14.小建中汤方证

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（13）

《金匮要略·黄疸病脉证并治》：男子黄，小便自利，当与虚劳小建中汤。（22）

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：妇人腹中痛，小建中汤主之。（18）

桂枝三两（去皮）　甘草三两（炙）　大枣十二枚　芍药六两　生姜三两　胶饴一升

上六味，以水七升，煮取三升，去滓，内胶饴，更上微火消解，温服一升，日三服。呕家不可用建中汤，以甜故也。

从原文13条所列症状来看，证情比较复杂，一是里急，腹中痛。里急，指腹、脘腹部有挛急感，但按之不硬。结合《伤寒论》100条“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之”以及《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人腹中痛，小建中汤主之”来分析，里急腹痛是小建中汤的主证。由于中阳不足，脾胃虚寒，则腹部挛急疼痛。腹痛的特点是腹痛绵绵，喜温喜按；或按之即痛，重按之却不甚痛。对于“腹中痛”的发病病机，还有注家提出与肝脏相关，如沈明宗《金匮要略编注》谓是“肝脾不和则腹中痛。”《张家礼金匮要略讲稿》谓“肝木克土，寒邪凝滞”而见里急、腹中痛。

二是悸，衄，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，发黄，小便自利。症状比较繁杂，代表了不同脏腑功能的虚损。心悸很明显属于心虚，营血不足，心失所养，则心悸。梦失精属于肾虚，由于肾虚不能制精，阴精不能固摄，心肾不交，则因梦感动而泄。四肢酸疼属于脾虚，脾主肌肉、四肢，脾气不足则不能主肌肉，不能主四肢，所以出现酸痛。“发黄，小便不利”，属脾虚气血不足之证，是中焦气血不足，不能上荣于面所致的萎黄。至于“衄”，历代医家对其病机的认识见解不一，沈明宗主心说，所著《金匮要略编注》谓“肾阴不能既济，心包火气内动，则悸衄。”程林等主肝说，所著《金匮要略直解》谓“衄，肝虚也。”王绵之《方剂学讲稿》更明确指出：“衄是由于肝阴不足、肝火上冲所致。”咽干口燥属于肺虚，肺阴虚，则津液不能濡润口咽，则咽干口燥。手足烦热为阴虚火扰所致。综上所述，从整体来看，涉及了五脏虚和气血阴阳虚损。

小建中汤是治疗虚劳病的代表方剂。“建中”之法，始于《黄帝内经》，创立于张仲景。以大、小、黄芪建中汤三方为代表，均以甘温立法，其中，小建中汤为建中之祖方，清·张璐《千金方衍义》称其为“诸建中之母”。《素问·至真要大论》说：“虚者补之，劳者温之。”《灵枢·终始》说：“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药。”小建中汤就是根据以上法则而制定的。“建中”者，中为中焦脾胃，盖人以胃气为本，五脏六腑皆禀气于胃，“脾脉者土也，孤脏以灌四傍者也。”（《素问·玉机真藏论》）虚劳病，其病理机制主要是五脏气血阴阳虚损。而脾胃为后天之本，是气血生化之源，如脾胃虚弱，势必影响气血的生成，气血不足，是导致阴阳失调的主要因素。所以，按照“治病必求于本”的原则，以建中气、补脾胃、平调阴阳为治疗大法，中气立，则能化生气血，气血生则阴阳可以协调。正如尤怡在《金匮要略心典》所说：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必建中也。”

小建中汤即桂枝汤倍芍药加饴糖所成。方中重用饴糖，以建中气，温中补虚。《神农本草经》谓其“味甘微温，主补虚乏，止咳去血。”芍药酸甘，滋阴敛营，补阴之虚，又可助饴糖缓急止痛。桂枝温阳通阳，得饴糖辛甘养阳，与芍药同用又可调营卫，燮理阴阳；生姜、大枣调营卫；甘草和中，与芍药合用缓急止痛。诸药合用，达温中补虚，调和阴阳，调营卫之功用。其目的在于建立中气，调补脾胃，使中气立，化生气血，并能得以四运，从而达到阴阳相生相和的目的。

治疗腹痛为小建中汤所擅长。《苏沈良方》谓此药治腹痛如神，对于腹中阵发性痉挛性疼痛为主证的疾病，如慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、过敏性结肠炎、胃肠神经官能症、过敏性紫癜等，证属脾胃虚寒者，可应用本方加减。气虚明显者，加黄芪、党参、白术；夹瘀血者，合丹参饮；反酸明显者，加瓦楞子，或吞服左金丸；疼痛明显者，加白芷、延胡索。如边广军等 ^［1］治疗胃、十二指肠溃疡96例，用药为饴糖30g，白芍12g，桂枝、生姜各9g，炙甘草3g，大枣6枚。寒重加蜀椒、干姜；气滞加枳壳、厚朴、木香；大便稀溏者加炒白术、山药；体虚乏力加党参、黄芪；大便血者加槐花、地榆、藕节；呕血者加白及、侧柏叶；吐酸水者加瓦楞子、乌贼骨。疗效：胃脘痛等症状消失者89例，症状明显减轻者5例，无效者2例，总有效率为98%。胃镜复查溃疡愈合58例，好转8例，无效18例，未复查胃镜者12例。此外，小建中汤对小儿虚寒性腹痛亦多效验。

小建中汤用于虚劳以及阴阳失调的寒热错杂证。如《备急千金要方·肺虚实第二》：“治肺与大肠俱不足，虚寒乏气，小腹拘急，腰痛，羸瘠百病，小建中汤。”清·叶天士用本方治疗咳嗽，体弱受病者，如《叶天士医案大全》载：“某，色白肌柔，气分不足，风温上受而咳，病固伤浅，无如羌、防辛温，膏、知沉寒，药重已过病所，阳伤背寒，胃伤减谷，病恙仍若，身体先惫，小建中汤主之。”《未刻本叶氏医案》载：“劳伤营卫，咳嗽，寒热，心悸，小建中汤。”观叶氏医案，善变通小建中汤治疗多种虚损性疾患，对于有明显的阳明胃气虚的患者，在小建中汤中加人参，通补胃气，名人参建中汤，治疗虚劳发热，虚劳咳血吐血，劳烦咳喘，胃弱少纳或食减便溏、欲呕腹痛，食少呛逆不得枕卧眠，产后咳嗽等。不仅胃气虚，并见表虚者，仿黄芪建中法，于小建中汤加人参、黄芪，名参芪建中汤，治疗脾胃气虚的虚劳咳嗽，咳血，表虚畏风面冷，脾胃气血亏虚致月经过期不至等。如兼血虚，或脾络损伤者，用当归建中汤，所治病证如胃脘痛，腹痛，妇人经迟腹痛，闭经，以及营卫二气受伤的外感头痛，疟疾寒热潮迟或形寒神倦，咳血吐血等。又有人参归芪建中汤，治疗小建中汤证脾胃内伤，寒热食减而气血大虚者。

仲景原文中提出“梦失精”一症。牛利水 ^［2］用小建中汤加味治疗遗精，基本方为桂枝12g，炒白芍24g，炙甘草12g，大枣5枚，生姜10g，黄连6g，肉桂2g，人参10g（另炖），五味子8g。若头眩加川芎9g；心悸加柏子仁15g，远志10g；早泄加芡实15g，龙骨30g；阳痿加菟丝子12g，枸杞子15g，仙茅10g；虚热汗出者加白薇10g，牡蛎20g等，共治疗52例，均获愈。

经方研究家黄煌医师 ^［3］提出小建中汤体质类型，其辨证要点为体形偏瘦，肤色白或黄，缺乏光泽；易伤风、易疲劳、易腹中痛、易烦热出汗而怕冷；腹直肌紧硬、腹壁扁薄绷紧，按之软而无抵抗感（称为灯笼腹），常可触及腹主动脉搏动；舌质淡黯、柔软而娇嫩，通常舌苔不厚。此可供临证时参考。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》14条：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”黄芪建中汤即小建中汤加黄芪一两半。据《备急千金要方》、《外台秘要方》载本方，黄芪为三两。加黄芪，增强其益气建中之功，使阳生阴长，诸虚不足之证得除。《名老中医之路·第三辑》记载了陈慎吾一例黄芪建中汤医案，颇能说明本方的临床疗效：一妇人年六十余，早年因生育较多，素日有头晕痛，心悸，失眠，大便溏薄等症，冬月易受外感而咳嗽，今突然鼻衄，血出如注，虽经用压迫止血等法，但随即口吐不止，来诊时，面色萎黄，四肢厥冷，心烦悸，舌体胖大，苔薄白水滑，脉沉弱。陈氏认为辨证属素日心脾两虚，今气虚不能摄血故衄。以黄芪建中汤原方补益脾气，摄血止衄，3剂后衄止，以归芪建中汤调理善后。临床上，用本方治疗血小板减少性紫癜、溶血性黄疸等亦有报道。

胡某，4岁。初诊日期：2011年7月5日。体貌：形体偏瘦，皮肤白，唇红。患儿于5周前出现双下肢皮下紫癜、腹痛，1周前出现双膝关节疼痛，以“过敏性紫癜”住院治疗至今。曾予糖皮质激素口服治疗，但皮下紫癜仍有增加，遂停用该药。平素易汗出，喜甜食，大便干结如羊屎状。查体：臀部至足踝皮肤满布大小不一的紫癜，腹部无压痛；唇红，舌质黯红。处方：桂枝10g，白芍20g，生甘草5g，干姜5g，大枣30g，生麦芽20g，麦芽糖2大汤匙冲入。每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊（7月12日）：皮下紫癜颜色变淡，无新发紫癜；大便变软，胃纳可；舌质黯红。今患儿已出院。予原方继服7剂，并嘱其停用其他药物。

三诊（8月15日）：紫癜本已消退，3天前食冰西瓜又现少量紫癜，1日后自行消退；患儿食欲佳，肤色转华；言药味如同巧克力。续予原方加减服用3个月，调整体质以巩固疗效；并嘱其勿食生冷及发物，如西瓜、柿子、螃蟹、海鲜等。（黄煌医案） ^［3］

赵某，男，49岁。主诉不明原因腹痛3年。自诉近2年来脐周常隐痛，遇暖可缓解，经常便秘，便如羊屎，数日1行。烦躁失眠，纳少无力。西医门诊按便秘治疗，疗效不佳。后诊断为肠易激综合征（IBS），对症治疗，病情未见好转，因而转求中医治疗。综上所述及诊见舌尖红，舌苔薄白，脉象弦细。中医辨证为中阳不运，阴虚血亏。即与小建中汤加减。

处方：桂枝6g，生白芍15g，饴糖60g（烊化兑服），当归12g，桃仁12g，火麻仁9g，瓜蒌30g，炙甘草6g。每日1剂，水煎分服2次。

二诊：服药6剂后，腹痛次数较前减少，大便每日1行，质地干燥，症状好转。上方加延胡索3g，继服。

三诊：又服药6剂后，腹痛隐隐，较前明显减轻，大便不似以前干燥，睡眠好转，仍纳差食少，舌苔正常，脉细。上方生白芍加至18g，继服。

四诊：服药6剂，腹痛未再发作，大便每日1行，成条状，不干燥，睡眠正常，纳食尚可，脉象稍细。上方再服6剂，以资巩固疗效。随访2年未复发。（杨军　樊春燕医案） ^［4］

［1］边广军，王志辉，吕登仕，等.小建中汤治疗胃脘痛96例［J］.　陕西中医，2007，28（9）：1150～1151

［2］牛利水.小建中汤加味治疗遗精心得［J］.中医杂志，2010，51（增刊2）：11

［3］薛蓓云，立小荣，黄煌.黄煌经方内科医案（四）［J］.上海中医药杂志，2012，46（4）：26～27

［4］杨军，樊春燕.小建中汤加减治疗肠易激综合征36例［J］.陕西中医，2005，26（9）：920