杂合以治:殷明儿科临证心悟
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二、精于辨证 灵活施治

“辨证施治”是最具中医特色的诊断和治疗疾病的原则。辨证是前提,是治愈疾病的关键。如:小儿咳喘有寒热之别,寒用三拗汤,热用麻杏甘石汤加味,若辨证失误,寒喘用了麻杏甘石汤非但无效,反而会加重病情,一旦将石膏去除将会立马见效。因此必须精于辨证。精于辨证,是一个长期实践的过程。首先应运用好四诊来收集资料(信息),儿科专业应掌握“四诊”以望诊为主的特点。在门诊中,本人曾遇一患儿当时虽不发热,但精神萎靡,面色青灰,随即提前接诊。此时患儿心跳很快停止,经及时复苏抢救,恢复了心跳。询问病史患儿有先天性心脏病(法洛四联症),如果错失这一时机,生命就无法挽回。可见望诊在儿科中的重要性。医生不能光埋头看病,而要眼观六路、耳听八方,先看看小儿的神色才对。通过望诊不仅可以判断疾病之轻重,而且对某些疾病能做出初步的诊断。如浮肿、黄疸、疳积,以及各种出疹性疾病等。又如望舌,用力伸舌会出现使淡舌变红的假象。单凭望诊还不够,还应进行详细的问诊。特别对住院无陪护的低龄儿童,问诊不能简单化——“你哪里不舒服?”得到的回答往往是:“没有哪里不舒服”,这样是无症可辨的。仔细问诊的方法,是将笼统的“一问”变成十几问。如问急性肾炎高血压的患儿,“你头昏吗?头疼吗?想吃饭吗?吃多少?有没有吐?想不想喝水?肚子胀不胀?腰酸不酸?疼不疼?小便有多少?小便的颜色是黄的,还是红的?”等,这样便会问出很多症状来。这是儿科与内科问诊的不同之处。再则是闻诊,耳闻、鼻嗅,学会辨别各种不同声音。如咳嗽,何为咳嗽不爽,何为咳声重浊,何为痉咳,何为咳如破竹,均需仔细鉴别。同时还需用嗅觉来辨别各种排泄物的气味,特别是大便,分清热臭、酸臭、腥臭、败卵臭等的不同,做到百闻不厌其臭。只有用好“四诊”,资料(信息)收集全面正确,才能准确地确立证候,作为施治的依据。
“施治”包括立法、选方和用药三个步骤,是根据辨证的结果,确立适宜的治疗方法,既可以单纯选用药物方剂加减,也可选择其他治疗方法,亦可综合多种疗法。特别是选方、用药必须灵活,不能拘泥。如治疗小儿咳嗽,不管是由感冒,还是由气管炎、肺炎引起的,只要表现咳频不爽,痰黄有汗者,皆可选麻杏甘石汤加味;痰黄易咯者,选苇茎汤加味;舌苔白腻、胃纳不香者,选厚朴杏子汤或平胃散加味等。这就是中医的异病同治。在治疗主诉症状时,还需根据不同的伴随症状而选择不同的药味,如咳嗽伴腹泻者不用杏仁而取桔梗、车前子,既可避开杏仁滑肠之弊,取桔梗、车前子同样宣肺止咳化痰,又能升提脾气而止泻。咳嗽伴呕吐者需去桔梗之升提,改用枇杷叶,既能止咳又能和中降逆止吐等。说明临床治病要灵活辨证施治,不能盲目拘泥书本,刻板套用方药。运用中成药亦需辨证取舍,目前用于治疗小儿感冒的中成药有小儿双清颗粒、银黄颗粒、板蓝根冲剂、蓝芩口服液、抗感合剂(江苏省中医院院内制剂)等,均由性质寒凉的中草药叠加而成,只适用于风热感冒。很多人根本就不辨证,不论风寒还是风热,一概选用以上药品,结果感冒非但不好,而且导致咳嗽加重引起气管炎,甚至肺炎。所以不要小看中成药,切不可乱投。有人说创办中医院靠的是专科、专病、专药。我认为,创办好中医院,靠的是传承中医特色、提高辨治水平、重视整体调整、弘扬杂合以治。