的肺癌死亡率将继续上升一段时间，但只要我们坚持不懈，以预防为主，相信对肺癌的防治会有更大的作为。