东垣对于脾胃病理的研究，是从临证实践总结出来的。东垣当时碰到三个具体问题：一是兵燹频仍，饮食、寒温失节，劳役、恐惧、流离失所所造成的人民生活疾苦；二是时医的药误，使用治伤寒方药如陷胸、承气、巴豆、牵牛等治疗内伤，以致重伤胃气；三是东垣自己患脾胃久衰之证，有了亲身体验，因而深切注意到脾胃病的发病机制。

东垣“脾胃学说”的主要文献是《脾胃论》，全面地论证脾胃受病的病因、病机、诊断、治疗和方药。羽翼《脾胃论》的著作，《内外伤辨惑论》和《兰室秘藏》，都是“脾胃学说”的精髓。

现在依据这两部书为中心，参证东垣有关著作进行综合分析，归纳为：“脾胃虚实传变”、“脾胃之胜衰”、“胃气下溜五脏之气皆乱”、“脾胃元气不足诸病所由生”四个部分来阐述：

六腑（胃、胆、小肠、大肠、膀胱、三焦）“传化物而不藏”，承受五脏（脾、肺、心、肝、肾）的浊气输泄于体外。脏者藏也，“藏精气而不泻”。如“肺朝百脉”、“心主身之血脉”、“脾为营之本”、“肝藏血”、“肾藏精”等，各有专司，受承于六腑：如脾受气于胃，心受气于小肠，肺受气于大肠，肝受气于胆，肾受气于膀胱，膻中受气于三焦以统摄营卫内外。五脏六腑的虚实传变，必得胃气才能流通灌溉。东垣认为“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气。”因为元气是赖胃气以资生的，胃气的源泉在于水谷的禀受。“人之所受气者谷也，谷之所注者胃也。”“人以胃气为本”，胃气旺，因而元气也就旺起来。元气又名真气，包括宗气、营气和卫气。《内经》所谓“五谷入胃，其糟粕、津液、宗气，分为三隧：宗气积于胸中，出于喉咙，贯心肺而行呼吸焉；营气泌其津液注之于脉，化而为血，以营四末，内注五脏六腑；卫气出其悍气之慓疾，行于四末、分肉、皮肤之间而不休也。”

由此可知，脾胃虽同属“仓廪”的器官，而主体在胃。胃气旺盛与否，关系到脾气的盛衰，宗气的强弱，营卫运行的畅阻。因为胃纳脾输，决定机体生理功能的运动和发展。饮食摄取后，对于消化、吸收、化合和分解的脾胃虚实传变的生理过程。《素问·经脉别论》指出：

“饮入于胃，游溢精气，上输于脾；脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱；水精四布，五经并行。”

“食气入胃，散精于肝，淫气于筋；浊气归心，淫精于脉；脉气流经，经气归于肺；肺朝百脉。”

认为水谷的精气（营养分）灌溉五脏六腑，运输四肢百骸，都须赖胃中元气以行。如果胃气之本虚弱，加上饮食自倍，主虚客实，胃中元气受伤，脾就无所禀受，失去其“为胃以行其津液”的作用，又何能“上归于肺”和“散精于肝”呢？本来饮食入胃，“阳气上行津液与气”，散于肝，入于心，贯于肺，充实皮肤，流于百脉，都是脾禀气于胃而营运气血的生理活动。无论“散肝”、“归心”和“输肺”，都需要通过“输精于脾”的生理功能。虽然“食气入胃”一节不及论脾，乃概括脾胃而言。因为饮食入胃以后，先得脾气的运化，才能变化精微，散肝、归心、溢肺以朝百脉，滋养全身，不断地推动机体内的新陈代谢。

若饮食失节，寒温不适，脾胃受伤；再因“七情”所伤，损害元气，谷气下流，阴火乘虚上犯脾胃。“火与元气不两立”，阴火胜则元气负，灼肺则气高而喘，扰心则身热而烦，干卫则汗泄表疏，脉洪大而虚，头痛，口渴，皮肤不任风寒而生寒热，无阳以护营卫，与外感风寒之证似同实异。如果误认为外感有余之证而用发汗解表，重虚其表，必导致阳亡于外。东垣主张以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火。首立补中益气汤，即甘温除热法。

黄芪（病甚、热甚者）一钱，人参、炙甘草各六分，以上三味除烦热之要药也；当归身、橘皮、白术、柴胡，升麻各三分，上药都作一服，水二盏，煎至一盏，量气弱，气盛，临病斟酌水盏大小，去渣，食远稍热服。

东垣《立方本指》：“夫脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢甚，而乘其脾气，其次肺气受邪，须用黄芪最多，人参、甘草次之。脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以固卫气，不令自汗；损其元气，上喘气短，人参以补之，心火乘脾，须炙甘草之甘，以泻火热，面补脾胃中元气。若脾胃急痛并太虚，腹中急缩者，宜多用之。经云：‘急者缓之’。白术苦甘温，除胃中热，利腰脐间血。胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、甘草甘温之气味上升，能补卫气之散解而实其表，又缓带脉之缩急。二味苦平，味之薄者，阴中之阳，引清气上升也。气乱于胸中，为清浊相干，用去白陈皮以理之，又能助阳气上升，以散滞气，助诸甘辛为用。脾胃气虚，不能升浮，为阴火伤其生发之气，营血大亏，营气不营，阴火炽盛，是血中伏火日渐煎熬，血气日减，血减则心无所养，致使心乱而烦，病名曰‘惋（懑）’。惋者，心惑而烦闷不安也。故加辛甘微温之剂生阳气，阳生则阴长。或曰，甘温何能生血？曰，仲景之法，血虚以人参补之，阳旺则能生阴血，更以当归和之。”

至于《四时用药加减法》中药味和方剂，都是以补中益气汤为中心，根据辨证原则加减运用和临证化裁的。

如脉象洪缓而弦，肢节烦疼，身体沉重，口不知味，不思饮食，心烦不安，小便清利而数，或口渴溲频，或大便涩滞，或便后脓血，胸满短气，咽膈不利，痰嗽稠黏，口中唾沫，食入反出，耳鸣耳闭，目中流火，视物昏花，热壅头目，不能安卧，或嗜卧无力等。因于湿困脾机，谷气下流，反映湿盛与脾虚的矛盾。根据症状表现，湿邪是主要的矛盾方面，当变补中益气为调中益气，白术改苍术以渗湿，当归改木香以调气，是“从阴引阳”之法，关键在于渗湿，湿化则中调，脾阳自能升浮而诸症可解。

黄芪一钱、人参、甘草、苍术各五分，柴胡、橘皮、升麻各三分，木香二分。

如在夏月劳倦伤暑，表现精神短少，四肢困倦，无力动作，胸满气促，身热烦渴，小便黄而数，大便溏而频，自汗体重，不思饮食，脉象洪大而缓等“暑伤元气”之证，反映暑邪与元气的矛盾。据症状表现，暑邪是标，元气是本。急则治标，暑邪是主要的矛盾方面，当变补中益气为清暑益气。白术苍术并用，运脾兼以渗湿，柴胡易葛根鼓舞胃气上行津液，加泽泻以除湿，加青皮、六曲以助运化，加麦冬、五味子泄阴火以滋肺之化源，少佐黄柏助麦冬以泄阴火，助苍术以清暑湿。暑湿清，阴火降，脾胃中的元气自然得到舒伸。

黄芪、苍术、葛根各一钱，人参、泽泻、六曲、橘皮、白术各五分，麦门冬、当归身，炙甘草各三分，青皮、黄柏、升麻各二分，五味子九粒。

按以上三方，是东垣《脾胃论》中的代表方剂，反映了“益元气、泻阴火”的治疗规律。至于其他方剂如升阳益胃汤、升阳散火汤、升阳除湿汤、补脾胃泻阴火升阳汤、黄芪人参汤以及有关方剂等，都是本着以上三方特别是从补中益气汤化裁组成的。明、清医家对东垣诸方虽各有不同看法，但我认为全在于临诊时的正确运用。

东垣《脾胃胜衰论》提出：“胃中元气盛，则能食而不伤，过时而不饥，脾胃俱旺，则能食而肥；脾胃俱虚，则不能食而瘦，或少食而肥，虽肥而四肢不举。”

大抵脾胃俱旺的人，体力健康，肌肉组织内的营养需要供给充足，当然能食而肥胖，这种肥胖是肌肉发达结实。脾胃俱虚，不能吸收足够营养的人，谷气不盛，自然肌肉羸瘦。还有一种不能食而肥胖的人，虽然形体肥胖，而四肢无力，动则少气不足以息。由于脂肪储积超出体内需要，这是病态，不是健康的体质。东垣认为脾胃胜衰的关键在于充实元气。他引证了《内经》有关论述，阐明病从脾胃所生的机制。从“饮食劳倦伤脾”立论，引证了“阴精所奉”和“阳精所降”来阐明脾胃元气的胜衰问题。脾胃和则谷气上升，和调五脏，洒陈六腑，内濡血脉，外溉肌肤，其人多寿；反之，谷气下流，经络、脏腑得不到营养精微，气血渐衰，抗御外邪的能力减弱，其人多病，甚至影响寿命的延续。

“房劳过度”也是“劳倦”致病原因之一。肾中精液，应当爱惜，不可以纵欲伤身。凡见荒淫无度的人，往往发生神经衰弱，食欲不振，体力疲惫的现象。《金匮要略·血痹虚劳病脉证》说：“夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤，为清谷、亡血、失精……”尤在泾释为：“阴阳并乖而伤及神与精也，故男子失精，女子梦交。”朱丹溪说：“人之情欲无涯，此难成易亏之阴气，若之何而可以供给也”是同一意义。说明节制房劳，使精液充沛，对心肾功能特别对脑力是有裨益的。否则，很容易引起神经衰弱，脾肾两亏，未老先衰，或丧失机体抗病能力以致危亡。

脾胃胜衰对于饮食的传化问题。脾胃为“仓廪之官”，营养之本源。饮食纳于胃，运于脾，营养吸收于小肠，精微灌溉于三焦，津液气化于膀胱，糟粕传导于大肠，新陈代谢，维持整体正常的生理活动。谷气旺盛，营卫和畅，血液之华反映于唇边四白而泽润，肌肉亦显现充实，舌知甘美之味，测知太阴脾气的旺盛。“形气相得”，还取决于胆气的“疏泄”。胆气疏泄，有助于脾胃的升降调节，使饮食的摄取、消化和吸收都得到正常发展。如果胆气不升，疏泄功能障碍脾气的上升，谷气下流，就会出现飧泻、肠澼诸证。

饮食有节，肠胃调和，不断吸收营养，化为精、血、津、液，通过心、肺上输于脑，产生熏肤（温暖肤腠）、充身（强壮肌肉）、泽毛（润泽皮毛）。如果饮食失节，朝饥暮饱，胃气受损，则代谢功能紊乱或减弱。

凡是有“形气俱虚”的人，不因饮食劳倦所伤，感受外邪亦可以引起病从脾胃而生。因此，脾胃的盛衰，关系到机体内部病理变化和发展。

东垣指出，胃气下溜，必然导致五脏气皆乱，如“清气在阴，浊气在阳”。“清浊相干，乱于胸中，是为大悗”。所说“胃气下溜”，是指“脾阳下陷”而言。因为清阳之气陷于下焦，于是下焦浊阴之气反逆于上焦阳位。这样，互相渗透，清浊相干，营卫不能往来贯注，无时或息地进行正常运行的规律，因此，气乱于胸中而愤懑不舒。

东垣又指出：“气乱于心，则烦心密嘿，俯首静伏；乱于肺，则俯仰喘喝，按手以呼；乱于肠胃，则为霍乱；乱于臂、胫，则为四厥；乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”说明“清气在阴，浊气在阳”的病理特征。脾阳下陷，阴火上乘于心，表现嘿嘿不语，俯首静伏，心中烦闷。如阴火上干于肺，肺气被伤，则有喘息痰鸣，俯仰不利的表现。倘清浊相干于肠胃，挥霍撩乱，则吐泻交作。乱于四肢，便有手足逆冷。“头为诸阳之会”，浊阴之气上攻于头，必阴霾上布，表现为头重，昏厥和眩仆。故凡脾胃之气虚，清阳不升，浊阴不降，必然导致阴火有余，元气不足，脾阳下陷，营血受阻，不能灌溉营养于周身，反而激起阴火的上扰。“气高而喘，身热而烦”，就是阴火上扰的症状表现。当从阴引阳，先从下焦升举阳气，次泄阴火，用“导气同精”之法。什么叫“导气同精”呢？《内经》谓：“徐入徐出，谓之导气，补泻无形，谓之同精。”这是指针刺手法而言。就其治疗机制来说，应该是引导脾阳升举，阴精随同上滋的意思。

东垣还指出：“阴病在阳”，是风寒六淫之邪乘中（虚）而外入，病始于外寒，终归外热。因为六淫非只风寒，而且湿暑燥火之邪皆能为五脏所受。六淫客邪有余之病当泻，若病久传变，有虚有实，各随病之传变而确定补泻。阴病在阳，当从阳引阴，必须先去络脉经隧之间的瘀阻。若阴火偏旺，致六阳（手足三阳经）反而上亢，先去五脏之瘀阻引而下行，则下寒之病自去，慎勿独泻其六阳。此病阳亢的原因，乃阴火之邪滋生，只去阴火，泻其血络经隧之邪就行了。

“阳病在阴”，是水谷之寒热，感则害人六腑。因为饮食失节，劳倦所伤，阴火乘于脾胃，以致谷气、营气、清气、胃气、元气不得上升滋于脏腑，阳气先绝于外，阴火伏于胃中，而后胃气不行，元气乃伤，当从胃中推而扬之，以从阴引阳。如果元气不足，五脏不和，九窍不通，皆属阳气不足，阴气有余之证，治宜从阳引阴。

这是东垣论针灸之法，在各科辨证论治亦不外乎“从阴引阳，从阳引阴”的方法，促使病情的转化，达到愈病的目的。例如，“清气在下，则生飧泻”，就是“阳病在阴”，治当“从阴引阳”。方用升麻除湿汤（苍术、柴胡、羌活、防风、升麻、神曲、泽泻、猪苓、陈皮、麦芽、炙甘草、生姜、大枣），升阳于除湿之中，湿浊化而清阳升，自下而上引而去之，这就是“从阴引阳”的治疗方法。如因“浊气在上，则生 胀”之病，就叫“阴病在阳”，法应“从阳引阴”，方用除湿益气丸（枳实、白术、神曲、莱菔子、红花、黄芩），“浊气”以湿为重，湿去则胀消。因此以除湿为主，从上面下引而去之，则胸脘豁然。

东垣运用升降脾胃之机，始终保持中阳健运，脾元不遭湿困，胃液不受阴火的燥灼，脾胃和则万化安。这是东垣的独特见解。

“五脏受气于六腑，六腑受气于胃”，“胃气和平，营气上升，始生温热。”“脾受胃禀，乃能熏蒸腐熟五谷”。“五脏之气，各受一腑之化，乃能滋养皮肤、血脉、筋骨”。如果“脾胃为阴火所乘，谷气闭塞而下流，清气不升，九窍为之不利”。因此，“胃之一腑病，则十二经元气皆不足。气少则津液不行，津液不行则血亏。”《灵枢》指出：“营气者，泌其津液注之于脉，化而为血，以营四末（四肢末端），内注五脏六腑。”营血亏损，所以“筋骨、肌肉、血脉皆弱，气血俱羸弱矣。”这就说明五脏六腑的营气来源于胃，胃气虚，则脏腑、经络、四肢、百骸都得不到营养；脾无禀受，不能上升水谷之精气于肺以充肌肤而固腠理，机体抗御能力减弱，而诸病所由生。

人之元气，非胃气不能滋。饮食，劳倦所伤，阴火上乘而伏于胃，胃中火灼化燥，津液被劫，何以化精微为血呢？故言五脏之气已绝于外，是六腑生气先绝。因为六腑的生气，皆赖胃之营气以滋生。清代叶香岩倡“养胃阴”的学说，是从东垣“泻阴火”、“滋化源”的理论实践中发展的。

脾胃虚，湿气聚于脐下，肾与膀胱受邪，肾藏阴火之脏，膀胱为寒水之腑，二者俱病，气化不行于膀胱，小便不利。大肠主津，小肠主液，皆源于胃，胃虚无所受气，津液不布，故口燥咽干，皮肤枯燥。胆属温升之气，主生化周身的血液，亦禀气于胃，胃虚则生长之气不足，热伏血脉之中，为热病、中风。下焦乃三焦元气生发的根蒂，如果下焦的阴火上乘，则六腑之气俱衰，必然影响到五脏，如：

心火亢甚，其脉洪大而数，头痛，口渴，身热而烦，如火燎灼其面，主以黄连，辅以生地黄、黄柏，佐以石膏、芍药、知母、黄芩、甘草。

侵于脾，则病热中，脉洪大而缓，烦闷，精神昏瞀而欲睡，主以白术，辅以人参，佐以甘草、黄芪、芍药、黄连。

袭于肺，则病喘咳短气，精神少而渴，皮肤不任风寒而生寒热，主以黄芪，辅以人参、陈皮，佐以白术、芍药、桔梗、桑白皮、甘草、五味子。

犯于肝，其脉洪大而弦，口苦舌干，眩晕，胸胁痛，往来寒热，呕而多怒，淋溲便难，四肢满闭，腹中急痛，主以柴胡，辅以防风、芍药、桂枝，佐以羌活、独活、泽泻、黄柏，使以升麻。

侮于肾，则腰、脊、背、胛皆痛，骨枯髓虚，骨乏无力，足不任身，睾冷，主以干姜，辅以白术、川乌，佐以苍术、茯苓、猪苓、泽泻，使以少许附子、肉桂。

这些症状的发生，都属于“火与元气不两立”的病理反应。阴火胜则元气负，元气旺则阴火降。治则当先益其元气，后泻其阴火。脾胃中元气俱旺，而复位于中焦，则阴火潜归于肾，成为“生气”的“少火”。说明脾胃生理功能活动趋于正常，更说明阴阳升降之机的相对平衡。