第二十四章　风　　疹

风疹（rubella）是由风疹病毒（rubella virus，RV）感染引起的一种常见的急性呼吸道传染病。风疹病毒感染包括先天性感染和后天获得性感染两种，后者临床以发热、全身性皮疹为主要特征，常伴有耳后、枕部淋巴结肿大伴触痛，并发症较少，病程短。孕妇在妊娠早期感染风疹病毒，易引起死胎、流产或造成胎儿受到感染，导致发育迟缓和胎儿畸形等先天性风疹综合征（congenital rubella syndrome，CRS）。1941年，澳大利亚眼科医生Norman Gregg首次阐明新生儿先天性白内障与婴儿母亲妊娠早期感染风疹病毒有关。1943年，Swan对有风疹病史的孕妇进行了前瞻性观察，证实了Gregg的观察。1962—1965年欧美国家流行风疹，并引起1万名孕妇流产及2万名先天缺陷儿的出生，证明风疹是先天缺陷的主要原因。随后的研究进一步表明，与先天性风疹感染有关的缺陷主要包括先天性心脏病、白内障和耳聋。1962年华盛顿特区的Parkman等从非洲绿猴肾细胞中、美国波士顿的Weller及Neva在人羊膜细胞中均成功地培养、分离出风疹病毒。

1966年Meyer等成功研制出风疹疫苗，1969年美国获准生产风疹减毒活疫苗。我国于1979年分离到风疹病毒，1981年开始接种国产的风疹-腮腺炎联合减毒活疫苗。接种风疹减毒活疫苗（rubella attenuated live vaccine，RubV）或含风疹成分的疫苗（rubella containing vaccine，RCV）是目前预防风疹和CRS最有效的手段。许多国家和地区已经将RubV或RCV纳入常规免疫。古巴、智利、哥斯达黎加三国先后于1995年、2000年、2001年消除了风疹和CRS，美国也于2004年通过病毒学监测证实本土风疹野病毒传播已被阻断，达到了消除风疹和CRS的目标。

我国在1989年实施的《中华人民共和国传染病防治法》中，将风疹列入地区性监测管理的丙类传染病。自2004年开始我国又将风疹纳入中国疾病监测信息报告管理系统管理。2008年我国开始将RCV纳入扩大的儿童免疫规划。

第一节　病原学特征

一、形态结构

风疹病毒（rubella virus，RV）是披膜病毒科（togaviride）风疹病毒属（rubivirus）的唯一成员。风疹病毒多呈不规则球形，直径50～70nm，病毒核心含有单链核糖核酸（RNA），具有感染性。外有核衣壳体，呈对称的二十面体，直径在30～40nm，表面有脂质包膜，包膜表面有5～6nm的小刺突，具有血凝素（hemagglutinin，HA）活性，能凝集多种动物红细胞。

风疹病毒包含3种重要的结构蛋白，即E1、E2和C糖蛋白，分子量分别为58kDa、42/47kDa和33～38kDa。E1和E2为胞膜糖蛋白，以异二聚体的形式镶嵌于病毒包膜表面，共同构成包膜的刺突。包膜糖蛋白E1能刺激机体产生血凝抑制抗体和中和抗体，E2也可刺激机体产生中和抗体；衣壳蛋白C是一种非糖基化蛋白，位于壳体，与基因组RNA有关，见图24-1。

风疹病毒是单股、正链、40S的RNA病毒，分子量为3. 8×103kDa，其5'端和3'端分别有类似于真核细胞mRNA样的帽子结构（Cap）和多聚腺苷酸尾巴（polyA）。基因组全长约9762个核苷酸，鸟嘌呤（30. 8%）和胞嘧啶（38. 7%）含量比例约占全部核苷酸的69. 5%，是迄今为止已知的RNA病毒中G+C含量比例最高的。

二、血清与基因分型

风疹病毒只有一个血清型，与其他披膜病毒无抗原交叉。

根据WHO的标准，将风疹病毒分为两个进化枝（分别命名为Clade1和Clade2）和位于两个进化枝中的9个确定基因型（1B、1C、1D、1E、1F、1G、2A、2B、2C）和4个临时基因型（1a、1h、1i和1j）。数字代表的是差异较大的各组病毒，用Clade1和Clade2来表示；字母表示的是进化枝内各基因型，小写字母代表临时基因型。Clade1和Clade2在核苷酸水平上差异为8%～10%。

不同风疹病毒基因型具有各自的地理分布特征，不同地区也有本土的流行株或优势流行株。许文波等1999年初步建立了风疹病毒毒株库和基因数据库，并在后续研究中发现中国至少有4个基因型（1E、1F、2A、2B）曾经流行过；近5年的研究表明，1E基因型已取代其他基因型逐渐成为中国风疹病毒优势流行株。

三、风疹病毒的致病性及致病机制

风疹病毒只对人和猴有致病力，能在胎盘和胎儿体内生存繁殖，产生长期多系统的慢性进行性感染。

风疹病毒感染分为先天性感染和后天获得性感染两种，一般后天感染即通常说的风疹，症状轻微，而先天性感染则指以婴儿先天性缺陷为主的CRS。

风疹病毒感染机体后，首先在上呼吸道黏膜、颈淋巴结生长增殖，然后进入血液循环引起病毒血症。其播散至全身淋巴组织引起淋巴结肿大，病毒直接损害血管内皮细胞发生皮疹。目前多认为皮疹是由于风疹病毒引起的抗原抗体复合物造成真皮上层的毛细血管炎症所致。皮肤和淋巴结呈急、慢性非特异性炎症。风疹病毒可引起脑炎、脑组织水肿、非特异性血管周围浸润等，也可在感染数十年后由于慢性持续性病变而导致慢性全脑炎。

风疹病毒感染的主要危害在于先天性感染。孕妇感染风疹病毒后可以通过胎盘并进一步通过胎盘屏障感染胎儿，使其发生CRS。10%～20%的CRS患儿在出生后1年内死亡。存活的患儿在出生数月内仍可以从咽分泌物及尿液中排出病毒，这种长期带毒并不断排出病毒的现象，对于周围健康的人特别是孕妇存在着严重威胁。

CRS的详细发病机制尚不明确，目前认为主要是由于病毒诱导的细胞凋亡和细胞分裂受到抑制所致。因为孕早期为胚胎发育的关键时期，感染了风疹病毒后，病毒可直接损伤胎儿组织；病毒感染胚胎组织，又使细胞数目减少，同时细胞分裂速度减慢，从而导致胎儿宫内生长发育迟缓；胎儿大小血管发生炎症并阻塞，脏器缺氧，细胞分裂速度减慢；另外，由于感染风疹病毒后的胎儿缺乏细胞免疫功能，且不能产生干扰素。因此风疹病毒在体内可长期广泛存在，并随胎儿细胞分裂增生而不断增生传代，进而形成持续地、多器官的全身感染，并由此产生各种各样的先天性缺陷症状。

四、抵抗力

风疹病毒在体外的抵抗力较弱，可被乙醚、氯仿、去氧胆酸钠等脂溶剂灭活。对紫外线敏感，紫外线照射15分钟即被灭活。不耐热，56℃30分钟、37℃1. 5小时均可将其杀死。4℃保存不稳定，-60℃～-70℃可保持活力3个月，干燥冰冻下可保存9个月，可用液氮保存毒种。病毒适宜的pH范围为6. 8～8. 1，pH过高或过低保存，感染力均迅速丧失，pH＜3. 0可将其灭活。

五、病毒的分离与培养

在体内，风疹病毒有严格的宿主选择性，人是其唯一的宿主。但在体外，风疹病毒可在多种哺乳动物细胞上增殖，如原代非洲绿猴肾细胞（African green monkey kidney，AGMK）、乳仓鼠肾细胞（baby hamster kidney，BHK21）、兔肾细胞（rabbit kidney，RK13）和非洲绿猴肾细胞的传代细胞系（Vero细胞）等。通过收集病人的血液、咽喉拭液或CRS患者的尿液（加足够抗生素），接种于原代人胚肾、乳兔肾等敏感细胞，即可进行风疹病毒的分离。

风疹病毒能凝集鸡、鸽、鹅、绵羊、猴、豚鼠、兔、鼠和人的“O”型红细胞等，这种凝集血红细胞的特性，对诊断十分重要。病毒凝集原常被应用于抗体的测定中。测定风疹病毒抗体最广泛使用的是血细胞凝集抑制试验（HI），其他尚有补体结合试验、中和试验、免疫扩散试验等，均有高度的特异性。在测定HI时，可同时进行测定IgM和IgG。测定IgM最简便的方法是用2-巯基乙醇（2-ME）裂解，如血清中存在2-ME时，HI抗体滴度下降，表示近期感染。测定风疹IgG抗体也可采用酶联免疫法（ELISA）、单扩溶血试验，测定IgG、IgM抗体捕捉法等。

第二节　流行过程

一、传染源

风疹的传染源主要有风疹病人、无症状携带者和先天性风疹患者，其中约有2/3的患者为隐性感染，是重要的不可忽视的传染源。

妊娠期妇女患病后，不论是显性感染还是隐性感染，多数都可使胎儿受到感染，导致CRS。尤其是在妊娠初期的10周内，母亲由于原发感染风疹病毒给胎儿带来损害的风险约为90%，此后发生率迅速下降。

先天性风疹患儿出生后即能通过鼻咽部和大小便排出病毒，且排毒时间可长达数周至数月，这种长期带病毒并不断排出病毒的现象，对周围易感者构成严重的威胁。

风疹具有中度的传染性，传染期为症状出现前5～7天至症状出现后3～5天，起病当天和前一天传染性最强。患者口、鼻、咽部的分泌物、排泄物及血液均可分离出病毒。

二、传播途径

经空气飞沫传播是风疹的主要传播途径。病毒存在于病人或健康带毒者的呼吸道分泌物中，通过咳嗽、喷嚏、说话等方式，被易感者吸入飞沫而感染。

与患者密切接触，如直接接触刚被患者鼻咽分泌物或血、尿和粪污染的物品也可被传染。在家庭内、人与人之间的密切接触具有高度的传播性。在封闭的公共场所里，所有暴露的易感人群都可能被感染。

风疹病毒还可在母子间垂直传播，即孕期母体内的病毒通过胎盘侵犯胎儿。胎内被感染的新生儿，特别是咽部可排出病毒数周甚至1年以上，因此病毒可通过污染的奶瓶、奶头、衣被、尿布及直接接触等方式感染缺乏免疫力的医务人员及家庭成员，或引起婴儿室中传播。因此，医院产房、婴儿室和产科病室，是散播病毒的重要场所，也是医院内风疹交叉感染的来源。

三、人群易感性

人群普遍易感，但6个月以下的婴儿因在母体中获得被动免疫后很少患病，之后在1岁内随月龄增长抗体消失后而成为易感者。据血清学调查表明，世界上大部分国家通常在儿童2岁时才开始出现风疹抗体，6～10岁儿童的抗体阳性率约为50%，至20岁时可达80%～90%。我国15岁以上的人群中，有风疹抗体者超过95%，说明感染绝大多数发生在儿童时期。在风疹流行期内青年、成人和老人均可发病。在学校、军营等易感人群较集中、环境拥挤的场所，可出现暴发。

约5%～20%的育龄妇女对风疹病毒易感。孕妇感染风疹后约有20%引起先天性风疹，胎儿致畸的风险与感染风疹的妊娠月份亦密切相关。孕龄第1个月时约10%～50%的胎儿可被感染；第2个月时约10% ～30%；第3个月时约5%～20%；第4个月时约1%～5%被感染，以后仍有少数胎儿可能被感染。由此可见，若孕妇在妊娠初3个月内感染风疹病毒，则胎儿感染的风险可高至90%，极有可能导致CRS。

人感染风疹病毒后可以获得持久的免疫力，甚至提供终生保护，但抗体水平低，特别是呼吸道局部抗体低者，更易于发生风疹的再感染。再感染后一般无病毒血症，仅出现特异性IgG，其出现时间早、效价高、消失快，一般2～3个月即迅速降低。此时，由于其排出病毒量和症状较少，其传染性和致胎儿畸形的危险性很小。

四、影响因素

风疹病毒感染普遍存在，但其感染率却因流行国家、年龄、地区及文化程度、社会经济状况等不同而有所区别。如风疹感染趋向于发生在生存条件较拥挤的国家中的幼小年龄组人群，看护中心也促使风疹的蔓延。而在岛国和不太拥挤的国家，风疹感染的平均年龄较迟，甚至许多儿童到了青春期还处于血清阴性状态。在这种情况下，病毒一旦传入到年轻人聚集的地方，即可导致流行性传播甚至暴发流行。

第三节　流行特征

一、地区分布

风疹呈全球性传播，除边远和孤立居民区外，可呈现出散发、暴发或流行的类型。

从地区分布来看，世界各地皆有发生，温带地区发病率较高，热带及亚热带发病率低。从城乡分布看，城市发病高于农村。目前风疹主要分布在免疫预防起步较晚，经济相对落后的发展中国家。

受易感人群分布的影响，在同一国家风疹的分布也呈现出一定的地区性。通常在不接受免疫接种的宗教社区和免疫预防工作薄弱的地区，风疹和CRS发病率最高。

我国于2004年将风疹纳入疾病监测信息报告管理系统。根据中国疾病预防控制中心的统计数据显示，西部省（自治区、直辖市）发病率明显高于中、东部省份，如西藏自治区少数县区的平均发病率达到100/10万以上，一些西南省份和流动人口较多的东部省份发病率也较高，部分县区平均发病率达到10/10万以上（图24-2，见文末彩图）。如2009年我国风疹报告发病率居前五位的省依次为西藏（58. 15/10万）、宁夏（53. 25/10万）、甘肃（21. 70/10万）、浙江（16. 02/10万）、新疆（10. 74/10万），表明西部地区发病率明显高于中、东部地区。

二、时间分布

风疹一年四季均可发生，但以冬春季发病最高，3～5月份达高峰，夏秋季发病较低。图24-3显示了我国2004—2011年风疹疫情的时间分布，提示近些年来我国风疹发病总体呈现上升的趋势，其中2008年发病率最高。进入疫苗应用时代后，在已消除风疹的国家，风疹的季节性逐渐消失，疫情的发生主要取决于输入性病例的流入和当地人群的免疫水平。但在尚处于风疹控制阶段的国家，风疹的流行季节仍以春季为主。

在风疹疫苗应用前，大多数国家风疹呈世界范围内的周期性流行，但不同国家风疹流行的范围与周期有所不同。根据美国疾病预防控制中心（CDC）提供的风疹流行病学资料显示，1928—1983年间美国共发生5次风疹大流行（1935年、1943年、1952年、1958年和1964年），每次流行间隔为6～9年。欧洲许多国家也报告了风疹周期性的流行规律，如捷克、匈牙利、斯洛伐克、南斯拉夫等国一般是每隔4年流行1次。英国的流行模式不太规律，大约每隔8～9年流行1次。以色列也报告每隔6年出现1次流行。此外，在两次风疹流行期间，有时还会发生小流行。

流行周期的出现和周期间隔时间的长短，受人群的流动状态、人群免疫水平的升降和易感人群的积累速度的影响。

三、人群分布

（一）年龄

1.学生和儿童是风疹的主要发病人群

任何年龄均可发病，但以学生和儿童发病为主。如我国2004—2008年风疹发病数居前3位的分别为学生、幼托儿童和散居儿童。

2.发病年龄呈后移趋势

在风疹疫苗使用前，风疹的发病年龄主要在5～9岁，1岁以内很少发病。随着风疹疫苗的应用，风疹的发病年龄逐渐出现后移，这一现象在成功控制风疹的国家尤其明显。如美国实施风疹免疫规划后的70年代，出现发病年龄后移的现象，甚至在高中、大学生中也有流行。1999年美国报告的风疹病例中，86%为成人病例。我国2004—2008年＜15岁儿童风疹病例分别占当年总病例数的78. 70%、75. 34%、66. 66%、57. 16%、56. 68%，15～35岁病例数分别占当年总病例数的19. 08%、22. 05%，31. 34%、41. 09%、39. 44%，发病年龄呈现出明显的后移趋势。我国山东省、上海市在实施儿童风疹疫苗免疫后，也出现了风疹发病有向大年龄组转移的趋势。

风疹发病年龄后移主要是对小年龄人群进行风疹免疫的必然结果，这一变化导致风疹常在青少年或成人中暴发流行。而成人发病不仅会诱发较严重的并发症，而且也增加了育龄妇女感染风疹导致CRS的危险性。

（二）性别

在性别上，男性发病多于女性。我国2008年和2009年风疹病例男、女性别比分别为1. 35∶1和1. 32∶1，各年龄组男性发病数均多于女性。

（三）种族

同一地区，不同种族也存在差异。我国新疆乌鲁木齐市育龄妇女中，维吾尔族抗体阴性率高于汉族。

（四）职业分布

从职业分布来看，以学生发病比例最高。风疹在学校中的暴发常常造成学校停课，学生被隔离，对学校的正常教学秩序和儿童的身心健康产生不良影响。

第四节　预防控制

一、预防策略

（一）加强健康教育

广泛、深入地开展健康教育工作。应向广大群众宣传风疹尤其是CRS的危害性，特别是加强重点地区、学校、托幼机构和个体医疗诊所的宣传工作，提高群众预防风疹的意识。同时宣传风疹疫苗的安全性和免疫效果，促进开展风疹疫苗免疫，以控制风疹的传播和CRS的发生。

（二）风疹免疫策略

目前尚无治疗风疹的特效疗法，接种风疹疫苗是预防风疹和CRS最有效的手段。目前国外主要采取普及儿童免疫和育龄期妇女免疫相结合的综合性免疫策略。

1.普及儿童免疫策略

最初对1～12岁儿童普及免疫，以后对1岁儿童进行常规接种。采取儿童免疫策略的目的是提高儿童免疫力、切断风疹病毒的传播，以达到消除风疹的目的，从而减少或消除妊娠妇女暴露风疹的危险性，减少CRS的发生。美国自1969年开始应用风疹疫苗，并采取普遍免疫的策略，1976年就收到了明显效果，病例从1969年的57 600例下降到1976年的12 400例，1980年全国报告970例风疹病例，比1969年下降98%，至1992年仅报告风疹病例157例，CRS 9例，2003年和2004年发病数均低于10例，最后1例病例发生在2004年5月21日，至2004年底美国已实现消除风疹。说明普及儿童免疫对消除风疹和CRS是成功的。

2.育龄期妇女免疫策略

普及儿童免疫策略虽然保护了那些被免疫的儿童，但是，幼儿期间获得的免疫力并不能维持到育龄期，因此，该策略不能对育龄期妇女提供直接的保护。而单一采取选择性免疫策略虽然可以直接保护妊娠妇女，有效消除CRS，但却不能阻断风疹病毒的传播。英国早在1970年即采用这种免疫方案，开始对11～14岁女孩进行免疫接种，1972年又将接种对象扩大到高危育龄期妇女，包括小学教师、护理人员、儿科和妇产科医院女职工、产前检查诊所和进行婚前指导的妇女。但是Hambling等发现，采用此方案后，虽然15～19岁女性血清抗体阴性率下降1/3，但还不能切断风疹病毒的传播。1978年、1980年英国仍然发生风疹的流行，对孕妇构成了威胁，表明这种策略是不全面的。自1988年起英国开始应用麻疹-流行性腮腺炎（腮腺炎）-风疹联合减毒活疫苗（measles，mumps，rubella combined attenuated live vaccine，MMR vaccine）对13～15月龄男女儿童普及免疫。

许多国家的实践经验证明：对儿童普种，同时借助强化免疫等方法使育龄期妇女得到有效接种，这种综合性免疫策略对于消除风疹病毒传播和CRS发生是极其有效的。智利于1999年开始对1岁儿童实施MMR免疫，并对10～29岁的未孕妇女进行单价风疹疫苗接种，全国范围内育龄期妇女平均接种率达到98%。通过此次接种显著减少了易感育龄期妇女（在校青春期女生、20～35岁育龄期妇女等）感染的数量，使CRS得到了控制。

目前，我国尚无统一的风疹疫苗免疫策略。2007年我国将麻疹-风疹-腮腺炎联合疫苗纳入扩大免疫规划，对适龄儿童进行常规免疫接种，预防麻疹、风疹、腮腺炎三种传染病。免疫程序是：8月龄接种1剂麻疹-风疹联合减毒活疫苗（measles，rubella combined attenuated live vaccine，MR vaccine）；18～24月龄接种1剂麻疹-风疹-腮腺炎联合减毒活疫苗。高青林等的研究发现，对1岁儿童接种风疹疫苗，若接种率＞90%，我国可在2040年左右消除风疹及CRS；若接种率＜30%，30～40年累计的CRS病例比不免疫还多10%。因此，总结国外普及儿童免疫成功消除风疹的经验，结合我国风疹传播十分普遍以及人群风疹免疫监测的状况，理想的策略是首先对14岁以下人群进行普遍免疫，尔后对儿童进行常规免疫，对易感育龄期妇女开展强化免疫，这样就可以有效地控制风疹传播，降低风疹发病率，减少CRS的发生。

（三）加强风疹的监测

WHO建议所有国家都应该进行风疹和CRS的监测，并于1998年确立了风疹和CRS的监控标准。对出现皮疹和发热的患者进行监测是控制风疹的有效手段。

另外，对孕妇风疹病毒感染的监测应从孕早期开始，监测的指标为风疹病毒的IgG、IgM抗体。由于IgG抗体可通过胎盘，故脐血中的抗体基本上反映了母体的免疫水平；对风疹病毒IgM呈阳性的孕妇应定期多次检测，尤其是IgM持续阳性超过3个月不消失者，应高度怀疑有宫内感染的可能。可通过绒毛组织检查，抽取羊水、脐带血、胎儿血检测，进一步确定是否为宫内感染，对确定有风疹病毒宫内感染者应劝其终止妊娠。

我国在2004年以前将风疹作为丙类传染病在监测点进行报告，2004年开始将风疹纳入中国疾病监测信息报告管理系统，但仅仅是基于对风疹病例的基础信息进行报告，并未针对风疹病例的免疫史、流行因素、实验室等方面进行监测。

二、预防措施

（一）加强风疹的报告

进一步加强风疹的疫情报告工作，特别是对重点地区、重点医院进行风疹疑似病例的主动监测和主动搜索，严格遵守疫情报告制度，一旦发现病人，立即向疾病预防控制机构报告。也可通过教师、个体诊所医生等的及时报告，及时发现病例，控制传染源，防止疫情的暴发流行。

在接到每例疑似风疹病例报告后，应迅速开展流行病学调查，及时采取有效的控制措施，隔离传染源，开展应急接种，防止疫情进一步扩散或蔓延。

（二）管理传染源

1.对病人的措施

主要是隔离病人。本病的传染期短，可隔离患者至出疹后5天，或自发病开始后8天。但本病症状轻微，隐性感染者多，不易做到全部隔离。

2.对密切接触者的措施

对密切接触者要加强医学观察。对从事威胁性职业者，如医务人员、教师及儿童机构保教人员等，可进行风疹疫苗免疫。必要时，对威胁性职业人员可进行医学观察18天。

（三）切断传播途径

由于本病主要是通过空气飞沫传播，故在流行期间，应少到公共场所，特别是妊娠早期的孕妇。对患者居室定时开窗通风、湿式扫除，勤晒衣被等。

（四）保护易感人群

1.主动免疫

风疹最有效的预防措施是接种风疹疫苗。目前风疹疫苗有风疹减毒活疫苗、麻疹-风疹联合减毒活疫苗（MR）、麻疹-流行性腮腺炎（腮腺炎）-风疹联合减毒活疫苗（MMR）。使用联合疫苗预防控制相应的传染病，可以有效地降低实施成本，减少儿童接种针次，提高免疫覆盖率，增加预防控制针对性传染病的效果。世界卫生组织（WHO）已将MMR联合疫苗列为消除麻疹和控制风疹、腮腺炎的首选疫苗，目前已有108个国家或地区将MMR联合疫苗纳入免疫规划。中国目前尚缺乏全国性的控制风疹策略，仅有部分地区将MMR联合疫苗纳入免疫规划。

风疹疫苗接种后95%的人群可产生抗体，一般在接种后6～8周抗体达到高峰，但其效价较自然感染者低，有效免疫持续时间在7年以上。

接种对象为12月龄～14岁儿童及易感育龄妇女。对12月龄～14岁人群实施免疫接种，可控制风疹病毒在人群中传播；对青春期少女及育龄期妇女实施免疫，可以控制新生儿先天性风疹综合征。疫苗接种后仅极个别会有短期发热、皮疹、淋巴结肿大及关节肿痛等反应。

由于疫苗接种可使胎儿发生减毒疫苗株的感染，因此孕妇也不宜接种疫苗，妇女接种后3个月内也要避免受孕。免疫缺陷及应用免疫抑制剂者不宜接种。接触过风疹患者，可能未被感染，但仍需接种。潜伏期接种疫苗并无害处，可以接种。

2.被动免疫

儿童一般病情较轻，不需做被动免疫。对接触者中的孕妇，可考虑早期给予丙种球蛋白进行被动免疫。一般在暴露后7日内肌注高价免疫球蛋白20～30ml，可减轻症状或阻止发病，但仍可发生隐性感染，更不能保证预防胎儿先天性风疹。

3.保护孕妇

由于孕妇感染风疹病毒后，可通过胎盘传染给胎儿而造成严重的后果，故对孕妇的保护非常重要。育龄妇女都应接受风疹疫苗注射。在流行期间，孕妇应少到公共场所。对于确诊有风疹病毒感染的早期孕妇，一般应终止妊娠。

（五）发生疫情时的紧急措施

1.病人应隔离治疗，隔离至出疹后2周。

2.对密切接触者应加强医学观察，托幼机构的接触班，在潜伏期内应与其他班进行隔离并做好晨检，同时不收新生，防止传播。

3.必要时进行应急接种，重点人群为学龄儿童、青春前期妇女、医务人员和入伍新兵。

4.加强卫生宣传教育，保持公共场所的空气流通，提倡搞好个人卫生。

第五节　临床特征、诊断标准与治疗要点

一、临床特征

（一）临床表现

依感染方式的不同，可分为后天获得性风疹（自然感染的风疹）和先天性风疹两种类型，其临床表现不同。

1.后天获得性风疹（自然感染的风疹）

潜伏期一般为14～21天，平均为18天。

（1）前驱期：

较短暂，为1～2天。有低热或中度发热，也可见高热者，持续1～2天，3天以上者较少见。此外，尚可见咳嗽、喷嚏、流涕、咽痛、嘶哑、头痛、眶后疼痛、结膜炎、食欲不振等症状。偶伴呕吐、腹泻、鼻衄、齿龈肿胀等。部分患者可在软腭及咽部附近见到充血性斑疹，大小如针尖或稍大，但无黏膜斑。

一般婴幼儿患者前驱期症状较轻微，或无前驱期症状。而年长儿及成人患者较显著，并可持续5～6天。

（2）发疹期：

通常于发热1～2天后出现皮疹，皮疹初见于面颈部，迅速向下蔓延，累及躯干、四肢，仅1天内布及全身，但手掌、足跖大多无疹。皮疹初起呈细点状淡红色斑疹、斑丘疹或丘疹，稍稍隆起，直径2～3mm，分布均匀，疹间有正常皮肤，躯干尤其是背部皮疹较密集，融合成片，类似猩红热，而面部、四肢远端皮疹较稀疏，部分融合类似麻疹。皮疹一般持续3天（1～4天）消退，不留色素沉着，无脱屑或有细小脱屑。少数病人出疹呈出血性，同时全身伴出血倾向，出疹期常伴低热，轻度上呼吸道炎症，并随疹而消退。

（3）淋巴结肿大：

脾肿大及全身浅表淋巴结肿大，其中尤以耳后、枕后及颈部淋巴结肿大最为明显，可有轻度压痛，不融合，不化脓。皮疹出现后，淋巴结消退较慢，常持续2～3周。

另外，还存在无皮疹性风疹。该部分风疹病人只出现发热、上呼吸道炎症、淋巴结肿痛症状，而不出皮疹。也可以在感染风疹病毒后没有任何症状、体征，但血清学检查风疹抗体为阳性，即所谓隐性感染或亚临床型病人。

2. CRS

妊娠早期感染风疹后，轻者可导致胎儿发育迟缓，出生体重、身长、头围、胸围等均比正常新生儿低。重者可造成死胎、流产。多数先天性风疹患儿出生时即具有临床症状，也可以于出生后数月至数年才出现进行性症状和新的畸形。

先天性风疹可累及全身各个器官，可有多种畸形或先天性疾病，常见有白内障、视网膜病变、青光眼、虹膜睫状体炎、听力损害、心脏及大血管畸形；也可表现为活动性肝炎、贫血、紫癜、脑膜炎、进展性脑炎、间质性肺炎及小头畸形、智力障碍等。糖尿病是最常见的先天性风疹的晚期表现，甲状腺功能减退或亢进和甲状腺炎也是晚期表现之一，偶见生长激素缺乏症。白内障、耳聋和心血管畸形（如室间隔缺损，动脉导管未闭，肺动脉、主动脉狭窄等）是先天性风疹综合征存活儿最常见的表现，称之为“CRS三联征”。

（二）并发症

风疹一般症状较轻，并发症少。仅少数病人可并发中耳炎、咽炎、支气管炎、肺炎或心肌炎、胰腺炎、肝炎、消化道出血、血小板减少性紫癜、溶血性贫血、肾病综合征、急性和慢性肾炎等。

成年妇女患者可出现关节炎，出疹期间指、腕、膝关节等处出现红、肿、痛，关节腔积渗出液；有时数个关节相继肿痛，类似风湿性多发性关节炎，多数能在2～30天内自行消失。更罕见的并发症还有脑炎，主要见于小儿，多发生于出疹后1～7天，有头痛、嗜睡、呕吐、复视、颈部强直、昏迷、惊厥、共济失调、肢体瘫痪等表现；患者于3～7天后自愈，少数可留后遗症。

（三）辅助检查

1.周围血象

白细胞总数减少，淋巴细胞增多，并出现异形淋巴细胞及浆细胞。

2.快速诊断

可采用直接免疫荧光法检查咽拭涂片剥脱细胞中的风疹病毒抗原，其诊断价值尚需进一步观察。

3.病毒分离

取风疹病人鼻咽部分泌物、血液、尿液标本，先天性风疹病人取咽拭子、尿液、脑脊液、血液、骨髓等标本，培养于RK-13、Vero或SIRC等敏感细胞，在这些细胞上，病毒的生长可以用干扰实验和细胞病变（cytopathic effect，CPE）等方法进行检测，经过盲传再用其他特异的方法进行鉴定。对于怀疑被感染的孕妇和胎儿，确诊常检测胎儿绒毛膜有无风疹病毒或取羊水进行病毒分离。目前普遍采用检测风疹病毒核酸的方法来鉴定风疹病毒，分离病毒株。如用斑点杂交法测风疹病毒的RNA以诊断风疹感染。

4.血清抗体测定

可用红细胞凝集抑制试验、中和试验、补体结合试验和免疫荧光试验、放射免疫试验、酶联免疫吸附试验等进行测定。双份血清抗体效价增高4倍及以上为阳性，其中以红细胞凝集抑制试验最常用，因其具有快速、简便、可靠等优点。

采用IgM抗体捕获酶联免疫法检测风疹病毒特异性IgM抗体。该抗体出现最早，于出疹后5～14天阳性率可达100%，阳性者表示近期感染。新生儿血清IgM阳性，可诊断先天性风疹。

风疹特异性分泌型IgA抗体于鼻咽部可查得，有助诊断。

二、诊断标准

（一）诊断原则

根据临床表现并结合流行病学做出临床诊断。根据血清风疹抗体的检测或风疹病原学检测结果予以确诊。

（二）风疹诊断依据（WS 297—2008）及诊断标准

1.风疹

（1）流行病学史：

既往未患过风疹，在发病前14～21天内与确诊的风疹患者有明确接触史。

（2）临床表现

A.发热，一般为低热或中度发热，1～2天。

B.全身皮肤在起病1～2天内出现淡红色充血性斑丘疹。

C.耳后、枕后、颈部淋巴结肿大或结膜炎或伴有关节痛（关节炎）。

（3）实验室检查：

A.咽拭子或尿液标本分离到风疹病毒，或检测到风疹病毒核酸。

B.血清风疹IgM抗体阳性（1个月内未接种过风疹减毒活疫苗）。

C.恢复期血清风疹IgG抗体或风疹血凝抑制抗体滴度较急性期升高≥4倍。

D.急性期抗体阴性而恢复期抗体阳转。

疑似病例：符合以下任何一项者：①同时符合1（2）A、1（2）B；②同时符合1（2）B、1（2）C。

临床确诊病例：疑似病例并同时符合1（1）。

确诊病例：疑似病例并同时符合1（3）中的任何一项。

2.先天性风疹综合征

（1）流行病学史：

患儿母亲在妊娠早期有风疹病毒感染史。

（2）临床表现：

A.低出生体重，先天性心脏病，白内障/青光眼，视网膜病，神经性耳聋。

B.血小板减少性紫癜，溶血性贫血，再生障碍性贫血，脾肿大，黄疸，精神发育迟缓，小头畸形，脑膜脑炎，X线骨质异常。

（3）实验室检查：

A.婴儿咽拭子、鼻咽吸出物、血/淋巴细胞、尿液、脑脊液或脏器活检标本分离到风疹病毒或检测到风疹病毒RNA。

B.婴儿血清IgM抗体阳性。

C.婴儿风疹IgG抗体水平持续与母体抗体水平持平或更高。

疑似病例：具备2（2）A和（或）2（2）B。

临床确诊病例：疑似病例并同时符合2（1）。

确诊病例：疑似病例并同时符合2（3）中的任何一项。

（三）鉴别诊断

风疹皮疹易与麻疹、猩红热、登革热和幼儿急诊混淆，应进行鉴别诊断。

1.麻疹

风疹与麻疹流行季节相同，临床症状相似。麻疹前驱期为3～4天，好发年龄为1～5岁。全身症状严重，高热、卡他症状明显。有口腔黏膜斑，常见于颊黏膜近臼齿处约0. 5mm～1mm大小散在白色小点，周围有红晕，也可见于下唇内侧面与牙龈之间、软腭及咽弓等处黏膜。发热3～4天出疹，先于耳后、面部出现，自上而下蔓延；皮疹形态为充血性斑丘疹，疹间皮肤正常，密集时可融合成片；出疹持续约3～5天，热退疹退，退疹处脱皮屑留有色素沉着。曾经接种过麻疹疫苗的患者症状可不典型，容易和风疹混淆。

2.猩红热

前驱期1天，好发年龄为5～15岁。临床表现为高热、头痛，咽部和扁桃体炎症明显，局部可见黄色脓性渗出物，咽喉痛。皮肤普遍充血，上有鲜红斑点疹，先见于颈、胸，1天内迅速发展至全身，皮疹48小时达高峰，一般2～3天消退，重者可持续1周，面部无疹，但可见口周苍白圈，有杨梅舌。咽培养可有A组β型溶血性链球菌生长。

3.登革热

流行于南方地区蚊虫叮咬季节，为急性发热性疾病，潜伏期为3～14天，平均为6天。临床特征为头痛、高热、全身乏力、严重的关节和肌肉痛、淋巴结肿大和皮疹。

4.幼儿急疹

无前驱期，好发年龄为6～18个月。临床表现为高热，持续3～5天，一般状况好，退热同时出疹，皮疹为不规则充血性斑点或斑丘疹，压之褪色，1～3天内全部褪尽，无脱屑和色素沉着。

先天性风疹综合征还需与宫内感染的弓形虫病、巨细胞病毒感染、单纯疱疹病毒感染相鉴别。此三种胎内感染与先天性风疹有相类似的症状。

三、治疗要点

（一）一般疗法及对症治疗

风疹病人一般症状轻微，预后良好，不需要特殊处理。症状较重者，应卧床休息，给予维生素及富含营养、易消化的食物，对高热、头痛、咳嗽、结膜炎者可予对症处理。

（二）并发症的治疗

合并脑炎者按流行性乙型脑炎的原则治疗。有严重出血倾向者，可考虑输新鲜全血或血小板，必要时可试用肾上腺皮质激素。极少数患者可能合并关节炎，可对症护理，热敷或理疗。

（三）药物治疗

目前尚无特效的抗风疹病毒药物。除对症治疗外，干扰素、利巴韦林等有助于减轻病情，出现并发症时可采用。

（四）先天性风疹的治疗

孕妇感染风疹最大的危险是胎儿畸形，畸形的发生率与胎龄有关，胎龄越小，畸形发生率越高。因此，孕妇如在妊娠头3～4个月内感染风疹，必须进行人工流产。4个月以后则视具体情况而定。孕期越晚，发生畸形的概率越小，但如非特殊需要，终止妊娠更稳妥。

对已发生先天性风疹的患儿，自幼即应给予良好的护理和教养。医护人员应与病儿父母、托儿所保育员、学校教师密切配合，共同观察病儿生长发育情况，测试听力，矫治畸形，必要时采用手术治疗青光眼、白内障、先天性心脏病等。帮助患儿学习生活知识，培养劳动能力，以便使其克服先天性缺陷。

（李鑫　编　方立群　审)

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