第十九章　食物中毒

第一节　金黄色葡萄球菌食物中毒

金黄色葡萄球菌（Staphyloccocus aureus）食物中毒系食入金黄色葡萄球菌肠毒素（Staphylococcal enterotoxins，SEs）所引起。

金黄色葡萄球菌普遍存在于各类食物中，是引起人类感染和细菌性食物中毒的重要致病菌之一。世界各国每年的食物中毒监测报告显示，金黄色葡萄球菌在微生物食物中毒的病原菌中排在前几位。近年来，屡有严重的金黄色葡萄球菌食物中毒事件发生。2000年6月，日本因食用含有金黄色葡萄球菌的雪印牌牛奶使14 500多人食物中毒，呈现腹泻、呕吐等严重症状。这是一起由金黄色葡萄球菌引起的范围较大、影响较严重的食物中毒。我国1988年统计，金黄色葡萄球菌和副溶血性弧菌食物中毒并列细菌性食物中毒第三位。

一、病原学特征

（一）形态结构

金黄色葡萄球菌属于微球菌科葡萄球菌属，是一种革兰阳性菌，排列成葡萄球状。直径约为0. 5μm～1. 0μm，无芽胞、无鞭毛、无荚膜，不能运动。它是一种兼性厌氧菌，在好氧条件下生长最好。金黄色葡萄球菌在显微镜下呈现出成对、短链或聚束的葡萄球状簇，发酵甘露醇和产生血浆凝固酶。从人体分离的葡萄球菌的脱氧核糖核酸酶与凝固酶的活性有高度相关。

（二）抵抗力

金黄色葡萄球菌的耐热力不强，热生存曲线呈S形，而非指数曲线，因此难以测得精确的D值。D值为热灭活时，使细菌减少90%所需的时间。在pH 6. 5～7. 0的缓冲液中，D60值（60℃时的D值）约为0. 5～2. 5分钟。奶油蛋糕中细菌（107/g）需60℃59分钟才能灭活。食品内部温度达46. 6℃，或低至5. 56℃及以下时，此菌即停止繁殖。葡萄球菌对冷冻具有抵抗力，低温下死亡缓慢。

金黄色葡萄球菌耐干燥，在低湿度环境中生存最佳，相对湿度为50%～60%时死亡率最高。在高浓度食物或蔗糖溶液中生存良好。大多数消毒剂特别是季铵盐消毒剂能有效灭活，但升汞较差，1%浓度需10分钟才能杀灭菌。

（三）致病性

金黄色葡萄球菌在食物中大量繁殖产生肠毒素，而非在肠道内产毒。此与沙门菌食物中毒不同，后者属于感染型，因摄入活菌致病。

金黄色葡萄球菌产生的毒素包括细胞毒素（葡萄球菌溶素、杀白细胞素）、表皮剥脱毒素、毒性休克综合征毒素-1、肠毒素等；产生的酶包括凝固酶、纤维蛋白溶酶、耐热核酸酶、透明质酸酶等。这些毒素和酶与其他一些物质例如黏附素、荚膜、胞壁肽聚糖等都是金黄色葡萄球菌的毒力因子。

1.凝固酶

凝固酶与葡萄球菌的致病力密切相关，产肠毒素者几乎都是凝固酶阳性菌株，可是，并非所有的凝固酶阳性细菌都能产生肠毒素。凝固酶进入机体，使周围血液或血浆中的纤维蛋白等沉积于细菌表面，阻碍体内吞噬细胞的吞噬。同时，凝固酶集聚在细菌四周，亦能保护病菌不受血清中杀菌物质的破坏，从而引起局限化感染和形成血栓。

2.肠毒素

肠毒素是引起金黄色葡萄球菌食物中毒的主要致病因子。当金黄色葡萄球菌肠毒素随食物进入人体后，可在消化道被吸收进入血液，刺激中枢神经系统而引起中毒反应。金黄色葡萄球菌肠毒素是一组血清学上互不相同的热稳定肠毒素，它的功能既包括作为潜在的胃肠道毒素也包括作为超抗原刺激非特异性T细胞的增殖。金黄色葡萄球菌肠毒素有A、B、C、D、E、G、H、I、J、K、L、M、N、O等十几种血清型。根据等电点的不同，又将C分为C1、C2和C3等3种类型，三者的抗原性差异不大。日本神奈川的一次健康带菌者调查发现，产肠毒素D或C的菌株较多，肠毒素A菌株居次。Olson等从牛乳腺炎分离的金黄色葡萄球菌中，15%产牛肠毒素C或D，但均不产肠毒素A或B，所以牛乳引起的暴发主要由C或D型引起。各型肠毒素均可引起中毒。英、美报告以肠毒素A或A和D引起者最多，肠毒素B引起者少见。我国只有少数食物中毒暴发调查测定了肠毒素，均为A和B型所起。

金黄色葡萄球菌肠毒素是一类结构相关、毒力相似、抗原性不同的胞外蛋白质，相对分子量为27. 5～30. 0k，但不同型肠毒素分子量大小稍有差异。等电点7. 0～8. 6，多数偏碱性，个别型偏酸性。最大吸收波长277nm左右。目前为止，所有肠毒素的氨基酸组成已经测定，它们水解后释放出的所有18种氨基酸中赖氨酸、天冬氨酸、亮氨酸、谷氨酸和酪氨酸的含量最高。肠毒素易溶于水和盐溶液，不溶于乙醚、氯仿等有机溶剂。金黄色葡萄球菌肠毒素耐热，能抵抗胃液中蛋白酶的水解作用，胃蛋白酶在pH 2左右可破坏肠毒素，但pH较高时则不能。正因为此，才使得其在胃环境中不被立即灭活，有充足的时间通过胃黏膜而发挥其毒素效应。

肠毒素的重要特征是耐热，煮沸40分钟喂猴尚具有毒性，时间延长才可灭活。肠毒素B的D值在96℃以上时可随温度升高而缩短，在缓冲液和牛乳中96℃时需60分钟，120℃时仅需10分钟。实验证明，精制肠毒素远较粗品对热敏感。肠毒素与食物混合时，热灭活作用明显减弱。实验研究所用的肠毒素剂量远大于食物自然污染量，后者每100g食物约含1～10μg。因此，使食物中肠毒素下降至中毒水平以下所需的加热时间较肠毒素纯品短。市售肉类罐头热处理方法能使肠毒素有效灭活，但短时间炒煮、牛乳巴氏消毒法和喷雾干燥法则不能。

肠毒素是引起食物中毒的主要致病因子，其致病机制可能是由于肠毒素直接作用于胃肠黏膜而引起病变所致。肠毒素能刺激T细胞增殖，细菌大量生长繁殖，产生内毒素，并使宿主对内毒素休克及心、肝坏死的敏感性增加。同时有研究表明，金黄色葡萄球菌对小肠黏膜细胞无直接的破坏作用，而以完整的分子经消化道吸收入血，当其到达中枢神经系统后，刺激呕吐中枢而导致以呕吐为主要症状的食物中毒。

二、流行过程

（一）传染源

金黄色葡萄球菌在自然界中无处不在，空气、水、土壤、灰尘、动物排泄物及健康人或病人的咽喉、鼻腔、皮肤、头发等常带有产肠毒素的菌株，是最常见的化脓性球菌之一。人类和动物是金黄色葡萄球菌的主要储存宿主和食物的污染源，50%甚至更多健康个体的呼吸道、咽喉、空气或者皮肤中存有金黄色葡萄球菌。在那些与病人或者医院环境接触较多的个体中带菌率可能会更高。30%～80%人的鼻咽部可携带金黄色葡萄球菌。鼻腔带菌者可分为长期带菌（同一噬菌体型菌株数月和数年）、间歇带菌和偶尔带菌。带菌者通常经手污染食物，在拥挤和卫生条件差的厨房或食品作坊，相互传播尤易发生。人畜化脓性感染部位常成为金黄色葡萄球菌的污染源，例如奶牛患化脓性乳腺炎时，乳汁中可能带有金黄色葡萄球菌；畜、禽肉体局部患化脓性感染时，其感染部位的金黄色葡萄球菌对体内其他部位的污染等。

（二）传播途径

由于金黄色葡萄球菌无处不在，被其污染的食物种类很多，包括肉类及其产品、家禽及蛋类产品、色拉、面包、三明治、乳及乳制品等。此外，剩饭、油煎蛋、糯米糕及凉粉等含淀粉类产品引起的中毒事件也有报道。一般来说，金黄色葡萄球菌可通过以下途径污染食品：食品加工人员、炊事员或销售人员带菌，造成食品污染；食品在加工前本身带菌，或在加工过程中受到设备及周边环境污染，从而引起食物中毒；熟食制品包装不严，运输过程受到污染。当被金黄色葡萄球菌污染后的食品在较高温度下保存时间过长，人体食用后就容易发生食物中毒。

（三）致病菌产毒的影响因素

与金黄色葡萄球菌生长一样，肠毒素的产生也和温度、pH、水分活性（Aw）、氧分压等有密切的关系。在其他条件相同的情况下，温度越高，肠毒素产生所需的时间越短。产毒的适宜温度范围为0～46℃。细菌存在环境中的pH对其产毒也有影响。产毒的适宜pH范围大概为5. 15～9. 0。一般来说，肠毒素产生所需的最低Aw为0. 86。同样在温度低于8℃、pH小于4. 0、Aw小于0. 80、厌氧等条件下，金黄色葡萄球菌无法繁殖，进而也就无法产生肠毒素。当然，上述值也不是固定的，不同型的肠毒素形成条件也有差异。如产生A型肠毒素的pH范围较广，一般要求pH＞4. 5，Aw＞0. 86，再加上其是在对数生长期产生最活跃，所以在如今的葡萄球菌食物中毒中由肠毒素A型引起的最为常见。产生B型和C型肠毒素的pH范围较窄，接近中性。B型肠毒素的产生主要取决于水分活性，在适宜温度下，B型的最低水分活性Aw＞0. 96，低于此值则几乎不产生B型肠毒素。同时，若储存地点通风不良，氧分压较低，也易形成肠毒素。在含蛋白质丰富，水分多，同时含一定量淀粉的食物中肠毒素也易生成。

很多化合物能够影响金黄色葡萄球菌细胞壁合成，如吐温-80、油酸、去氧胆酸钠、青霉素、环丝氨酸等。它们对于肠毒素的产生也会有一定的抑制作用。另外，如放线菌素等能影响细菌DNA合成的药物也能抑制肠毒素特别是B型肠毒素的合成。另外，若利用诱变剂N-甲基-N'-硝基-N-亚硝基胍处理金黄色葡萄球菌可使得肠毒素的产量成倍的增加。

食物中污染金黄色葡萄球菌的初始浓度与之后的生长密切相关。污染程度越严重，初始浓度越高，繁殖的就越快，也越易形成肠毒素。

食物的加工处理也会对其中的金黄色葡萄球菌生长产生影响。烟熏是我国常见的一种食物处理方式。经过37℃下烟熏6小时之后，不论是在香肠内部还是表面，金黄色葡萄球菌的生长和肠毒素的产生都受到明显抑制。猪肉制品中有很多是类似香肠、咸肉等的腌制食物，它们在制备中必然要经过发酵这一步骤。发酵前需在食物原料中加入发酵剂，其主要组成成分是乳酸菌，同时含有一些别的添加物，如木糖等。在未加入发酵剂前，香肠中的金黄色葡萄球菌缓慢生长，加入0. 75%发酵剂后48小时发现其中无法检测到金黄色葡萄球菌。加入1. 5%的发酵剂后36小时同样也检测不到活的金黄色葡萄球菌。此外，对一些食品特别是肉类产品采取辐射、降低Aw、真空填充等措施，能够在一定程度上抑制产品中金黄色葡萄球菌和其他一些致病菌的生长，延长产品的保质期。

（四）人群易感性

人对肠毒素比动物敏感得多。使人致病的最小肠毒素剂量难以确定。国际食品微生物标准委员会（ICMSF）的报告中指出，摄入0. 1～1. 0μg的肠毒素即可能对人体健康造成危害。但患者病情轻重除受食入的肠毒素剂量大小的影响外，个体易感性也是一个重要因素。在金黄色葡萄球菌食物中毒暴发时，即使人群暴露条件相同，但罹患率仍存在差别。

儿童为金黄色葡萄球菌食物中毒的易感人群。由于儿童的行为活动、卫生习惯等，直接接触环境内金黄色葡萄球菌的机会较多，更易受到金黄色葡萄球菌污染，故发病率高。儿童抵抗力较差，发病后症状也可能会比成年人重，甚至可能导致死亡。近年来，随着抗生素在临床治疗上的滥用，出现了越来越多对抗生素耐药的金黄色葡萄球菌，不仅在医院中，很多正常人、动物和食物中都能发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）的存在。有文献指出，孕妇和婴儿之间也有可能存在金黄色葡萄球菌的传播途径。这种传播有很大可能是通过母乳进行的，若婴儿通过母乳摄入了大量金黄色葡萄球菌，特别是一些医院中存在较多的产毒株率高的MRSA时，很有可能会发生食物中毒。

营养及健康状况差的个体免疫状况较差，可能更易感染金黄色葡萄球菌发生食物中毒，也可能比正常人更易出现严重的症状。这一因素对于金黄色葡萄球菌食物中毒的影响是间接的，目前很少有文献提到。但有研究发现HIV感染者比正常人更易感染金黄色葡萄球菌，这一方面可能是由于其抗生素应用较多，另一外面也与他们自身低下的免疫状况有关。

三、流行特征

金黄色葡萄球菌食物中毒全年皆可发生，但多见于夏秋季节。引起中毒的食物种类很多，包括肉类及其产品、家禽及蛋类产品、色拉、面包、三明治、乳及乳产品等。此外，剩饭、油煎蛋、糯米糕及凉粉等含淀粉类产品引起的中毒事件也有报道。

食物在适当的环境下放置足以使细菌繁殖的时间，称为外潜伏期，它是引起食物中毒的一个重要条件。金黄色葡萄球菌食物中毒需要较长的外潜伏期。现场调查资料表明，此病的外潜伏期大都在6小时以上，污染严重的乳源性暴发偶可短至2～4小时。Barber曾经证明，污染的牛乳挤出后即饮并不致病，但将牛乳头上分离出来的葡萄球菌接种于灭菌的牛乳中孵育8. 5小时后饮用，即能引起中毒。外潜伏期的长短取决于菌株产肠毒素的能力、污染的菌数和环境温度。实验证明，高产毒菌株在适宜的培养基中产毒使猴发病的最短时间为：18℃3天，37℃12小时，而在4℃～15℃时数日至数周均不产毒。牛乳接种106个/ml产肠毒素A的金黄色葡萄球菌后，出现肠毒素的时间为：37℃6～9小时，30℃9～12小时，25℃18小时，20℃36小时。细菌的生长繁殖与产毒有直接的关系，在较低的温度下（10～18℃）细菌繁殖缓慢，不可能大量产毒。18℃似为葡萄球菌产生毒素的临界温度。

所有人都易感染金黄色葡萄球菌，但症状的强度各不相同，差异较大，这取决于个体对毒素的易感性、摄入的食物感染金黄色葡萄球菌的数量、通过食物摄入的肠毒素的数量和患者的一般健康状况等因素。

四、预防控制

（一）预防策略

隔离和消除传染来源，防止食品被金黄色葡萄球菌污染，包括防止食品企业工作人员和炊事人员中葡萄球菌带菌者对食品的污染。对污染的食品要采取措施抑制细菌的生长繁殖，防止其产生毒素。

（二）预防措施

1.防止食品受到金黄色葡萄球菌的污染

（1）隔离和消除传染来源：

由于金黄色葡萄球菌广泛存在于人的鼻腔、手和其他部位皮肤和感染病灶，而且禽、肉类亦可作为传染来源，在家禽宰杀加工过程中污染严重。因而预防食品加工和处理过程中的污染是极其困难的。化脓性皮肤感染（如反复发作的毛囊炎和疖）、急性鼻窦炎和腹泻患者不应操作熟食品和细菌易于繁殖的非熟食品。对患者必须进行治疗，操作食品人员在皮肤病灶痊愈后才能恢复工作。鼻腔带菌率高的人群局部应用抗生素霜，效果报告不一，且实际应用存在很多问题。食品从业人员的工作服、帽子和手套对防止污染或可起一定作用，但必须保持清洁，否则本身可能沾染细菌。

洗手是除去皮肤上非常住细菌的有效方法。用指刷和肥皂刷洗5分钟可清除手上的葡萄球菌，一般肥皂搓洗可减少细菌数，但不能消除。

（2）加强牛乳及其制品的卫生监督：

牛乳及其制品生产过程须符合卫生标准。挤奶时须采取卫生措施预防牛乳腺炎。

（3）保证食品企业良好生产规范：

食品工厂或作坊以及出售食品单位（包括食堂和饭馆）的环境和操作卫生良好者，食品中葡萄球菌的污染率较低。良好的卫生条件包括：生产地点有洗手装置，处理食品前洗手；必要时戴手套；设备清洁完好；生熟食品分开处理；经常对员工进行卫生教育，监督员工的操作卫生；以及食品质量控制。

2.杀灭细菌

在常规烹调和加热处理的温度下，金黄色葡萄球菌易被杀灭，但其肠毒素可不被灭活。因此预防产毒须在细菌大量繁殖之前，即热处理应在污染后3小时内进行。食品加热前冷藏在细菌不能繁殖的温度下最为安全。有水分的食物内部温度达到74℃或以上时，金黄色葡萄球菌可被全部或大部杀灭。实验证明，微波炉烹调能有效杀灭此菌。

3.抑制细菌生长繁殖与产生毒素

由于金黄色葡萄球菌广泛存在，不能保证食品无污染，因此食物应按有污染的处理。抑制细菌繁殖的原则是冷藏和缩短贮存时间，食品放置的时间不宜超过6小时，尤其在气温较高的夏、秋季，食用前还应彻底加热。

五、临床特征与治疗要点

中华人民共和国卫生行业标准《葡萄球菌食物中毒诊断标准及处理原则》（WS/T80—1996）中规定了葡萄球菌食物中毒的判断，一般根据流行病学分析、潜伏期和临床表现，从中毒食物中直接检测出肠毒素或从中毒食品、患者呕吐物或患者吐泻物中培养分离出金黄色葡萄球菌和肠毒素，并证实为同一型别。

金黄色葡萄球菌食物中毒的潜伏期短，一般为2～5小时，很少超过6小时。大部分病例起病比较急。普通症状包括恶心，呕吐、干呕、腹痛、疲劳。其中恶心、呕吐最为突出且普遍，腹痛、腹泻次之。呕吐物可呈胆汁性，或含血及黏液。腹痛主要位于中上腹，剧烈吐泻可导致虚脱、肌肉痉挛及严重失水等。有些人可能并不会出现上述所有症状。患者体温大多正常或略高。部分病例尚有发热、头晕、出汗、四肢麻木、虚弱无力、头痛、肌肉痛、血压和脉搏的短暂变化等症状，个别严重病例可出现酸中毒与休克。大多数病人可在数小时至1～2天内迅速恢复，严重患者可能需要3天甚至更多的时间。病死率一般较低，但也有死亡病例报告，死亡者一般为老年人、婴幼儿和过度疲劳者。若让金黄色葡萄球菌侵入血液，可导致全身感染，如败血症、脓毒血症等。特别是病人、新生儿或少数免疫功能低下者较易产生。

食物中毒发生时，应及时采集可疑的食物标本、患者的呕吐物和排泄物，分离鉴定金黄色葡萄球菌，并应用血清学方法，如反向被动胶乳凝结试验、酶联免疫吸附测定、免疫荧光技术、酶联免疫化学发光检测法、电化学发光免疫检测等检测肠毒素。反向被动胶乳凝结试验和免疫荧光技术的灵敏度可达0. 5μg/L，其他几种方法可达0. 1μg/L。

金黄色葡萄球菌食物中毒的治疗可根据一般急救处理的原则，以补充水分和电解质等对症治疗为主，一般不需要用抗生素。

第二节　副溶血性弧菌食物中毒

副溶血性弧菌（Vibrio parahaemolyticus）是一种嗜盐性细菌，存在于近岸海水、海底沉积物和鱼、贝类等海产品中。副溶血性弧菌食物中毒是我国沿海地区最常见的一种食物中毒，主要引起急性胃肠炎和原发性败血症。

副溶血性弧菌首先由藤野等所发现。1950年10月，日本大阪发生一起咸沙丁鱼引起的食物中毒，藤野等从咸沙丁鱼和死者的肠内容物中分离出一种新的革兰阴性杆菌，称为肠炎弧菌。但当时并未发现此菌具有嗜盐性，亦未受到重视。

1955年8月，日本横滨医院发生腌黄瓜引起的食物中毒。滝川在腌黄瓜中发现了食物中毒的病原菌，其特征与藤野等描述的细菌相似，并具有嗜盐性。后来，将此菌称为“病原性好盐菌”。

坂崎等（1963）采用大量菌株，对其形态、生理、生化以及对抗生素和弧菌抑制剂的敏感性进行了详细地研究，证明此菌应列入弧菌属，定名为副溶血性弧菌，并得到了普遍的承认。

1958年，原上海市卫生防疫站从一次烤鹅所致的食物中毒患者中分离出此菌，最初定名为“沪防菌”，后来发现与日本报告的病原性好盐菌相符，乃更名为“致病性嗜盐菌”。1962年，上海市卫生防疫站和上海市传染病院分别报道了对致病性嗜盐菌及其引起的食物中毒的研究结果。此后，各地进行了许多调查，对本病的防治起了指导作用。20世纪60年代初期，我国各地特别是沿海地区此菌食物中毒暴发相当常见，后来由于掌握其发生规律和预防措施，普及预防知识，加强食品卫生和食堂卫生的管理，集体暴发明显减少。但是，副溶血性弧菌食物中毒在沿海地区仍居细菌性食源性疾病之首，占31. 1%，2000—2007年，上海市报告的集体性食物中毒事件中由副溶血性弧菌引起的起数和患者人数分别占同期集体性食物中毒事件起数和患者人数的57. 4%和56. 0%。

一、病原学特征

（一）形态结构

副溶血性弧菌是一种兼性嗜盐菌，革兰染色阴性。菌体两端浓染，常呈长杆状或球状等多形态（副溶血性弧菌的多形态性与培养基中盐的浓度有关）。液体培养时有端生单毛，固体培养则常呈周生鞭毛。

该菌为需氧兼性厌氧。在含NaCl 3%～4%的培养基中生长良好，在无盐及含NaCl 10%的培养基中均不生长。在TCBS培养基上不分解蔗糖，菌落呈绿色。该菌在普通血平板上不溶血或只产生A-溶血，但在特定条件下，某些菌株在含高盐（7%）的人O型血或兔血及以D-甘露醇为碳源的莪妻（Wagatsuma）琼脂平板上可产生β-溶血，称为神奈川现象（Kanagawa phenomenon）阳性。日本学者检测了3370株副溶血性弧菌，来自病人的菌株中96. 5%为神奈川现象阳性，而来自海产品及海水的菌株仅1%呈阳性。

（二）分型

1.血清学分型

副溶血性弧菌的鞭毛H抗原特异性低，所有的菌株均相同，故仅以菌体O抗原和荚膜K抗原进行血清分型，共有845个血清型。日本副溶血性弧菌血清型委员会于2000年公布了O1～O13，K1～K75新的VP抗原组合，见表19-1。由于副溶血性弧菌与其他海洋细菌的O抗原和K抗原有交叉成分，因此在流行病学调查中用血清试验鉴定细菌的价值不大。

2.噬菌体分型

噬菌体可将同一个血清型的细菌进一步分为若干不同的噬菌体型，因而噬菌体分型比血清分型更具特异性。然而进行噬菌体分型时实验室必须配备一整套分型所用的噬菌体以及对照株，分型技术要求高，所得实验结果差异较大，且有些菌株尚不能用该法进行有效分型，故该分型方法有待进一步完善。

对副溶血性弧菌采用噬菌体分型，国内最早由孟昭赫在1978年用8个噬菌体对不同来源的543株副溶血性弧菌做裂解试验，裂解率为24. 7%。徐亚红等从198株副溶血性弧菌、23份海产品及10份海水中分离出噬菌体44株，从中筛选出9株，经纯化后制得≥109个噬菌体颗粒原液。该组噬菌体对副溶血性弧菌具有种的特异性，能使97. 5%的副溶血性弧菌发生裂解，可将198株副溶血性弧菌分成67个型别，并对副溶血性弧菌有很好的专一性。近年有研究表明从不同环境中分离得到的副溶血性弧菌菌株对噬菌体的易感性不同，分离自海底沉积物和牡蛎中的副溶血性弧菌与从水体中分离得到的副溶血性弧菌相比，前者因细胞丰度高而对病毒具有更强的易感性。

3.基因分型

基因分型可从遗传进化的角度去认识副溶血性弧菌，从分子水平对副溶血性弧菌进行分类与鉴定，在根本上确定菌株遗传基础间的相互联系，为在流行病调查工作中寻找传染源和传播途径、确定菌株间的遗传亲缘关系、研究病原体地理分布和宿主分布等提供更为有力的实验室证据。近年发展起来的研究副溶血性弧菌的基因分型方法主要有脉冲场凝胶电泳（pulsed field gel elect rophoresis，PFGE）分型、限制性片段长度多态性（restriction fragment length polymorphisma，RFLP）分型、随机引物扩增DNA多态性（random amplified polymorplic DNA，RAPD）分型、核糖分型、肠道细菌重复基因间共有序列PCR（enterobacterial repetitive intergenic consensus sequence PCR，ERIC-PCR）分型等。但各种方法因其各自的优缺点而有不同的适用范围。两种或多种技术的联合使用，将会使副溶血性弧菌的分型研究向更快、更准的方向发展。

（三）致病性

神奈川溶血试验对于鉴别菌株的致病性具有重要意义。多数毒性菌株为神奈川试验阳性，而非毒性菌株为神奈川试验阴性。志愿者吞食1010神奈川现象阴性菌株亦不会引起疾病，而志愿者试验和实验室意外摄入阳性菌株107～108时，即引起胃肠炎。副溶血性弧菌的致病性源于侵袭性、溶血素和尿素酶。在实验室内试图将神奈川试验阴性菌株通过动物和人体，使其转变为阳性，未能成功。使人致病的细菌均来源于食物，而几乎所有从环境分离的菌株神奈川试验均为阴性，即无肠道致病性，这一矛盾现象尚难解释。

副溶血性弧菌的侵袭性是其毒力的一部分，酪氨酸蛋白酶、鞭毛和细胞骨架在侵袭过程中发挥一定作用。

溶血素是副溶血性弧菌的主要致病因子。流行病学调查表明其致病性与溶血能力呈平行关系。现已发现副溶血性弧菌可产生3种溶血素：即不耐热溶血素（thermolabile hemolysin，TLH）、耐热性直接溶血素（thermostable direct hemolysin，TDH）和TDH相关溶血素（TDH-related hemolysin，TRH）。TLH、TDH 和TRH分别由tlh、tdh和trh基因编码。目前认为，tdh和trh是副溶血性弧菌的毒力基因，病人分离菌株通常携带tdh或trh基因，或两者兼有。环境分离菌株极少携带tdh和trh基因。所以，自然界中非致病性副溶血性弧菌极为普遍。tlh是副溶血性弧菌的种特异性基因，不论是环境分离菌株还是病人分离菌株都携带该基因，即所有的副溶血性弧菌均含有该基因，因此，检测该基因对副溶血性弧菌的鉴定具有重要意义。

TDH、TRH为副溶血性弧菌分泌的同型二聚体蛋白，不含糖或脂质。TDH分子量约46 000Da，TRH分子量约48 000Da。TDH为孔形成毒素，对多种培养细胞有细胞毒作用，且具有心脏毒性作用，能使人、小白鼠、兔等RBC溶血，但对马和羊的RBC无溶血作用。TRH对牛、羊、鸡和鼠等的RBC有溶血作用，对马RBC则不溶血。TLH不但溶解人的红细胞，而且溶解马的红细胞，生化试验表明TLH是一种非典型的磷脂酶，但其功能和致病性仍不十分清楚。

1996年，O3∶K6血清型副溶血性弧菌在印度发现并很快传播至其他国家和地区，最终引起该型副溶血性弧菌在全球的传播，该型菌能产生较高水平的TDH，所以比其他型菌更能导致腹泻和感染。据报道，深圳市食源性疾病中的副溶血性弧菌主要是tdh阳性、trh阴性菌；在外界环境中检出的副溶血性弧菌大多数tdh、trh均为阴性，O3为主流群。

副溶血性弧菌食物中毒属于感染型而非中毒型。家兔间肠袢试验证明，细菌可穿过回肠上皮侵入固有层，伴发炎症反应，并可经淋巴和血液侵入腹腔脏器。神奈川溶血素和细菌对肠上皮细胞的黏着能力在致病中可起重要作用。

（四）抵抗力

副溶血性弧菌抵抗力较弱，56℃加热5分钟，或99℃加热1分钟，或1%食醋处理5分钟，或稀释一倍的食醋处理1分钟即可将其杀灭。副溶血性弧菌在淡水中存活不超过2天，但在海水中可存活42天以上。

二、流行过程

（一）传染源

副溶血性弧菌为分布极广的海洋细菌，其自然环境为近海岸和海湾的海水，这些地方含有丰富的动物性有机物。太平洋、地中海、印度洋、墨西哥湾、亚得里亚海、黑海、波罗的海和北海等温带海域沿岸海水和鱼、贝和甲壳类动物中均分离出副溶血性弧菌。此菌在200个以上的大气压下不能生存，因而它不是深海菌。在寒冷的冬季，细菌在海底沉积物中越冬，海水中一般没有细菌。晚春后水温上升至14℃±1℃时，海底越冬的细菌释放出来，附着于海洋浮游动物和鱼贝类的体表，随温度升高而繁殖。海水中细菌密度与温度有直接关系。副溶血性弧菌的年周期性循环的临界温度为13～15℃。在自然环境中，此菌生长的最低温度是10℃，在＜15℃时生长显著迟缓；在实验室内8℃以下细菌即不生长。1965年、1966年上海和浙江沿海的海水细菌学调查发现：2月初水温9℃，基本上查不到副溶血性弧菌，4月至6月，水温升高，此菌大量增多，此后至10月几乎100%阳性。

副溶血性弧菌主要传染源为海产品，其中以乌贼、黄鱼、蛏子、海蜇头、梭子蟹、墨斗鱼、带鱼、海虾、黄泥螺和蛤等带菌率较高。其带菌部位主要是体表、鳃和排泄腔。我国各地的广泛调查证明，夏秋季节，乌贼、黄带鱼、梭子蟹、海虾以及蛤和蛏子等食用贝的带菌率极高，春季较低，冬季可检不出。上海2008—2010年夏秋季市售海产品中副溶血性弧菌污染监测结果可见，各类海产品副溶血性弧菌检出率和平均浓度依次为海产虾类（25. 0%，5. 0MPN/g）、海产贝类（14. 9%，3. 3MPN/g）、海产鱼类（2. 7%，2. 3MPN/g）和海产头足类（9. 1%，2. 1MPN/g），不同种类海产品副溶血性弧菌检出率和副溶血性弧菌平均浓度总体上差异有统计学意义。其中，海产虾类副溶血性弧菌检出率和平均浓度显著高于其他种类水产品（P＜0. 05）。不同监测月份副溶血性弧菌检出率和平均浓度前3依次为8月份、7月份和9月份。

此外，我国和其他一些国家还发现河塘水和非海产鱼虾中亦有较高的带菌率，夏季可达75%。在浙江离海较近的小河里的鱼和水均发现副溶血性弧菌，而非沿海山区的淡水鱼和河溪里的水中均为阴性，在居民生活用的沟水中偶尔检出此菌。

（二）传播途径

食品一旦受到副溶血性弧菌污染并达到一定量，便会引起食物中毒。引起食物中毒发生的原因主要是：①生食海产品。活的海产鱼贝带菌量较小，死亡后若条件适宜细菌即大量繁殖，可迅速达到致病的数量。②烹调加热不足。食品上的细菌仅部分灭活，残余细菌得到繁殖条件。③交叉污染。烹调的食物盛于污染的容器内，或用污染的厨具加工，或被其他污染菌的食物所污染。

副溶血性弧菌在人群中一般并不相互传播。人的亚临床型感染和一过性带菌是存在的，健康人群带菌率很低，冬季极为罕见。日本曾在流行季节检查了2000名旅馆工人，发现健康带菌率仅0. 3%；曾在夏季检查590名健康人，带菌率为1. 8%，经常接触海产品者带菌率较高，如日本卖寿司者的带菌率为2. 5%，卖水产者为4. 6%。上海刘雪园曾检查820名健康人，其中水产工人带菌率为5%，机关职员为0. 5%，饮食行业人员未发现带菌者。浙江沿海村镇居民的带菌率在夏季可达9. 39%。带菌者在本病的传播上没有意义，厨工在工作中手常受污染，而手又可能污染食物，但其意义可能不大。

（三）影响流行的因素

影响副溶血性弧菌食物中毒发生的因素包括各地环境差异、食品种类和食品加工方法、食品运输，储存以及个人卫生习惯方面的影响也不可忽视。

美国北方发生要比南方普遍，而在加拿大则是西部比东部普遍。西方国家的感染主要与其饮食习惯有很大关系，特别在很多沿海地区有生食海产品的习俗，因此西方国家牡蛎、鱼片因通常有较高的带菌率，是最重要的传染源。这与副溶血性弧菌的生存条件以及环境因素有关。我国副溶血性弧菌感染是多因素造成的。主要因素可能为被污染的海产品与不卫生的加工环节发生交叉污染，特别是生熟交叉污染有关。在发生食物中毒的厨具中，此菌的污染率极高，如砧板87. 9%、菜筐83. 4%、菜刀58. 4%、菜桶60%、菜盆50%。

气温是生食水产中副溶血性弧菌含量的另一个重要因素，即使在较低的温度下，该菌仍能够生长。此菌的增代时间（generation time）仅需十分钟左右，为已知细菌增代最迅速之一。实验证明，在夏天温度下10个细菌孵育3～4小时后，菌量即可达106以上，而熟食污染2～3小时即能达到足以致病的菌量。外潜伏期的长短可影响到食物中细菌数量，因此亦影响食物中毒的流行过程以及患者的潜伏期长短和病情轻重。

三、流行特征

（一）地区分布

副溶血弧菌食物中毒在很多国家都有发生，如日本和我国沿海喜食海产品地区发生率较高。但是，随着交通运输的便利，带来的食品转运的广泛，发生副溶血性弧菌食物中毒的地区有所扩大。林祥田收集了中国大陆1959—2004年公开发表的关于副溶血弧菌食物中毒的流行病学文献，分析后发现副溶血弧菌食物中毒的地区分布已经发生改变，不仅沿渤海、黄海、东海、南海，沿长江也有广泛分布。可能原因为船舶运输将副溶血弧菌带至长江，并沿长江而上到达重庆、四川等内地省份。

（二）时间分布

副溶血性弧菌食物中毒的季节性较其他食物中毒明显。夏秋季，尤其是7～9月份是副溶血弧菌食物中毒的高发季节，冬季未见发生。此种季节与细菌生态密切相关，夏季的气温和湿度均高，最适于该菌繁殖。2000—2007年上海市的统计数据表明，共发生220起集体性副溶血性弧菌食物中毒中，5～10月共发生216起，占副溶血性弧菌致集体性食物中毒发生起数的98. 2%，涉及的人数占总发病人数的98. 1%，其中，7月、8月、9月为高峰。

（三）人群分布

任何年龄均可感染本病，据报道：最小的患者为2个月，最大的患者为81岁。在相同的暴露条件下，不同性别和年龄別的罹患率一般没有差别，但是儿童、老年人及抵抗力弱的人感染剂量较健康人低。在人群中的分布总体上没有明显特异性，说明副溶血弧菌对任何人都易感。

四、预防控制

（一）预防策略

加强食品中副溶血性弧菌污染的定量监测，并结合疾病监测资料和相关信息开展风险评估，加强从业人员的培训和消费者的安全知识宣传，以防控副溶血性弧菌食物中毒的发生。

（二）预防措施

1.加强重点食品中副溶血性弧菌污染的监测

随着气温的升高，海产品中副溶血性弧菌的污染率和污染量均会有显著的提高，特别是高温季节副溶血性弧菌可在污染食品中大量繁殖，故其引起食物中毒事件发生的危险性也会上升。在高温季节加强海产品、生食水产品、熟食卤味等重点食品的监测，并将相关监测结果及时和渔业、农业等相关部门沟通以加强源头污染管理。

2.适时发布消费预警

在易发生副溶血性弧菌致食物中毒的季节，对宾馆饭店等餐饮业和消费者发布消费预警，提醒其采取正确的加工方法和消费模式，预防和降低副溶血性弧菌致食物中毒事件的发生。

3.控制副溶血性弧菌生长繁殖

此菌对低温敏感。温度降低使细菌活力减弱。当食品贮存于冰点温度以下时细菌生长缓慢，在冰冻状态下很多细菌可直接被结冰过程所灭活，数量逐渐减少。故易含副溶血性弧菌的食品最好保存于5℃以下。实验证明，海虾及其匀浆在10～18℃下贮存2天，活菌数大为减少，但8天后仍有部分存活。海产品在捕捞后和即时加工阶段用灭菌海水或凉开水冲洗，在配送、销售和储藏阶段将温度保持4～10℃或更低温度。对海蜇等生食水产品宜用40%盐水（饱和盐水）浸渍保藏，食用前再用海水反复冲洗。副溶血性弧菌对酸的抵抗力较弱，可用食醋拌渍水产品。

4.食用前食物要烧熟煮透

非生食水产品切勿生吃，食用前要烧熟煮透；动物性食品烹调时肉块要小，充分烧熟煮透，防止外熟里生；烹调后食品应尽快吃完，隔餐或过夜饭菜，食前要回锅烧透。

5.防止交叉污染

餐饮单位盛装生、熟食品的容器、冰箱和加工刀具要分开，并注意洗刷、消毒，防止交叉污染。

五、临床特征与治疗要点

中华人民共和国卫生行业标准《副溶血性弧菌食物中毒诊断标准及处理原则》（WS/T81—1996）中有关副溶血性弧菌食物中毒的判断，一般根据流行病学分析和临床表现，从中毒食品、患者呕吐物或患者吐泻物中检出生物学特征或血清型别一致的副溶血性弧菌。

副溶血性弧菌食物中毒的潜伏期一般为6～10小时，最短者1小时，长者可达24～48小时。患者潜伏期的长短与摄入菌量有关。一般污染的食物放置时间越长，致病的潜伏期越短。潜伏期与免疫力和细菌毒力可能亦有一定的关系。

副溶血性弧菌食物中毒最常见的症状为上腹部阵发性绞痛，继而腹泻。每日5～6次，多者达20次以上，粪便为水样或糊状，约15%的患者出现洗肉水样或血水样，少数有黏液和脓血样便，但是很少有里急后重。需与菌痢鉴别诊断。多数患者在腹泻后出现恶心，呕吐，少数病人在腹泻前有呕吐症状。体温一般为37. 5～39. 5℃。回盲部有明显压痛。患者程度不同地伴有头痛、畏寒、倦怠、乏力等症状。呕吐、腹泻严重时，呈霍乱样症状，处于虚脱状态，血压可明显下降。血白细胞在发病初期大多为一过性增高。病程一般2～3天，预后良好。极少数严重患者可因抢救不及时而死亡。

在食物中毒发生过程中，及时采集可疑食物、患者的呕吐物和粪便等标本，分离和鉴定副溶血性弧菌。大便细菌培养在发病第1～2天阳性率最高，第3～4天显著下降，第5天大多数转阴，应用分离的菌株作凝集试验，患者血清抗体滴度一般很低，且消失快。但恢复期神奈川溶血素抗体滴度常明显升高，提示溶血素通过肠壁进入血液。

该中毒的治疗以对症治疗为主，除重症患者外，一般不用抗生素。

第三节　肉毒中毒

肉毒中毒（botulism）是一种剧烈的细菌神经毒素引起的急性弛缓性麻痹症。人们对其研究始于18世纪末德国发生的一起发病13人、病死6人的“血腊肠”中毒。此后，类似病例的记载迅速增加。1897年比利时根特大学微生物学教授Van Ermengem就发生于比利时Ellezelles村庄的一起吃火腿引起的食物中毒做了详尽的研究。该中毒事件中发病23人、病死3人，为一起与“血腊肠”中毒相似的神经肌肉麻痹性食物中毒，研究者从中毒食品火腿中分离到产生神经毒素的厌氧性芽胞杆菌，至此，腊肠引起食物中毒的确实病原得到认定。以腊肠的拉丁文名“botulus”将该病原菌命名为“Bacillus botulinus”（现称Clostridivium botulinum），称该菌所致的食物中毒为“botulism”。

“Bacillus botulinus”或“Clostridivium botulinum”在我国译为“肉毒杆菌”或“腊肠小梭菌”，现通称“肉毒梭状芽胞杆菌”或简称“肉毒梭菌”；“botulism”有的译为“腊肠中毒症”或“肉中毒症”或“肉毒病”，现通称“肉毒中毒”。肉毒中毒的直接病原是肉毒梭状芽胞杆菌产生的神经毒素（简称肉毒毒素）。

一、病原学特征

（一）形态结构

肉毒梭菌为长2～10μm、宽0. 5～2μm的大杆菌，在营养不充足的培养基中有时呈20～45μm弯曲长杆状。易于形成卵圆形端生芽胞，宽于菌幅，菌形恰似梭状。菌体生有周生鞭毛，具有运动性。一般多为单体存在，间或成对或成短链。幼龄菌体革兰染色为阳性，开始形成芽胞以后的老龄菌体变为阴性。

（二）分型

肉毒梭菌产生外毒素，即肉毒毒素。根据所产生的毒素的抗原性，肉毒梭菌迄今有A～G7个型别（表19-2）。根据培养及生化特性、DNA同源性、核糖体RNA同源性及热解气液相色谱等研究结果，肉毒梭菌又可分成Ⅰ～Ⅳ4群（表19-3）。Ⅰ群包括A型、B型及F型，分解蛋白质，但B型与F型的部分菌株不分解蛋白质，与E型一起属于非蛋白分解的Ⅱ群。Ⅲ群的C型及D型大多数菌不分解蛋白质，但也有个別菌株分解蛋白质。Ⅳ群的G型分解蛋白质，但不发酵糖。

肉毒梭菌的培养特性极不规律，不仅各型之间不同，而且同型的各株之间也有差别，甚至同一株也是变化无常的。一般，在琼脂表面上培养48小时可形成直径1mm～8mm不规则的类圆形菌落。菌落突出平板表面，半透明乃至透明，呈灰白色或灰色，常能见到带黄色的脐形中心。表面比较光滑，或有光泽或较暗淡，也有的呈颗粒状。在斜光照射下有时可见到嵌镶结构。边缘不整齐，呈纤毛状、根足状、叶状等。在较湿润的琼脂平板上生长容易连成一片，或布满全皿。在血琼脂表面上形成与菌落等大或稍大的β溶血环。在加热变性血琼脂表面上，分解蛋白的型或株能使菌落周围培养基变为半透明。在乳糖牛奶卵黄琼脂表面上，除G型外，各型都由于产生脂酶、分解脂肪而形成乳浊淀与虹彩薄层。菌落周围培养基颜色不变，但分解蛋白的型或株的菌落变为透明。在疱肉培养基中培养24～48小时生长良好，产气（G型除外），分解蛋白的型或株能消化肉组织。

肉毒梭菌的细胞抗原特异性与毒素型特异性不相符合，但Ⅰ群菌与Ⅱ群菌分别具有各自共同的细胞抗原。而Ⅰ群各型菌的细胞及芽胞又与生孢梭菌（C. sporogenes）共有相同的抗原特异性。目前，菌体抗原的血清学特异性还不能应用于肉毒梭菌分类。

（三）外毒素

肉毒梭菌在适宜条件下产生外毒素，即肉毒毒素。肉毒毒素是一类强烈的神经毒素，各有本身的抗原特异性，与菌型相对应分为A、B、C1、C2、D、E、F、G型。各型的抗原特异性相当严格，但有的型间也有轻微的交叉性。例如Cα型菌除本身的C1毒素之外，可能还产生微量的C2及D两成分。D型菌也能产生微量C1成分。E型菌与F型菌能互相产生少量对方的毒素成分（见表19-3）。

各型肉毒毒素虽有各自的抗原特异性，但所有型的生物学活性或毒性作用机制却是相同的，都是作用于神经肌肉终板或植物性神经突触，阻遏乙酰胆碱的释放而导致各种麻痹症状。其中A、B、E、F型引发人类肉毒中毒，C、D型引发动物、禽类肉毒中毒，G型引起中毒的报道较少。

（四）致病性

肉毒梭菌为腐物寄生菌，不在动物体内生长，即使侵入胃肠道内也不发芽增殖，而是随粪便排出，当在营养丰富、高度厌氧的条件下，芽胞即转变为菌体，产生强烈外毒素，人畜食了被此菌毒素污染的食物或饲料即可引起食物中毒。

肉毒毒素是一种特殊的蛋白质，其性质稳定，毒力比氰化钾毒力大1万多倍，是现今已知化学毒物和细菌毒素中毒性最强的一种。肉毒毒素在肉毒梭菌细胞内先合成尚无毒性作用的所谓前体。A型肉毒梭菌的研究发现，培养分离到的肉毒毒素通常以复合物——前体毒素的形式存在，毒素复合物由神经毒素、血凝素、非毒素非血凝素以及RNA通过非共价键连接而成。培养物上清液中的毒素复合物主要有3种形式：M型（沉降系数为12S）、L型（16S）及LL型（19S）。M型由神经毒素与非毒素非血凝素组分组成，相对分子质量为300 000Da；L型是M型与血凝素组分结合而形成的，相对分子质量为500 000Da；LL型的毒素复合物由多个非毒素非血凝素组分与神经毒素组成，相对分子质量约为900 000Da。A型肉毒梭菌培养液中3种毒素复合物形式都存在；C型和D型肉毒毒素培养液种存在L和M型2种组成形式；而E型由于缺乏血凝素组分基因，其毒素复合物全部为M型。

非毒素组分主要是在毒素进入人畜体内后，在经过消化道的过程中，起到保护毒素活性的作用，但并不是毒素毒性的必需部分。毒素复合物进入小肠后，小肠内的微碱性环境导致毒素复合物的解离，神经毒素穿过小肠表皮，进入血液和淋巴循环，进而作用于神经肌肉接头，阻止神经递质乙酰胆碱的释放，引起肌肉麻痹。

（五）抵抗力

肉毒梭菌的生长对厌氧条件要求较严。肉毒梭菌芽胞一般于15℃开始发育，适宜生长和产生毒素的温度为25℃～35℃。在厌氧条件下，含水分较多的中性、弱酸或弱碱性食物最适合于该菌生长和产生毒素，如密闭的容器中、含水较多的肉中、紧密堆集的食物中，都是形成肉毒毒素的条件。

肉毒梭菌芽胞的耐热性甚强，可抵抗煮沸加热数小时或120℃高压蒸汽加热5分钟或180℃5～15分钟。A、B及F型芽胞的耐热性最强，Cα型及D型次之；Cβ型及E型较弱，80℃20分钟的加热就可能杀灭E型芽胞。pH越低，芽胞越易杀灭。新生芽胞的耐热力较老龄芽胞强。肉毒毒素热抵抗弱，经80℃15分钟加热即可完全灭活。

二、流行过程

（一）传染源

肉毒梭菌（芽胞）广泛分布于全球各地的土壤和尘埃中，但细菌（芽胞）的密度及型别分布不均衡。第Ⅰ群（A、B、F型）较多见于少雨地区，即水分活性（Aw）偏低、冷热适中、位于北纬30～50度之间的土壤中。A型菌主要存在于有机物含量少、pH偏高的土壤中。第Ⅱ群（E、B、F型）主要生存于水分活性较高、有机物含量较多的地方。E型菌存在于江河湖海的泥沙、沉积物及水生动物体内。但我国青藏高原、华北平原及东北平原等地区的土壤中也有E型菌存在，值得注意。非蛋白分解性B型菌的分布与E型菌相似。非蛋白分解性F型菌多见于海底沉积物，具有较强的耐盐性。第Ⅲ群（C、D型）近似第Ⅱ群，也主要生长在与淡水相接的土壤中或水底沉积物中，还见于海底特别是温带海底的沉积物中，也有较强的耐盐性。普通土壤中并不多见。D型菌不如C型菌那样分布广泛或常见。第Ⅳ群（G型菌）仅曾在世界个别地区土壤中分离到。

1974年至1986年，我国一些卫生部门先后在内陆、髙原沿海等部分区域采样（主要有土壤，也有粮食、海产品、豆谷类发酵品等）进行了肉毒梭菌的分布调查，结果汇总见表19-4。由表可见，北部地区肉毒梭菌检出率高于南部地区。

青藏高原土壤含E型菌芽胞较多，可能同当地的地理特殊性有关。同是新疆地区，北疆（以天山为界）地区包括土壤、人畜粪便、豆谷、蔬菜、水及发酵制品等1723份样品中，肉毒梭菌阳性样品为299份（16. 9%），而南疆的222份土壤无一份阳性结果。

迄今，人的肉毒中毒主要是A型，B型及E型，也有极少数F型。发生的型别及频率同当地的肉毒梭菌芽胞分布状况有关，同时也与当地居民的饮食习惯及生活条件等因素相关。

引起肉毒梭菌毒素中毒的常见食品，因人们的饮食习惯和膳食组成的不同而有区别，如日本主要由鱼类、鱼卵等引起，其中家庭自制食品占93%；美国主要由家庭制蔬菜、水果罐头、水产品、肉和乳类制品所引起；德国、法国主要为香肠、奶制品、熏肉等。我国91. 48%由植物性食品引起，这些食品以家庭自制的豆酱、臭豆腐为最多，我国最早发现的肉毒中毒是1958年吴朝仁等报道新疆察布查尔县由于食用米酱半成品（米送乎乎）引起肉毒毒素中毒，之后，相继报道该地区由臭豆腐及其他发酵食品等引起的肉毒中毒事件。除“米送乎乎”主要是新疆锡伯族的中毒媒介食品外，其他发酵豆、谷类食品大部分都是汉族的传统食品，也是全国汉族肉毒中毒的主要媒介食品。这些食品大部分都是家庭自制，如制作方法不当，可给污染的肉毒梭菌提供了繁殖产毒的适宜条件。加之，上述这些佐餐一般都不经加热而直接进餐。

新疆维吾尔自治区报道过的多起肉毒梭菌中毒事件，8. 25%由动物性食品所引起，主要为肉罐头、腊肉、熟肉等。在青藏高原主要为过冬储存的牛、羊肉，也具有明显的地区性和民族性。在那里，每年秋后集中屠宰牛、羊，整块骨肉稍经风干后储存于皮口袋或毛口袋、木箱，置于帐篷外，也有的储存于用草皮或土粪混合泥搭起的小土窖内。一般，可能储存至翌年3～4月，甚至5月以后。此时的储藏肉，常常变质变味乃至轻微腐烂，为肉毒梭菌的繁殖与产毒提供了必要的条件。加之，那里的牧民又习惯于以这样的储藏生肉为食，因此肉毒中毒时有发生。

（二）传播途径

食物中的肉毒梭菌主要来源于带菌土壤、尘埃及粪便，尤其是带菌土壤可污染各类原料食品。受肉毒梭菌芽胞污染的原料食品在家庭自制发酵食品、罐头食品或其他加工食品时，加热温度和压力均不能杀灭肉毒梭菌的芽胞。此外，食品在较高温度、密闭环境（厌氧条件）中发酵或装罐，提供了肉毒梭菌芽胞成为繁殖体并产生毒素的条件。食品制成后，一般不经加热而食用，其毒素随食物进入人体，引起中毒的发生。

1975年前，全世界报道的肉毒中毒除少数创伤感染型外，其余都是食物中毒型。自1976年在美国首次发现了所谓“婴儿肉毒中毒”的肠道感染型中毒之后，中毒类型的比例发生了变化，尤其是美国。据介绍，美国CDC报告的1974—1986年全国发生的肉毒中毒共有1140例，其中，婴儿肉毒中毒从1976年起骤然激增，到1986年累计652例，为总例数的58%。病例发生范围由加利福尼亚州逐渐扩展到51个州。其间，国际上至少有10个国家先后发现了少数病例。

三、流行特征

（一）地区分布

迄今，包括台湾省在内，全国已有一半以上的省（市、自治区）发生过肉毒中毒，新疆既是我国最早发现肉毒中毒地区，又是高发地区。

据1949—1980年不完全统计，新疆至少发生756起，2396例，平均每年23起多，70余例。青海、甘肃、陕西、西藏、河南、河北、山东以及黑龙江等北方省区均有较多起中毒发生，广东、湖北以及湖南等南方省份也偶有发生，但次数很少。

引起人肉毒中毒的型别，主要为A、B、E型，发生的型别与频率与当地肉毒梭菌芽胞分布状况有关，同时，也与当地居民饮食习惯和生活条件等因素有关。我国高发区新疆以A型为主，也有B型，无E型。这符合那里的土壤A型菌检出率占总检出阳性数的73%的分布情况。其他大部份省份都以B型为主，兼有A型。这可能也反映了肉毒梭菌在我国自然界的分布状况同中毒型别相关的倾向性。例如，宁夏土壤检出的肉毒梭菌100%是B型，发生的数起肉毒中毒也全是B型。肉毒中毒在美国西部多为A型，东部A型与B型的发生频率接近，这同西部土壤多含A型芽胞的事实大体相吻合。

美国的E型肉毒中毒几乎全都发生于阿拉斯加的居民中。这不仅仅因为E型肉毒梭菌在太平洋西北沿岸海底泥沙中的分布密度大，那里的海生动物易受E型芽胞污染，而且当地居民有生吃发酵或腐烂的海生动物肉的饮食习惯也成为地区特殊性的重要因素。再如，加拿大及日本（主要是北海道和东北地区）的肉毒中毒差不多都是E型。与美国阿拉斯加的情形相似，除E型肉毒梭菌芽胞在这些地方的分布密度大之外，当地居民也都有生吃发酵或腐烂的传统食品习惯。

我国E型肉毒中毒曾发生于青藏高原、东北平原及华北平原地区，世界上比较瞩目的几个E型肉毒中毒多发国家或多发地区几乎都接近于海湾或湖泊。而中国的E型肉毒中毒发生地似乎与湖海的关系不大。国外该型媒介食品主要为海产品，故有“海洋肉毒中毒”之称。全球许多国家或地区，E型肉毒梭菌大多都分离自海河或湖泊中的泥沙、水生动物或鱼贝类的肠腔。而我国在北自山海关，南至海南岛，共11个地段20个调查点，包括海泥865份、鱼类540份，共1405份标本中，仅有0. 36%的样品检出了E型肉毒梭菌。但青藏高原与云贵高原的土壤却都能检出，尤其西藏与青海的阳性检出率比较高，高于沿海的泥沙及鱼类。曾在华北平原发生的E型中毒的中毒食物中分离的3株菌经确实为能产生E型肉毒神经毒素且具有产生E型肉毒毒素基因的酪酸梭菌，即为非肉毒梭菌导致的肉毒中毒。我国肉毒中毒原因食品也与国外不同。国外E型肉毒中毒原因食品主要是鱼类和海栖动物肉，而我国的原因食品主要有两类，一类是保存不当的生肉，一类是豆谷类发酵食品，表明中国的E型肉毒中毒确实具有一定特点。

C型或D型肉毒梭菌主要导致动物肉毒中毒。

（二）时间分布

肉毒梭菌食物中毒一年四季均可发生，但还是基于饮食习惯或生活条件而具有一定程度的倾向性。我国边远地区的豆谷类发酵品或冬藏牛羊肉多在春季食用，故肉毒中毒大部分发生在3～5月，其次为1～2月。

四、预防控制

（一）预防策略

肉毒中毒发生的原因很多，如食品加工的原料和用具被土壤中的肉毒梭菌芽胞污染，食品中的肉毒梭菌未予彻底清除或消灭、在食品的加工或保存过程中存在着为肉毒梭菌芽胞在制品中发芽、繁殖及产生肉毒毒素的必要条件，例如厌氧状态、适宜的温度、偏低的pH以及必要的时间等。大部分危险食品都经历过发酵或腐烂的过程，尤其发酵食品、密封保藏食品以及常温长时间贮藏食品，例如我国的臭豆腐、豆瓣酱、豆豉、“米送乎乎”、面酱及“臭鸡蛋”等。日本的鱼发酵品“Izusni”和美国阿拉斯加的各类海兽肉或肢体发酵到腐烂程度的种种加工食品，还有所谓“臭鱼子”等。肉、鱼、蔬菜、蘑菇、水果等罐头以及“真空袋包装”食品都是长时间处于密封缺氧的环境下，成为具有一定危险性的食品。

全世界引起肉毒中毒的食品，大部分都是家庭自制的，我国亦然。除食品厂生产的鱼或肉罐头没有引起肉毒中毒发生的报道外，所有肇祸食品都是家庭或集体食堂的自制品，或者个体生产户制造的食品。这些自制食品或非正规加工品常常是在上述卫生不良的条件下生产或贮存的。因此，预防肉毒中毒的主要策略是要加强食品卫生监督管理，严格遵守食品卫生有关法规，去除污染，食品在生产过程中应彻底消毒，杀灭肉毒梭菌，禁止食用腐败的食物。

（二）预防措施

肉毒中毒的预防措施很多，不同种类食物污染肉毒梭菌的方式及肉毒毒素产生的情况不同，所以具体的预防措施也不同，原则上可采取以下几种措施预防肉毒中毒的发生：

1.去除污染

食品加工前应对食品原料进行彻底清洗处理，除去泥土与粪便，用饮用水充分清洗，特别在肉毒中毒好发地区，土壤、粪便带菌率高，要求应更为严格。

2.严格灭菌

罐头食品生产企业，除建立严格合理的工艺流程和卫生制度，防止污染外，装罐后要彻底灭菌。不食用胖听或破裂罐头。制作发酵食品时，除对原料食品进行严格清洗外要彻底蒸煮，以杀灭肉毒梭菌芽胞。

3.破坏毒素

肉毒毒素不耐热，对可疑食品进行彻底加热是破坏毒素，预防中毒发生的可靠措施。

4.防止婴儿肉毒中毒

应避免不洁物品进入口内。对婴儿辅助食品如水果、蔬菜、蜂蜜等应严格控制肉毒梭菌的感染。

5.消灭肉毒梭菌的疫源地

人类肉毒中毒的发生，主要归结于外环境（土壤）等的污染，因此消灭疫源地是解决肉毒中毒的根本。

6.卫生宣传敎育

广泛宣传同肉毒中毒有关的卫生常识，教育群众养成正确的饮食习惯，改进食品加工及贮藏的方法，消除饮食生活上可能导致中毒的隐患。

五、诊断与治疗要点

（一）诊断

中华人民共和国卫生行业标准《肉毒梭菌食物中毒诊断标准及处理原则》（WS/T83—1996）中规定了有关肉毒梭菌食物中毒的诊断，一般根据其流行病学特点和临床表现，从中毒食品中检出肉毒梭菌并确定其型别。

1.流行病学特点

见前述。

2.临床特征

人类肉毒中毒主要有3种类型：食物性肉毒中毒，主要是由于进食了含有肉毒毒素的食品引起，也是人类肉毒中毒最普遍的一种形式；婴儿肉毒中毒，由于新生儿正常肠道菌群缺乏，其食入的肉毒梭菌芽胞可以萌发、繁殖、产生毒素，从而引起婴儿中毒；创伤性肉毒中毒，类似于破伤风，由于伤口处污染的肉毒梭菌芽胞繁殖、产毒，毒素从伤口进入血液循环而导致，比较少见。不同类型的肉毒中毒其临床表现有所不同。

食物性肉毒中毒，从吃了含有肉毒毒素的食品到临床症状出现的潜伏期视摄食的毒素量多少而长短不一。为数小时至数天，中毒者一般在2～3天内即可能死亡。中毒后的一般症状为虚弱、眩晕、口干、吞咽困难、不发热。麻痹症状往往是最早见于眼肌功能，表现视物不清、瞳孔散大、复视、眼睑下垂和畏光。患者感到疲乏无力，继而出现张口困难、咀嚼困难、伸舌困难、发音困难、咽反射减退或消失。吞咽困难常与呛咳同时出现。不少患者在晚期出现严重的便秘和腹部鼓胀。由于全身骨骼肌麻痹，患者不能坐立，颈软而不能抬头，举臂握拳均感费力。晚期患者闭目静卧，貌似嗜睡昏睡，但神志始终清晰，且有恐惧感。重症病例终因呼吸肌麻痹导致呼吸障碍而引起窒息、昏迷、心力衰竭以及电解质紊乱而死亡。

婴儿肉毒中毒的临床表现是，一向发育正常的婴儿突然出现便秘的症候，便秘持续1周多，之后则开始陆续出现神经症状，表现为全身肌张力骤降，陷入一种瘫软无力的状态，啼哭声及吮乳力减弱，眼睑下垂，面乏表情，瞳孔散大，吞咽困难，口腔分泌物增多而潴留，对光、腱、催吐等反射减弱，颈软而无力支撑头颅，血压、心跳及肤色不稳定，最后能发展到呼吸困难或停止。

创伤感染型肉毒中毒，由于污染的肉毒梭菌芽胞在创伤内须经发芽繁殖、产毒及吸收等过程，所以从受伤到症状出现的潜伏期较长，约为4～14天，当然，创伤的处理或清创术等，对于潜伏期的长短也有影响。创伤肉毒中毒一般是最高位的脑神经首先受侵害，所以，复视可能是最早出现的症状，其次是咽下困难和口干，最终常是由于呼吸肌麻痹而致命。其他临床表现，如同食物中毒型的一样，只是没有恶心、呕吐等胃肠症状。

3.实验室检测

在食物中毒发生后，及时采集可疑的食物标本，应用肉毒梭菌及肉毒毒素的检测方法（GB/T4789. 12—2003）检测肉毒梭菌及肉毒毒素，并进行型别鉴定。

（二）治疗要点

1.抗毒素特异疗法

目前，对肉毒中毒还没有特异性治疗的药物，主要依赖于抗毒素被动免疫治疗。按发病方式及病情程度，肉毒中毒的治疗可采取不同措施。对于中毒患者首先要及时应用抗毒血清，这是抢救生命的关键。在起病后24小时内或瘫痪发生前注入最为有效，但即使已经发病多日，也要应用抗血清。根据当地流行种类采用多价抗毒素血清治疗，待检查定型结果出来后再进行调整，用同型抗毒素，必须在脑神经损害征象、肌力均恢复正常后才能停药。对中晚期病人使用抗毒素仍然有效，但需加大剂量。使用前要做过敏试验，以防过敏性休克。其次监护与改善呼吸功能及加强支持治疗是降低病死率的关键。注意保持呼吸道通畅、吸引呼吸道分泌物、给氧。由于呼吸肌无力出现通气不足时要行气管切开，必要时使用呼吸机人工通气。

2.支持疗法与护理

发病初期应及时洗胃灌肠，以清除胃肠中的残余毒素。绝对卧床休息，给予适宜的饮食，必要时施行鼻饲。根据病情输液吸氧，可辅以有效的中医药治疗。

3.婴儿肉毒中毒的处理

主要是对症疗法，一般不使用抗毒素。

第四节　沙门菌食物中毒

沙门菌病（salmonellosis）是所有沙门菌属（Salmonella）细菌引起的疾病总称。沙门菌食物中毒是最主要的食源性疾病之一。沙门菌作为食源性致病菌在20世纪前就为人们所认识，无论在发达国家还是发展中国家，几乎每年均有不同程度的沙门菌中毒事件的报道。有资料显示，国际上沙门菌食物中毒1997年的估计发病率大概为0. 014%～0. 12%。随着预防控制的加强，据WHO估计世界上沙门菌食物中毒总的发病是呈下降趋势的，发达国家如美国、西欧、日本等的发病率已降到0. 0004%～0. 0037%。但国际上近几年仍不断有沙门菌食物中毒案例的报道，我国也不例外。

一、病原学特征

（一）形态结构

沙门菌为革兰阴性杆菌，大小一般为（0. 6～1. 0）μm×（2～4）μm，需氧或兼性厌氧，无芽胞和荚膜，除禽雏沙门菌及无动力的变种外，绝大部分都具有周身鞭毛，能运动。沙门菌对营养要求一般不高，在普通培养基上生长、发育良好。大多数沙门菌在普通琼脂平板上，经18～24小时培养后，形成大小一般为2～3μm、无色半透明S型菌落。分光滑型和粗糙型两种，光滑型表面光滑，边缘整齐；粗糙型表面干燥，无光泽，边缘不整齐。在肉汤培养基内，光滑型呈均匀浑浊生长。粗糙型可形成沉淀，上部澄清。

（二）分型

沙门菌属是肠杆菌科中的一个重要菌属。自1885年由Salmon和Smith首次分离出猪霍乱沙门菌以来，已经从人和动物中分离出67个菌群、2000多个血清型。根据生化反应、DNA同源性等，沙门菌属分为肠道沙门菌和邦戈尔沙门菌两个种。肠道沙门菌又可分为肠道亚种、萨拉姆亚种、亚利桑那亚种、双亚利桑那亚种、豪顿亚种和英迪加亚种等六种。依据菌体O抗原结构的差异，又可分为A、B、C1、C2、C3、D、E1、E4、F等血清型。但其中对人体致病的仅占少数。

对1999—2007年上海市从业人员体检、食品、腹泻病人质控和沙门菌监测对象分离到的1078株沙门菌的血清型进行分析，所有的菌株涉及11个血清群68个血清型。1999年从业人员（健康带菌者）依带菌率从大到小以阿贡纳、德尔卑、鸭、鼠伤寒、肠炎沙门菌为主；2002年、2003年、2006年、2007年食品监测以德尔卑、肠炎、鼠伤寒、阿贡纳、里定沙门菌为主；2005—2007年的腹泻病人监测则以肠炎、鼠伤寒、山夫登堡、阿伯丁、婴儿沙门菌为主。肠炎和鼠伤寒沙门菌在食品和腹泻病人中带菌率均较高，排在前几位。朱锦德等对上海口岸和公共场所从业人员沙门菌检测和吴杰对上海市嘉定区食品从业人员沙门菌检测的调查结果与上述调查结果相符；食品监测方面的结果与全国的情况也基本一致。

（三）致病性

沙门菌的宿主特异性很弱，既可感染动物也可感染人类，极易引起人类的食物中毒或败血症，例如肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌和猪霍乱沙门菌等。

大多数沙门菌食物中毒是由于活菌对肠黏膜侵袭而导致的感染型中毒，大量沙门菌进入人体后在肠道繁殖，经淋巴系统进入血液引起全身感染。同时，沙门菌产生较强的内毒素，个别菌还能产生肠毒素。

1.侵袭力

某些沙门菌，如伤寒和希氏沙门菌具有表面抗原（Vi抗原），该抗原具有微荚膜功能，能抗御吞噬细胞的吞噬和杀伤，并阻挡抗体、补体等破坏菌体。有Vi抗原的沙门菌具有侵袭力，能穿过小肠上皮到达固有层。细菌在此部位常被吞噬细胞吞噬，但由于Vi抗原的保护作用，被吞噬后的细菌在细胞内不被破坏，反而在细胞内继续生长繁殖，经肠系膜淋巴系统进入血循环，形成一过性菌血症，并随游走的吞噬细胞将细菌带至机体的其他部位，引起全身感染。

2.内毒素

许多血清型沙门菌都能产生内毒素，尤其是肠炎沙门菌、鼠伤寒沙门菌和猪霍乱沙门菌。其产生的内毒素是一种多糖-类脂-蛋白质化合物。沙门菌会在小肠淋巴结和单核细胞吞噬系统中裂解而释放出内毒素。活菌和内毒素共同作用于胃肠道，使黏膜发炎、水肿、充血或出血，使消化道蠕动增强而腹泻。内毒素毒力较强，可引起白细胞下降，大剂量时导致中毒症状（表现出呕吐、腹痛及不同性质的腹泻）和休克。同时内毒素还是一种致热源，使体温升高。这些反应与内毒素的激活补体替代途径产生C3a、C5a等，以及诱发免疫细胞分泌TNF-α、IL-1、IFN-γ等细胞因子有关。试验结果表明，内毒素比较耐热，75℃经1小时后仍有毒力，可使人发生食物中毒。

3.肠毒素

个别沙门菌如鼠伤寒沙门菌能产生肠毒素，其性质类似大肠埃希菌的肠毒素，使钠、氯离子和水在肠腔潴留而致腹泻。

（四）抵抗力

沙门菌在外界的生活力较强，生长繁殖适宜温度为5. 5～45. 6℃，最适宜温度为20～30℃。在18～20℃、盐分为5%～8%时可存活30多天。适宜pH范围在4. 1～9. 0。生长最低Aw为0. 95。沙门菌在40℃时的G值为烤鸡中25分钟。在60℃时，沙门菌的D值为1. 73分钟。在普通水中不繁殖，但可存活2～3周，在粪便中可生存1～2月，在土壤中可存活过冬，在咸肉、鸡鸭等肉类食物中也可存活数周至数月。沙门菌不耐热，55℃1小时、60℃15～30小时、100℃数分钟即可被杀死，但在肉类产品中需延长时间才能将其杀死。

二、流行过程

（一）传染源

沙门菌广泛分布于自然界，家禽如鸡、鸭、鹅，家畜如猪、牛、马、羊，以及各种兽类、鱼类、鼠类均可带菌，甚至某些昆虫中也可以分离出沙门菌。

食物传播是人类沙门菌感染（主要是非伤寒血清型）的主要途径。易受沙门菌污染的食物主要是动物性食物，特别是畜肉类及其制品，其次为禽肉、蛋类、乳类及其制品。动物性食品中含有多种丰富的营养成分，非常适宜于沙门菌的生长繁殖。人们一旦摄入了含有大量沙门菌的动物性食品，就会引起细菌性感染，进而在毒素的作用下发生食物中毒。由其他食物例如植物性食品或巧克力引起的沙门菌食物中毒也偶有报道，但发生较少。人与人或人与动物的接触也有可能造成沙门菌感染，但数量较少。患者、带菌者和家畜是主要传染源。

（二）传播途径

沙门菌病主要通过消化道传播，也有病原形成气溶胶通过呼吸道感染的报道。传染源体内的细菌随粪便与尿排出污染水、土壤和食品，随食物进入消化道而引起感染。

（三）影响因素

沙门菌感染发生的一个非常重要的先决条件是其必须能在宿主体内存活下来。不同的宿主有着各种各样不同的微生物环境，这是造成沙门菌在不同宿主中感染情况存在较大差异的因素之一。

1.胃内的pH

沙门菌只有能在胃部的弱酸性环境内存活下来，进而侵袭穿过小肠上皮到达固有层引起感染。

2.与宿主肠上皮细胞的黏附情况

沙门菌要发挥出其毒力首先须确保其黏附在宿主肠上皮细胞上，与这种黏附作用有关的因素有很多，包括致病菌的特异性鞭毛、染色体编码致病菌表面黏附素、血细胞凝集素以及宿主肠上皮细胞对于致病菌多肽的感应等。

3.内毒素和肠毒素的释放

沙门菌内毒素和肠毒素在宿主体内是否释放出来对于沙门菌的毒力及致病严重性亦有重要的影响。

三、流行特征

（一）地区分布

沙门菌食物中毒是世界范围内报道最频繁的食源性疾病之一。世界范围内几乎每年都会有不同程度的沙门菌食物中毒事件的报道。美国疾病控制中心的研究者指出，美国每年沙门菌食物中毒人数约40 000人以上，其中约死亡500人。1984年美国发生一起最大的沙门菌食物中毒事件，涉及的患者近200 000人，这起事件的中毒食品是一家乳品厂生产的牛乳，病原菌是鼠伤寒沙门菌。我国近些年报告的沙门菌食物中毒事件，其中毒起数与人数在食物中毒尤其是在微生物性食物中毒中占有很高的比例。覆盖13个省、市的国家食源性疾病监测网数据显示，2003年沙门菌食物中毒的事件数30例，患者数为655人；2004年发生的沙门菌食物中毒事件减少到22例，但患者数增到981人。2005年则只发生了19例，致病639人。三年来沙门菌都是微生物食物中毒的主要病原菌之一。但从数据中可见，随着关注度的增加和控制措施的增强，我国沙门菌食物中毒的发生率处于逐渐下降的趋势。此与国际上的总体趋势是一致的。

（二）时间分布

沙门菌食物中毒全年均可发病，但有明显的季节性，以夏、秋季为发病高峰。如山东省1983—2002年20年间共发生沙门菌食物中毒286起，第二、三季度为高峰季节，合计发生数、中毒人数和死亡人数，分别占20年沙门菌食物中毒总数的75. 87%、72. 73%和80. 00%，而第一、二季度明显较少，合计发生数、中毒人数和死亡人数分别占沙门菌食物中毒总数的24. 13%、27. 27%和20. 00%，这与夏秋季温度高、湿度大，微生物易繁殖，食品易腐败变质有关。

（三）人群分布

暴露人群无性别差异，各年龄组皆可发病。易感人群主要包括婴幼儿、体弱老人及其他疾病患者。对于他们，即使是较少菌量或较弱致病力的菌型仍可引起食物中毒，甚至出现较为严重的临床症状。从事动物源性食品生产、加工和销售的工人，感染沙门菌的概率也较大。

四、预防控制

（一）预防策略

防止沙门菌污染食品，特别加强禽、畜肉类食品生产企业的卫生监管，严格执行宰前和宰后的兽医卫生检验，并认真执行有关的操作规程。控制食品中沙门菌繁殖，食品充分加热以彻底杀死病原菌。

（二）预防措施

1.预防禽、畜肉类食品的污染

动物养殖过程中注意清洁卫生，加强疫病防治，屠宰前后加强兽医检疫，屠宰加工车间的环境要定期进行清洗消毒。猪肉产品的储藏运输最好是在冷链下进行，对于环境和运输工具也要定期消毒。

2.防止交叉污染

肉类食品在储存、运输、加工、烹调、销售过程中，应加强市场的卫生监督，保证分割刀具、容器等不被污染；当消费者购买猪肉产品后，应保持厨房的清洁卫生，生熟产品的切割刀具、砧板最好分开，减少交叉污染，特别要防止熟肉类制品被食品从业人员带菌者、带菌容器污染及与带菌的生食物发生交叉污染。

对从事食品加工、销售、集体食堂和饮食行业的从业人员进行定期健康检查和带菌检查，如有肠道传染病或带菌者要及时更换工作。

3.控制食品中沙门菌繁殖

影响食品中沙门菌繁殖的主要因素是温度和储存时间。在食品加工企业、副食品商店、饮食行业和集体食堂等均应配备冷藏设备，低温储存食品。加工好的食品要尽可能缩短储存时间，尽快食用。

4.食品充分加热以彻底杀死病原菌

加热杀死沙门菌是预防沙门菌食物中毒的关键措施。一般要求肉块中心温度达80℃持续12分钟以上，否则肉块中心尚有残存的活菌，在适宜条件下仍可繁殖而引起食物中毒。

五、诊断与治疗要点

（一）诊断

按照中华人民共和国卫生行业标准《沙门氏菌食物中毒诊断标准及处理原则》（WS/T 13—1996），根据发病的流行病学特点，临床表现和实验室检验结果进行诊断。如没有采集到可疑中毒食品和患者的吐泻物或没有检出沙门菌，但符合沙门菌食物中毒的流行病学特点与中毒临床表现，则按《食物中毒诊断标准及技术处理总则》（GB 14938—1994）执行，由3名副主任医师以上的食品卫生专家进行评定。

1.临床表现：

沙门菌食物中毒的潜伏期比较短，从4小时到72小时不等，潜伏期越短，病情越严重，症状可能长达一星期，偶尔也可致死。伤寒种/血清型（伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌）的潜伏期可以为1～14天，通常是3～5天、发病较重可能致命。非伤寒性胃肠炎的症状在食入污染的食物或水后6～72小时出现，腹泻持续3～5天，伴随发热和腹痛。

中毒初期主要表现为头痛、恶心、食欲不振，然后出现呕吐、腹泻、腹痛。腹泻一日可数次至十余次，主要为水样便，少数带有黏液或血，体温升高达38℃～40℃，或更高，一般在发病2～4天后体温可恢复正常。多数患者胃肠炎症状2～3天可消失。病情严重者可出现烦躁不安、昏迷、谵语、抽搐等中枢神经系统症状，也可出现尿少、尿闭、呼吸困难等症状。同时还出现面色苍白、口唇青紫、四肢发凉、血压下降等周围循环系统衰竭症状，甚至休克，如抢救不及时，最后可因循环衰竭死亡。

沙门菌食物中毒按其临床特点可分为胃肠炎型、类霍乱型、类伤寒型、类感冒型和败血症型等五种，其中以胃肠炎型最为常见。

（1）胃肠炎（包括常见的胃肠炎型和类霍乱型）：

这是最常见的沙门菌感染，约占病例的70%左右。由摄入大量鼠伤寒、猪霍乱、肠炎沙门菌等污染的食物引起。潜伏期一般为6～24小时，发病急，主要症状为有发热、恶心、呕吐、腹痛、水样腹泻，偶有黏液或脓性腹泻。严重者，可出现迅速脱水和电解质紊乱，导致休克、肾功能衰竭而死亡。大多发生在婴儿、老人和身体衰弱者，多在2～3天后可自愈。偶有呈霍乱样的暴发性胃肠炎者，呕吐，腹泻剧烈，体温在病初上升后即下降，脉弱而速，尿少或尿闭等，如抢救不及时，可引起死亡。病程长短不一，一般为3～6天，重者可延至1～3周才恢复。

（2）肠热症：

典型和严重的肠热症是由伤寒沙门菌引起的伤寒，同时还包括其他沙门菌，特别是甲型、乙型副伤寒沙门菌、肖氏沙门菌、希氏沙门菌引起的副伤寒。沙门菌是细胞内寄生菌，被巨噬细胞吞噬后，由耐酸应答基因介导使得其能在吞噬体的酸性环境中生存繁殖，同时产生过氧化氢酶和超氧化物歧化酶等保护其不会被细胞内的杀菌机制杀伤。部分菌通过淋巴液达到肠系膜淋巴结大量繁殖后经胸导管进入血液引起第一次菌血症，机体出现发热、不适、全身疼痛等前驱症状。菌随血流进入肝、脾、肾、胆囊等器官并在其中繁殖后再次入血造成第二次菌血症，此时症状较为明显，持续高热，出现相对缓脉，肝脾肿大，全身中毒症状显著，皮肤出现玫瑰疹，外周血白细胞明显下降。胆囊中菌通过胆汁进入肠道，一部分随粪便排出体外，另一部分再次侵入肠壁淋巴组织，使已致敏的组织发生致敏反应，导致局部坏死和溃疡，严重的有出血或肠穿孔并发症。肾脏中的病菌可随尿排出。以上的病变在疾病的第2～3周出现。若无并发症则自第2～3周后病情开始好转。

有调查表明，约有1%～5%的伤寒或副伤寒患者在症状消失后1年仍然可在其粪便中检出相应的沙门菌。这些菌留在胆囊中，成为人类伤寒和副伤寒病原菌的储存场所。其他的沙门菌带菌者很少，不到1%，因而在人类的感染中不是主要的传染源。

（3）败血症/菌血症：

沙门菌侵入血液并不少见，多见于儿童和免疫力低下的成年人。病菌以猪霍乱、希氏、鼠伤寒、肠炎沙门菌等常见。症状比较严重者，表现为高热、寒战、厌食、贫血等。致病菌侵入血循环随血液流到身体任何部位均可发生局部病灶，可导致脑膜炎、骨髓炎、胆囊炎、心内膜炎等的发生。

2.实验室检测：

食物中毒发生过程中，应及时采集可疑的食物、患者的呕吐物和粪便标本，分离和鉴定沙门菌（见GB/T 4789. 4—2003）。用分离出的沙门菌与已知A-F多价O血清及8种H因子进行玻片凝结试验，作沙门菌分型鉴定。

（二）治疗要点

发生沙门菌食物中毒后，首先采用洗胃、催吐或导泻等方法去除病人胃肠道中尚未消化吸收的食物，重病患者可使用抗生素，视病情给予补充水分和纠正电解质紊乱。

第五节　单核细胞增生李斯特菌食物中毒

单核细胞增生李斯特菌（Listeria monocytogenes，LM）隶属于李斯特菌属，根据《伯杰氏鉴定细菌学手册》第9版，将李斯特菌属分为7种：单核细胞增生李斯特菌、伊氏李斯特菌、英诺克李斯特菌、韦氏李斯特菌、塞氏李斯特菌、格氏李斯特菌、莫氏李斯特菌。引起人类患病以单核细胞增生李斯特菌为主，约占98%。自1929年报道第一例李斯特菌病以后，世界各地有零星报道。近20年来，由此菌引起的食物中毒事件大量增加，才逐步被人们认识并引起重视。这一人兽共患病的致病菌，通过食用被李斯特菌污染的食品而感染，称为单核细胞增多性李斯特菌病，病死率高达20%～30%。目前，在国际上已将此菌列为20世纪90年代的食品四大致病菌之一。

一、病原学特征

（一）形态结构

李斯特菌为革兰阳性无芽胞杆菌，其培养16～24小时的幼龄菌呈革兰阳性小杆菌，长0. 5～2μm，宽0. 4～0. 6μm，直或稍弯，常呈V字形，成对排列。在普通营养琼脂平板上36℃培养24小时，呈细小、半透明、微带珠光的露水样菌落，直径约0. 2～0. 4mm，在斜射光下，菌落呈典型的蓝绿色光泽。在血平板上36℃培养24～96小时，菌落呈β溶血。

李斯特菌无芽胞，一般不形成荚膜，但在含血清的葡萄糖蛋白胨水中能形成粘多糖荚膜。在22～25℃环境中形成4根鞭毛，故在25℃肉汤培养液中运动活泼。用生理盐水制成菌悬液，在油镜或相差显微镜下观察，该菌出现轻微旋转或翻滚样的运动，而在32℃时仅形成一根鞭毛，动力缓慢。

（二）分型

单核细胞增生李斯特菌有16个血清型，常见的是4b、1/2a、1/2b。我国学者从食品中分离的88株菌株中，42株血清型为1/2a或3a，23株血清型为1/2b或3b，15株血清型为1/2c或3c，6株血清型为4b、4d或4e，2株血清型为4a或4c。4b血清型占记载的临床李斯特菌病病例的一半，但在食品中的比例相对较低，说明4b血清型可能在诸如宿主胃中这种不利条件下，耐受力更强和（或）比1/2a、1/2b、1/2c型进入宿主细胞的效率更高。

对李斯特菌的基因分型方法主要包括脉冲场凝胶电泳（PFGE）、核糖体分型（ribotyping）、随机DNA片段多态性分析（RAPD）、多位点序列分型（MLST）等。不同基因分型方法各有优缺点，其中PFGE法因其实验结果稳定、可重复性好、易于标准化、不同实验室的数据结果具有可比性等方面的突出优点，被认为是基因分型的金标准。PFGE可以将相同血清型的菌株分为不同带型，尤其对流行病学上相似但难以分辨时的区分是很有用的。如在血清学相似的李斯特菌Scott A和101M间，对两者的Apa I、Not I、Sma I酶切片段比较分析发现，22个Sma I的酶切片段中，两菌间至少有6个条带不同。经Apa I酶切，Scott A和101M各产生15和17个条带，这些条带中有5个是不同的；用Not I消化单增李斯特菌染色体产生5个特有的片段，这5个片段在101M和Scott A间至少有3个条带不同。用PFGE对李斯特菌分型能对李斯特菌病的暴发、散发和食品生产企业的李斯特菌污染的流行病学分析提供可靠的依据。Loncarevic等曾用此法来诊断和追踪瑞典一位突发脑膜炎病人的病原，他们对从病人、病人冰箱、周围零售商店和厂家的几种食品分离的41株李斯特菌株进行PFGE分析发现，至少有3株出现在所调查样品中，其中1株在病人、病人冰箱中储存的及周围零售商店销售的熏制软香肠存在，从而确认该病人为李斯特菌感染所致。

（三）致病性

李斯特菌可穿越宿主的肠屏障、血脑屏障和胎盘屏障。侵入机体后可以在上皮细胞、肝细胞及成纤维细胞等中生存和繁殖。李斯特菌食物中毒的机制主要为大量李斯特菌侵入肠道所致，其发病机制尚不完全清楚。李斯特菌虽能在未激活的单核吞噬细胞内存活，但可被激活的巨噬细胞杀灭，在这过程中，李斯特菌的超氧化物歧化酶能抵抗吞噬细胞杀伤细菌的超氧阴离子，因此该菌的超氧化物歧化酶具有抵抗吞噬细胞、增加其对人的致病性的作用。据文献报道，在体内李斯特菌感染可诱导鼠肝细胞和树突状细胞凋亡，也可引起小鼠胸腺细胞凋亡。因为抵抗李斯特菌感染主要依赖于T淋巴细胞介导的细胞免疫，胸腺是T淋巴细胞分化、发育、成熟的场所，胸腺细胞凋亡可能导致机体免疫功能降低，容易发病。

李斯特菌感染过程与多种毒力蛋白因子和酶有关。与李斯特菌的黏附、侵袭有关的有内化素、p60蛋白、纤连蛋白结合蛋白A、表面蛋白p104、酰胺酶、自溶素等。与单核细胞增生李斯特菌胞内感染有关的有李斯特溶血素、肌动蛋白聚合蛋白、C型磷脂酶、己糖磷酸盐转运蛋白等。此外，还有毒力调控因子如转录活化因子和应答调控因子（VirR）等。

1.李斯特菌溶血素O（listerioly sion O，LLO）

李斯特菌溶血素分子质量为60ku，它是一种孔形成毒素，与链球菌溶血素有共同抗原，均系含-SH的溶细胞素。通过溶解细胞吞噬体膜而使李斯特菌逃离吞噬体，促进菌体进入胞液，是细菌得以在胞液内增殖的先决条件，是李斯特菌的主要致病因子。

2.细胞壁水解酶（invasion associated protein，p60）

细胞壁水解酶的分子质量为60ku，是一种胞外蛋白，具有胞壁质水解酶和酰胺酶活性，与细菌的侵袭性密切相关。

3.磷脂酶（phospholipases）

李斯特菌能产生磷脂酰肌醇磷脂酶C和磷脂酰胆碱磷脂酶C两种C型磷脂酶，前者具有磷脂酰肌醇特异性，有助于李斯特菌逃离初级吞噬体；后者可水解鞘磷脂在内的各种磷脂，研究表明在缺乏溶血素时，其可介导李斯特菌裂解人上皮细胞的初级吞噬体，并参与细胞与细胞之间的扩散。

4.肌动蛋白聚集蛋白（act in polymerizing protein，ActA）

肌动蛋白聚集蛋白可诱导细胞肌动蛋白分子的聚合作用促使细菌在细胞与细胞之间传递，同时也与细菌被宿主细胞内化有关。

5.内化素（internalin）

李斯特菌含有内化素InlA和InlB，与该菌侵入非吞噬细胞有关。内化素InlA 和InlB介导细菌表面配体与宿主细胞膜受体结合，激活胞内信号通路，造成肌动蛋白骨架重排（聚合或解聚）引发细胞膜对菌体的渐进包裹吞噬。

6. SvpA蛋白

SvpA蛋白参与李斯特菌胞内感染，可促进细菌逃离巨噬细胞的吞噬小体。

7.酰胺酶（Ami）

在不同血清型李斯特菌中酰胺酶的大小存在差异，其与李斯特菌的毒力相关。

8.自溶素（Auto）

一种具有自溶作用的G表面蛋白，与李斯特菌侵入非吞噬细胞有关。

（四）抵抗力

李斯特菌在环境中的生存能力强，营养要求不高。0～50℃均能生长，30～37℃最适宜，-20℃能存活1年，在冷冻食品中可长期生存，是为数不多的低温生长致病菌之一。此菌对热的抵抗力较弱，60℃30分钟、80℃1分钟即可全部灭活。但对低温有较强的耐受性，-20℃仍可部分存活，并可抵抗反复冷冻。李斯特菌在中性或弱碱性条件下生长最好，对氯化钠抵抗力强，在含1%～4%NaCl的TSB2YE肉汤中生长良好；在含8%～12%NaCl的TSB2YE肉汤中生长停滞，在含16%～20% NaCl的TSB2YE肉汤中菌数有所下降，但仍有部分残存，普通腌制食品不影响生存。酸碱对李斯特菌具有较强的抑制作用，pH 4. 5～6. 5生长活跃，最适宜生长的pH是5. 5，pH 4. 0以下和pH 9. 0以上均不能生长。对化学杀菌剂及紫外线照射均较敏感。75%酒精30分钟、1‰新洁尔灭30分钟、1‰高锰酸钾15分钟、紫外线照射30分钟，均可全部杀灭该菌。付萍等在室温下对真空包装的烧鸭、烧鸡和熟肉制品进行杀菌的辐照研究，结果表明，当样品染菌量为（1. 5～2. 3）×103CFU/g时，杀菌的最低辐照剂量为2. 5 kGy。

二、流行过程

（一）传染源

此菌在自然界广泛分布，野生或家养禽畜及健康人群均可携带，含水分较多的物体内或物体表面常能检出，如土壤、排水管道、牛乳、牛乳制品、蔬菜、水产品、地表、肉制品、地面水、冰箱、洗碗布等。

已报道造成李斯特菌食物中毒的食品有消毒乳、乳制品、猪肉、羊肉、牛肉、家禽肉、河虾、蔬菜等。世界各国均有报道各种食品中的李斯特菌检出率，但差异都很大。据WHO调查结果显示，肉类及其制品的李斯特菌检出率为30%、家禽肉为15%、乳制品为5%～15%，水产品为4%～8%。2001年中国11个省（市）抽检生肉、熟肉、生奶、生食蔬菜、酸奶、冰淇淋、生食水产品7类食物样品4034份（表19-5），采用国家标准方法（国标法）检测李斯特菌，并经用自动聚合酶链反应（PCR）细菌鉴定系统鉴定。结果国标法检出70株，分布于7省（市）4类食品（生肉、生食蔬菜、熟肉、冰淇淋）中，总阳性率为1. 74%，11省（市）中福建省李斯特菌阳性率最高，7类食品中生肉污染最严重。深圳的监测结果显示，当地李斯特菌的食品污染率低于国内平均水平，但在速冻食品中较高（12. 8%）。李斯特菌食物中毒的原因多为食用污染该菌又未经充分加热的食品，如喝未彻底杀死此菌的消毒奶，冰箱内冷藏的熟食品取出后直接食用等。

（二）传播途径

李斯特菌食物中毒的发生多为散发，偶有暴发。目前报告的李斯特菌食物中毒病例大多数为散发病例，因此，公共卫生部门只有通过病例报告、将临床分离的菌株送至公共卫生实验室进行分子分型的比对和分析，才能发现病原学聚集病例并及时进行流行病学调查，从而发现和确认暴发，之后通过暴发调查来确认原因食品、污染途径等。欧洲、美国、加拿大等国家以上述模式已经发现了多起病人在时间和空间都呈高度散在分布的暴发事件。由于李斯特菌食物中毒症状危重、死亡率高，加之当今世界食品生产、运输、储藏方式的改变大大增加了食源性疾病暴发的可能性，所以李斯特菌食物中毒暴发事件不容忽视。

（三）人群易感性

易感人群是新生儿、婴儿、老年人、孕妇、医院患者和使用免疫抑制剂的患者等免疫力低下人群，这些人群体内巨噬细胞和T细胞抑制李斯特菌细胞外复制和杀灭致病菌的能力低下。

三、流行特征

李斯特菌食物中毒全年均可发生，但夏、秋呈季节性升高。李斯特菌主要通过污染的饮食感染人体，可引起脑膜炎、败血症或无败血症性单核细胞增多症。据美国疾病控制中心（CDC）进行的流行病学分析表明，美国每年约有1600～2000例李斯特菌病发生，死亡450人。各年龄组均可发病，身体健康状况差，免疫能力低下者及新生儿、孕妇和老年人的患病率特别高。据WHO1984年统计西方发达国家患病率，美国为0. 83/10万，英国为0. 5/10万，法国为0. 8/10万，澳大利亚为0. 76/10万，日本为0. 02/10万，近几年李斯特菌食物中毒事件逐渐减少，但我国屡见李斯特菌中毒的报道。

四、预防控制

（一）预防策略

采取有效措施保护易感人群。李斯特菌广泛存在环境和食品中，大多数健康人摄入而没有致病是由于有抵抗力，另一原因是动物食品虽然带菌率较高，但菌菌少，一般在102/g以下，只有少数免疫力低下的人发病，因此预防的重点是保护高危人群。

（二）预防措施

1.加强食品卫生监督检查

积极开展食品原料单核细胞增多性李斯特菌的检测，使其符合卫生标准要求。尤其是对易受感染的肉类、水产品和奶类食品应重点检查。在食品的生产加工、储存和销售各环节，建立质量控制，保证操作规范，而且要防止二次污染。

2.食品冷藏前需防止污染

李斯特菌具有嗜冷性，因此家庭冰箱中的食品不宜存放过长，冰箱存放食品食用前应充分加热，温度必须达到70℃持续20分钟以上。

3.避免生食食物

李斯特菌是一种胞内寄生菌，宿主对它的清除主要靠细胞免疫功能，因此，应尽量避免生吃牛肉、未经消毒的牛奶、软奶酪和未经煮熟的蔬菜，生食蔬菜要彻底清洗。

4.注意即食熟食卫生

即食熟食生产销售中应做到：①建立封闭的销售环境；②销售用刀具、砧板、抹布、柜台的定期消毒；③贮存熟食的冰箱的定期消毒；④运输工具的消毒；⑤生产场所的定期消毒。

五、诊断与治疗要点

（一）诊断

李斯特菌食物中毒的诊断应依据其流行病学特点以及其与常见的其他细菌性食物中毒临床表现的差异，如出现脑膜炎、败血症、孕妇流产等症状。由于李斯特菌食物中毒临床表现复杂多样，血清检验无严格特异性，因此，从患者血液、脑脊液、粪便或可疑食品中分离出同一血清型的李斯特菌就显得很重要。

李斯特菌食物中毒的临床症状除了有一般细菌性食物中毒常见的急性肠炎症状外，尚可出现一系列凶险的病症。李斯特菌有嗜神经性质，所以患者以神经症状最为明显，其中以李斯特菌性的脑膜炎、败血症、脓毒血症最为致命，表现为起病急剧，发热达39℃以上，意识障碍、昏迷、肢体麻痹以及小脑功能障碍。这些类型的病死率极高，可达20%～30%。用抗生素治疗可降低死亡率。孕妇如果发生李斯特菌食物中毒，可表现为宫内感染而并发早产、流产、死胎等。李斯特菌还可侵犯上呼吸道而出现咽炎的症状。李斯特菌感染可引起人的心内膜炎，也可感染皮肤、眼睛等而出现相应的症状。

（二）治疗要点

李斯特菌食物中毒用抗生素治疗可缓解病情，降低病死率。同时选择合适的对症和支持疗法。

（郭红卫　编　刘殿武　审)

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