第二章　脾胃病临床诊治经验

慢性萎缩性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系统常见病、多发病、难治病之一，其发病率随年龄增长而增高。据调查，在50岁以上的人群中，慢性胃炎发病率高达30%，而在慢性胃炎中CAG又占30%左右。CAG发病率占纤维胃镜受检病人的13.8%，在胃癌高发区可达28.1%。胃癌病例50%以上有CAG病史。国外文献报道CAG，特别是伴肠上皮化生和异型增生者，胃癌发生率高达9%～10%，在我国为7%。因此，CAG与胃癌的发生有密切关系。1978年WHO将其列为胃癌的癌前疾病和癌前状态，而在CAG基础上伴发的肠上皮化生和异型增生，则是胃癌的癌前病变。一般认为，胃黏膜发生癌肿并非由正常细胞一跃而变成癌细胞，而是一个由量变到质变的多步骤癌变过程。目前，由慢性胃炎→胃黏膜萎缩→肠上皮化生→异型增生→胃癌的发展模式已为国内外多数学者所认可。自1983年Warren和Marshall从胃黏膜组织中发现幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）以来，Hp感染与CAG癌前病变的形成及胃癌的发生关系已受到重视，根据Correa勾画的肠型胃癌自然史，Hp相关性胃炎的大量出现，无疑会增加CAG、肠上皮化生及异型增生的发生率。因此，及早识别、防治癌前疾病和癌前病变，根除Hp感染，是降低胃癌发生率和死亡率较为有效的方法。

西医学对此研究取得了可喜的成果，目前已发现维A酸、丁酸钠、β-胡萝卜素、有机锗、硒酵母等对实验性大鼠CAG及其癌前病变有部分的阻断和逆转作用，但临床应用的可行性、安全性等尚待进一步证实和探讨。安全有效控制和逆转CAG癌前期病变向胃癌转化是中医药的最大优势。

单兆伟教授从事CAG癌前病变的临床、科研已数十年，摸索出较为完善的理法方药体系，可谓匠心独具。对萎缩性胃炎癌前病变具有很好的疗效。尤其治疗时注意以下特点：①早期发现，早期诊断，早期干预治疗，坚持长期治疗，不要半途而废。②坚持辨证，随证选方用药；同时结合辨病，选用有明显的抗萎缩性胃炎的中药。③治疗时应时时顾护胃气，切勿浪投猛药、毒药，以免耗竭正气而加重病情。正如“有胃气则生，无胃气则死”。兹系统介绍如下：

脾体阴而用阳，以升为健；胃体阳而用阴，宜降则和。所谓“太阴湿土，得阳始运”（叶天士《临证指南医案·脾胃》）。脾胃同居中焦，刚柔燥湿相济，阴阳相合，共司受纳、腐熟、运化水谷之职。脾胃中气健旺，则水谷精微善消能运，周身得以充养。如《素问·玉机真脏论》云：“五脏者，皆禀气于胃；胃者，五脏之本也”。《景岳全书》谓：“土气为万物之源，胃气为养生之主，胃强则强，胃弱则衰”。《医宗必读·肾为先天之本脾为后天之本论》则说：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故曰后天之本在脾。”《脾胃论》也强调：“脾胃平则万物安，病则万物危”。“内伤脾胃，百病由生”。是故，脾胃一直被尊为“后天之本”，“气血生化之源”。然胃腑与外界相通，最易受戕。诚如叶天士所说：“盖胃者，汇也，乃冲繁要道，为患最易”（《临证指南医案·胃脘痛》），或由“饮食自倍，肠胃乃伤”（《素问·痹论》），或因“肝为起病之源，胃为传病之所”（《临证指南医案》），或因外邪侵袭（特别是Hp感染），胃膜受损等，诸多因素皆可伤及脾胃。久则脾胃虚弱，生化无权，气血俱虚，胃络失养，渐成胃黏膜腺体萎缩之疾。而CAG癌前病变大多由浅表性胃炎发展而来，病程迁延日久，反复不愈。中医认为久病必瘀。如《素问·痹论》所云：“病久入深，营卫之行涩……”。叶天士则明确提出：“初病气结在经，久病血伤入络”，“初病在经，久病入络，以经主气，络主血，则知其治气治血之当然”（《临证指南医案·积聚》）。而“气虚不足以推血，则血必有瘀”（《读医随笔·承制生化论》），“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”（《医林改错》）。《脾胃论》更是明确指出：“脾胃不足，皆为血病”。况胃为多气多血之腑，易损易滞，易虚易实，气病血病多年。笔者从传统中医理论出发，经多年临床实践和研究认为气虚血瘀是CAG癌前突变的病理基础，脾胃气虚为其本，胃络血瘀为其标。

证之临床，本病既有胃脘痞胀，隐痛，舌质黯或紫，舌下脉络瘀紫、增粗、纡曲、延长等瘀血阻络之征，又有面色无华、形瘦神疲、短气乏力、头晕等脾胃气虚之候；就其胃黏膜的微观辨证而言，胃镜下可见胃黏膜苍灰色，大片苍白区，色调不均匀，胃黏膜变薄等，类似中医所说“痿者萎也”，当为脾胃气虚、胃络失养之象。然在胃黏膜变薄后血管透见或固有腺体萎缩甚至消失的同时，又有胃黏膜的充血、水肿、腐烂，以及固有腺体萎缩后腺窝增长延长或肠上皮化生，导致黏膜层反而增厚，表面粗糙不平，颗粒或结节状凸起的萎缩性胃炎形成过程，当属胃络瘀阻的客观反应，是微观辨证的“标实”之瘀。因此，无论是辨证、辨病，抑或是宏观、微观，都提示CAG气虚血瘀的存在。

胃司受纳，也能磨化，程应旄《医径句测》中指出：“胃无消磨健运则不化”。然胃之腺体或黏膜既已萎缩，焉能磨化？脾运源何？“饮入于胃，游溢精气”、“脾主为胃行其津液”、“中焦受气取汁变化而赤”（《内经》）等功能必为之减弱。而瘀血不去，新血不生，胃络瘀阻，脏腑失养，脾胃益亏，瘀血益甚。如此恶性循环，是导致CAG→肠上皮化生→异型增生→胃癌多步骤化的主要环节。

气虚血瘀是CAG癌前病变的病理基础。因此，治疗当标本兼顾，尤应着重于健脾益气，活血消痞，这是阻断和逆转CAG癌前病变的关键。临床上，笔者常用黄芪、党参（或太子参）、白术三药相伍，仿东垣补中益气健脾之法，扶正固本，脾气充则血行，血行则瘀祛，意在“助之使通”；脾胃虚弱，生化乏源，气血俱亏，形体失于充养。故临床见病人面色无华、形体消瘦、神疲乏力、心慌气短等症，用当归、白芍与黄芪、党参相配，则益气生血，养血和络；用丹参、檀香二味取丹参饮之意，盖丹参苦平微寒，专入血分，内达脏腑而化瘀滞，外利关节而通脉络，具宣通运行之效，降而行血，去滞生新，活血定痛，檀香味辛芳香，善入气分，行气宽中，醒脾开胃，散寒止痛，“行气中血滞”而能活血通络，《本草备要》称其能“调脾胃，利胸膈，为理气要药”，两药相伍，气血双调，活血行气，通络止痛；檀香行气力强，与养血和络之当归、白芍配伍，具“气行则血行”之意，并有补而不壅，无碍气机之意。在用量上，单兆伟教授也做了讲究，檀香常用0.5～2g，用量过大则由于挥发油之味，易引起药液难喝，甚至呕吐，且用时一定要后下，不宜久煎，取其气而起“轻可去实”之功。整个组方，标本兼治，旨在健脾益气，活血消痞。笔者自拟萎缩性胃炎2号方，方中除用太子参、炒白术补中益气健脾外，还配用黄芩配仙鹤草，黄芩善清胃热，仙鹤草清热化湿、活血，健胃补虚，两药配伍，清热泻胃之力有增，但不似芩连有苦寒败胃之弊，且仙鹤草尚于清泻之中寓固本之意；两药亦可有效抑杀幽门螺杆菌。又用莪术活血化瘀，消痞散结，与参、术相合，则消补兼施，补而不滞，消而不伤正；既能很好地改善CAG癌前病变的痞满、疼痛的症状，也能改善胃黏膜供血；再与蛇舌草、半枝莲相配可共奏防癌、抗癌之功。白花蛇舌草配半枝莲：清热解毒化湿，防癌抗癌，CAG伴肠化或异型增生是癌前病变，需在其癌变之前及时干预，以期达到“未病先防，既病防变”的目的。

临证中，在强调益气活血的同时，还不能忽视辨证论治之总则。由于本病各种证型常兼夹为患，寒热虚实，错综复杂，虚实因果相关联，因实致虚，因虚致实，虚与实动态起伏，共同存在于一个证候的矛盾统一体中。在疾病早期与活动期以实为主，实中有正虚；疾病的稳定期以虚为主，虚中常夹实。治疗上，论病本注重“虚”，论标实强调“滞”，认为本虚以气阴两虚为主，标实则以气滞、湿热、痰湿、瘀血居多。气虚病偏于脾，运化有所不及，谷不为精反为滞，气滞、湿滞、食滞、血滞旋即而生，化源随之匮乏，气血亏损可见；阴虚病偏于胃，胃络失润涸涩，阴虚与络滞并见。治疗强调“补”与“通”并用，着重恢复胃纳脾运的功能。因此，必须注意辨别寒热虚实，审察气血阴阳，观察整个病程中的证情转化，做到药随证转，灵活变通，随证化裁，努力提高疗效。如症见纳差、倦怠，用黄芪、党参、黄精、白术、陈皮补运脾气，黄芪对气虚倦怠最有效；如见脘痛连及胁肋，喜嗳气，口苦泛酸，每因情志不畅加重，舌淡红或带有紫气，苔薄白，脉弦等，则合疏肝和胃之柴胡疏肝散加减；如见胃脘胀满疼痛，恶心呕吐，口干口苦，不思饮食，舌偏红，苔黄腻，脉滑或滑数等，则合清化湿热之半夏泻心汤化裁；若胃脘冷痛寒凝气机，用黄芪建中汤配良附丸温建中宫散寒滞，泛吐清水配益智仁摄涎效佳；如见胃脘隐痛或灼痛，饥不欲食，口干舌燥，舌红少苔有裂纹或花剥苔，脉细或细数等，则予养阴益胃汤、沙参麦冬汤增减，用西洋参或太子参、麦冬、石斛、百合之属滋养胃阴，石斛对口干灼热有殊功；若胀满、嗳气，用枳壳、甘松、佛手、香橼通降气滞；嗳腐、厌食，用枳实、炒莱菔子、槟榔导食滞；若胀满、恶心呕吐、苔白腻，用苍术、陈皮、砂仁、草果化湿滞；若胃痛、舌紫黯，用丹参饮、失笑散、没药通络滞。此外，在辨证用药的同时，还需结合辨病施治，则针对性更强。如检测发现有幽门螺杆菌感染者，乃湿热中阻之候，常用炒苍术、厚朴花、藿香、佩兰、石菖蒲、黄芩、蒲公英等清化湿热，抑菌消炎；如见胆汁反流者，认为多属肝胃不和、胆失通降之证，常用柴胡、枳壳、白芍、郁金等疏肝利胆；如胃镜见胃黏膜紫黯呈颗粒状或结节状，病理检查有肠上皮化生（尤其是Ⅱ型肠上皮化生）、异型增生、癌胚抗原（CEA）阳性、增殖细胞核抗原（PCNA）＞50%者，常用生苡仁、莪术、山楂、白花蛇舌草等消瘤抗癌、化瘀软坚而不伤正之品，并认为此等可抑制胃上皮细胞的异常增殖，诱导和促进细胞的分化成熟，阻止细胞发生癌变或使其逆转为正常，其中薏苡仁一味，单兆伟教授尤为推崇，认为该药不仅具有健脾化湿之功，还能消疣消肿，疏筋化瘀，防癌抗癌，一药而兼数功；如胃镜见糜烂、溃疡及出血点时，单兆伟教授习用乌贼骨、白及等敛疮护膜，消炎生肌。总之，治本虚恪守一个“补”，运补、润补、温补，依虚而补之有别，药多清补、疏补之品，而不用纯补、壅补、腻补；治标实变动一个“通”，所谓“通”，非同于下法，而是泛指通降理气、活血化瘀、利湿化痰等能使病邪外出，气血通畅的治疗方法。须根据气滞、湿滞、食滞、瘀滞之不同而有变化，真正做到标本兼治、通补并用。

如曾治患者金某，男，61岁，南京人，2013年1月15日初诊。胃脘隐痛不适5年，加重1月余。2012年11月2日于南京市肿瘤医院查胃镜及病理示：中-重度慢性萎缩性胃炎，部分腺体轻度不典型增生，Hp阳性（胃镜号：20120674；病理号：20120800）。刻下：上腹痞胀，饭后加重，食纳欠佳，有时嗳气，不反酸，大便不成形，日行1～2次，舌暗有紫气，苔薄黄，舌下络脉稍纡曲，脉细。本病起于饮食不节、劳倦思虑过度，恙延已久，四诊合参，当属脾虚不运，兼有血瘀，治当健脾助运，益气清化。自拟萎缩性胃炎2号方加减：太子参10g，炒白术10g，薏苡仁15g，仙鹤草15g，丹参15g，白芍15g，甘草5g，白花蛇舌草15g，佛手5g，葛根10g。并予“清幽养胃胶囊”抑杀Hp。药服7剂后，患者胃脘痞胀较前缓解，食纳转香，仍有嗳气，大便不成形，夹有不消化食物，夜寐欠佳，舌脉同前。脾胃运化不利，不能消谷，故大便溏，完谷不化；“胃不和则卧不安”，故夜寐欠佳。胃脘疼痛缓解，去白芍、甘草，于前方中加入马齿苋15g，炒建曲12g，消导助运；百合15g，养心益胃安神，并继续予“清幽养胃胶囊”。计服六月余，诸症已愈。2013年6月21号复查胃镜及病理示：轻-中度慢性浅表性胃炎，Hp阴性（省中医院，胃镜号：G2007013517；病理号：1326296）。诸症基本消除，嘱患者冬日可以膏方调养，并节饮食，慎起居，畅情志。

药对使用，由来已久。笔者治疗CAG癌前病变时，每喜用之，冀以提高疗效。如前述丹参、檀香相配，当归、白芍为伍等辈，既有前人之鉴，更多本人临证心得。古云“用药如用兵”，笔者遣方用药之先，必详察病情，见微知著，寒热虚实，了于胸中，则平淡之品，其效也著。兹再列数则以资说明。

白术苦温刚燥，味甘补脾，能助脾胃之健运以促生化之源。《金匮要略》云“脾旺不受邪”，气血充盛则诸疾难生。《本草汇言》云：“白术乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药也，脾虚不健，术能补之，胃虚不纳，术能助之”。白芍酸寒柔润，微苦能补阴，略酸能收敛，敛肝之液，收肝之气，而令气不妄行，为养肝柔肝之要药。二者合用，一阳一阴，刚柔相济，柔肝安脾，乃调和肝脾之常用配伍。笔者以为，CAG癌前病变患者性情抑郁，急躁者不少，或肝气郁结，肝失条达，肝气横逆，犯胃侮脾，或脾虚肝旺，土虚木乘，皆可加重病情。此时笔者以白术健脾先安未受邪之地，以白芍敛肝之气，肝气既收，则木不克土，土安脾健。而且临床可举一反三，灵活应用。加醋柴胡、枳壳、当归等为逍遥散之意；加防风、陈皮则成痛泻要方。此外，笔者还认为，白术、白芍以炒用为好，炒能助其入脾也。

丹参苦平微寒，专入血分，降而行血。葛根甘辛平，气轻升扬，善入阳明气分，《神农本草经》谓其：“主消渴，身大热，呕吐诸痹，起阴气，解诸毒”，功在生津止渴，解饥退热，而现代药理研究证明本品能扩张血管，降低血管阻力，增加血流量，有显著的活血通络之功。两药相伍，一升一降，气血同治，生津通脉，祛瘀止痛效佳，故常用于胸痹胸痛等症。然CAG癌前病变多见胃痛日久反复，刺痛或入夜痛甚，舌质紫或黯，舌下脉络增粗纡曲，伴见便溏泻等，用丹参活血同时配用葛根，甚为相宜，盖葛根既能生津通脉，又能升清止泻，鼓舞胃气，如《本草正义》曰：“葛根，气味皆薄，最能生发脾胃清阳之气”，《本经逢原》亦曰“葛根轻浮，生用则升阳生津，熟用则鼓舞胃气，”故生用、熟用，则当视病情而定。

CAG癌前病变伴炎症活动时患者舌苔多黄腻，而黄腻苔提示湿热为患。析其原因，笔者认为约有四端：其一，本病病程缠绵，脾胃虚弱，运化失常，水湿内停，日久郁而化热；其二，过食肥甘油腻或纵恣口腹，胃腑失和，湿热内生；其三，久服损脾伤胃之品，脾气不运，胃气不和，造成湿热交阻；其四，Hp感染。研究表明，Hp感染与本病的形成及胃癌的发生关系密切，Hp感染可通过刺激胃黏膜细胞的过度增殖，促进和加速胃黏膜腺体萎缩和肠上皮化生的形成和发展，从而增加胃癌的危险。而Hp感染的本病患者胃镜下多见胃黏膜炎症，充血，水肿，糜烂等，也符合中医湿热证的病理特征。笔者用黄芩之苦寒，《名医别录》谓其“疗痰热，胃中热，消谷，利小肠”，《药性论》则谓其“治肠胃不利”，功能清热燥湿，现代药理研究证明本品具有良好的抗炎杀菌作用。仙鹤草苦辛平，又名“脱力草”、“泻痢草”，功在健胃补虚，清热止血，如《百草镜》云其能“下气活血，理百病，散痞满，跌仆，吐血，血崩，痢，肠风下血”，《本草纲目拾遗》谓其能“消宿食，散中满，下气，疗吐血各病，翻胃噎膈”，现代药理研究证明该药有保护细胞免疫功能及免疫调节作用。笔者经过长期临床研究，认为此两药配伍，清热泻胃之力有增，但不似芩、连有苦寒败胃之弊，且仙鹤草尚于清泻之中寓固本之意。

二者相配取叶天士“益胃汤”之意，叶氏主张甘寒养胃，忌刚用柔。《张氏医通》提出“胃之土，体阳而用阴”。胃属阳明燥土，其运化、磨谷能力有赖阴液的濡润，故有“胃喜润勿燥”之说。宗胃喜濡润、得阴自安之法，脾为阴脏，体阴用阳，喜燥勿湿；胃为阳脏，体阳用阴，喜润勿燥。脾阴得阳气温煦始能运化无穷；胃阳得阴柔滋润方可受纳不断，故在治疗CAG癌前病变胃阴亏虚之证时，应牢牢把握脾胃生理特征。麦冬甘、微苦、寒，《本草正义》谓其为“补益胃津之专品”，功能养阴润燥，益胃生津；半夏辛温有毒，《本草经疏》谓其为“本脾胃家药”，《汤液本草》也称：“半夏，俗用为肺药，非也。止呕为足阳明，除痰为足太阴”，功在和胃降逆，化痰止呕。麦冬配半夏养胃生津而无滋腻之弊；半夏配麦冬降逆止呕而无温燥之嫌。两药刚柔相济，润燥相宜，具生津养胃，醒脾开胃，降逆止呕之功。使用时麦冬量可稍大，而半夏则不宜过量，诚如《本草新编》所云：“麦冬必须多用，力量始大”。

枳实破滞气，消积滞，泻痰浊，除痞满，以走以泻为主；白术补脾运中燥湿，以补以守为主，二药一泻一补，一走一守，一急一缓。合则消补兼施，补而不滞，攻不伤正，缓不留邪，相辅相成，共奏健脾开结、消除痞满之功，所谓“大气一转，其气乃散”（《金匮要略》）。二药对CAG癌前病变属“胃痞”者效佳，若配合莪术、薏苡仁、石见穿、白花蛇舌草等则对息肉增生性病变也有效。对枳实、枳壳之异，明代李士材所说甚为恰当。枳壳治高治气，枳实治下治血；枳壳以行气消胀、开胸快膈见长，枳实以破气消积通便为主。临床当察体质强弱，病情之异，分而用之。枳、术配伍虽为消补兼施，但仍有主次轻重之分，临证之际也应详辨，审因增损。如《金匮要略》枳术汤，重用枳实乃消重于补；张洁古改名为枳术丸，重用白术，并加荷叶烧饭为丸，当补重于消；而张子和枳术二味等分，是为消补并重之举。此外，笔者对枳术汤与枳术丸之择用亦有法度，《张氏医通》云：“《金匮》治水肿心下如盘，故以汤以荡涤之；东垣治脾不健运，故用丸以缓消之，二方各有深意，不可移易”，此之谓也。

大肠的主要生理功能是传化糟粕。大肠的传导功能是胃降浊功能的延续，而其正常功能的维系尚有赖于肾元的充足、肺气的肃降。经云：“肾主五液，开窍于二阴而司二便”。唐容川在《中西汇通医经精义》中也说：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑，肺气下达，故能传导。”若肺气失于下达，胃气失于通降，肾元亏乏则常可致气机郁滞，大肠传导失职而见便秘、腹胀、脘痞等症。而CAG癌前病变常伴有胃肠动力障碍、消化不良等，笔者以莱菔子、决明子配伍治此甚效。盖莱菔子辛甘而平，善入肺胃二经，功在下气定喘，消食化痰，通降胃气。如《滇南本草》谓其“下气宽中，消膨胀，攻肠胃积滞，治痞块，单腹疼”，《本草纲目》云其“消食除胀，利大小便，止气痛”，《医学衷中参西录》则说：“莱菔子，无论或生或炒，皆能顺气开郁，消胀除满，此乃化气之品”。决明子，苦甘微寒，入肝、肾经，清肝明目，利水通便，《本草正义》云：“决明子明目，乃滋益肝肾，以镇潜补阴为义，是培本之正治”，说明本品尚有补益肝肾之功；又乙癸同源，肾司二便，故决明子亦能利水通便；另外，据现代药理研究发现，决明子主要成分为大黄酚、大黄素、大黄酸等，与大黄相近，然与大黄比较，则通便之力缓，且无大黄苦寒败胃而致洞泄之弊。决明子与莱菔子同用，则肺气得下，胃气得降，肾元得充，气机调畅。大肠传导正常，则大便按期而下，腹胀脘痞自消，对老年患者尤为适宜，若酌配补益脾胃之品，则下气通便无伤正之弊，补气培本无壅滞之虞。

谷芽、麦芽皆入脾、胃二经。麦芽甘而微温，消食和中，具生发之气，能助胃，行阳道而资健运，《日华子本草》云其能“温中、下气、开胃”；谷芽甘温，健脾开胃，和中消食，《本草纲目》谓其“快脾开胃”，《本草经疏》云其“具生化之性，故为消食健脾，开胃和中之要药也”。两药均具有生发之气，配伍应用，升发脾胃之气，开胃健脾，相得益彰。笔者用其治CAG癌前病变见纳谷不馨、脘腹胀满等效佳。需要指出的是，谷芽、麦芽虽为同类之品，功效相似，但仍有区别：①麦芽消食力强，并有舒肝气、行滞血之功，如《本草求原》云：“凡怫郁致成膨膈等症，（麦芽）用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也。”《本草述》又云：“……第（麦芽）微咸能行上焦滞血，使营和而卫益畅”；谷芽和养功胜，能生津液，益元气。②麦芽力猛，元气中虚者，多用则消肾；谷芽力缓，而擅补中，无如麦芽之克削。③麦芽消面积，谷芽消米食。临证之时，宜详察病情，分而择之。此外，麦芽炒用专入脾胃，消食开胃为主；生用则舒理肝胃之力增。

“胃不和则卧不安”，慢性萎缩性胃炎患者常伴有睡眠障碍。单师常云：百合不仅能养肺，清心安神，亦能养胃。《日华子本草》云“功能养五脏”。其性滋而不腻，具有调节内脏自主神经的功能，亦能和胃止痛。《时方歌括》以百合与乌药组成“百合散”，主治“伤寒腹中满痛”。单师临床亦发现其对胃肠动力不良有较好的治疗作用。夜交藤能养心安神，“胃不和则寐不安。”夜寐不安者往往亦见食欲不振、胃动力更差。二者相配，对胃病日久、食少痞胀、夜寐不安等胃动力不良伴失眠者可用。

乌贼骨能制酸止痛，白及护膜止血，二者相配，用于泛酸嘈杂、烧心、呕血等溃疡、反流性食管炎等疾病。对胃酸过多兼胃中湿热较甚者，可加瓦楞子抑酸或大贝母抑制胃酸、化痰散结；对出血者，可用参三七粉与白及粉调服止血。

黄连清热燥湿，苏叶行气和中，凡脾胃湿热阻滞而脘腹胀闷、恶心呕吐者常用，为苦辛通降之法。单师用之巧妙，根据湿热之偏重，各取黄连、苏叶少量，泡茶饮用，本法服用方便，用之颇有疗效。

白术益气健脾，莪术行气破血消积，二者相配，功能行气活血。慢性脾胃疾病，常有“久病入络”、“久痛入络”之说，叶天士称“初病在经，久病入络”，乃因久病胃气耗伤，推动无力，血行郁滞，或气虚而生湿热顽痰，胶结不化，脉络瘀阻，久则耗伤正气。对萎缩性胃炎、胃癌前期病变，单师认为病机乃气虚血瘀湿热，常采用益气活血清热法，有较好疗效。瘀血表现为胃脘刺痛、部位固定，夜间疼痛，久痛不止，舌质紫黯，边有瘀点，舌下静脉紫黯、纡曲、增粗、过度充盈等症。镜下表现如黏膜下静脉可见，有陈旧性出血点，小颗粒增生，息肉增生。部分顽固的胆汁反流等都可以从瘀论治。二者相配亦有较好的抗癌防变的作用。

脾胃位居中焦，乃气机升降之枢纽。若脾胃受损，升降失司，则百病丛生。故笔者强调，处方用药，当遵吴鞠通“中焦如衡，非平不安”之训，处处以维护脾胃之生理特性为要，务求其平；寒热温凉，勿过偏执。因此，笔者在治疗CAG癌前病变用药时着重强调以下几点：

《素问·灵兰秘典论》云：“脾胃者，仓廪之官。”明确认识到脾胃乃机体生、长、化、收、藏之源泉，而尊为“后天之本”、“气血生化之源。”善治脾胃之疾者，名医辈出，如攻下之张从正，温补之李杲，养胃阴之叶桂等，均堪称一代宗师。攻下、温补、养阴诸法，或抑或扬，本无定则，然无不以流通脾胃气机为要旨。脾胃位居中焦，气机失司，则百病生。待气机斡旋，升降功能复常，方能自行仓廪之职。若脾胃升降功能失常，则气机阻滞，可发生水谷受纳、腐熟、运化功能障碍，故CAG癌前病变患者常可兼夹气滞胀满之症，可见脘腹痞满、疼痛、呕吐、呃逆、泄泻等病症。此时，笔者喜用枳壳、桔梗，取其一升一降，顺应脾升胃降，对气滞脘胀久治乏效者，常可出奇制胜。其他如葛根、荷叶、升麻等也可升发脾气而达脾升胃降之功。同时，不可因“滞”而大肆开破，要时时顾护胃气，方药应选轻清灵动之品，少用重浊厚味、刚劲燥烈之属。在选用理气药时，当遵叶氏“忌刚用柔”之旨，勿过辛香温燥，戕伤胃阴。若胃阴一亏，则病愈难复。故笔者习用佛手花、绿梅花、玫瑰花等理气而不伤阴之品。

《脾胃论》云：“善治者，唯有调和脾胃。”《医权初编》云：“若脾胃有病，或虚或实，一切饮食药饵，皆不运化，安望精微输肺而布各脏耶？是知治病当以脾胃为先”，“此医家之大关也”。《慎斋遗书》则云：“万物从土而生，亦从土而归。补肾不若补脾，此之谓也。治病不愈，寻到脾胃而愈者甚多”，强调久病不愈当治脾胃。CAG癌前病变病情迁延，久病必虚，其本在于脾胃气虚，益见补益脾胃之必要，然笔者以为，脾贵在运而不在补，益气应以健运脾胃为先，脾胃运化正常，气血才能生化无穷，脾胃健则气血旺，如《吴医汇讲》所云：“盖脾主生化，其用在于健运”，《类证治裁》也说：“脾运则分输五脏，荣润四肢……脾气以健运为能”，常用党参（或太子参）、白术、薏苡仁、山药、扁豆等甘平微温之品以健运中气。

CAG癌前病变病久入络，CAG是癌前病变过程中的病理产物，“病经数载，已入胃络，姑与辛通法”，“数年痛必入络，治在血中之气”，“心痛得食而缓，是积劳营虚，大忌辛通破气”（《临证指南医案》）。笔者遵叶氏之训，认为CAG癌前病变当为叶氏“络病”之一。盖络病邪深伏，散之不解，攻之不除，唯有活血通络。然而瘀血不去则新血不生，临证每见面色无华、消瘦等血虚之候，故活血通络当兼顾养血，寓养血于活血之中，而养血之品，当也符合胃腑多气多血、喜润恶燥等特点。常用当归、丹参、桃仁、红花、蒲黄、五灵脂等。其中，当归味甘，辛温而润，补血和络，润燥止痛，为血中气药，长于动而活血，辛香性开，走而不守。《本草正》云：“当归，其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，动中有补，诚血中之气药……”，甚合叶氏之辛通润法。丹参活血养血，《妇科明理论》云：“一味丹参散，功同四物汤”，“桃仁，苦以泻滞血，甘以生新血”（《用药心法》），尤适于肠燥便秘者；红花则“少用养血，”（《本草衍义拾遗》）；蒲黄、五灵脂等合用则成失笑散，活血止痛之效甚佳。用药选择，可随症情轻重不同而变化，强调活血应遵循“行而不峻，化而兼养”的原则，少用破气逐瘀之品。盖形成瘀血的病理过程较长，祛之不可急功，当在缓图，况破气逐瘀之品用之日久，徒伤正气，脾胃益损，于病无补。

经云：“诸湿肿满，皆属于脾”。湿之有病，有内外、寒热之别。内因之失，有由于饮食者，如酒酪炙煿之属；有由于停积者，如生冷瓜果之属，多伤人脏腑脾胃也；况湿从内生，多由气血之虚，水不化气，阴不从阳使然。湿从外入，亦有邪之所凑，其气必虚之故。《医学传灯》云：“至于湿从内中者……如茶酒汤水，脾虚不能消散……”。CAG癌前病变以脾胃为中心，脾胃气虚，运化不利，湿从内生，蕴久则可化热，外加CAG患者常合并幽门螺杆菌感染，或胆汁反流，或偏食辛辣、肥厚、烟酒等，易出现湿热中阻之候，如丹溪所云：“六气之中，湿热为病，十常八九”。湿在中焦，宜宽中顺气，通畅脾胃。《温病条辨》曾云：“湿为阴邪，非温不化”。故笔者常用炒苍白术、厚朴、石菖蒲、藿香、佩兰、砂仁、薏苡仁、茯苓、杏仁、黄芩、仙鹤草等辛香芳化，清热化湿，做到清热并防苦寒败胃，化湿慎用辛燥助热，寒热并用，用温佐凉，用凉佐温，此阴阳相须之道也。

胃分阴阳，胃阴者，胃之津液也，为胃腑的根本，胃之受纳，腐熟必赖胃阴的濡润，CAG癌前病变中以老年者居多，且该病反复缠绵，许多患者又有恐癌心理，心情抑郁，郁久化热，损伤胃阴。因此CAG癌前病变胃阴不足之证也甚为多见。现代研究发现，CAG癌前病变胃酸缺乏，或胃固有腺减少、萎缩，分泌功能降低，G细胞减少或消失等一系列病理特点，也类似于中医学胃阴不足之证，当以甘凉柔润为主。如叶天士所说：“宜用甘药以养胃之阴”（《未刻本叶氏医案》）。“甘凉益胃阴以制龙相，胃阴自立”（《临证指南医案》）。而《类证治裁》在叶氏基础上进一步总结云：“治胃阴虚，不饥不纳，用清补，如麦冬、沙参、玉竹、当归、白芍、麻仁、石斛、茯苓、杏仁”，“脾胃阴虚，不饥不食，食淡无味者，宜清润以养之”，如沙参、石斛、玉竹、当归、白芍、麻仁、大麦仁，若消导则耗气动液，忌枳、朴、山楂肉、萝卜子、曲蘖”。笔者综前人之验，认为CAG癌前病变出现胃阴亏虚证时，病情较深，速难恢复，治当缓图。养阴益胃贵在柔润，喜用叶氏养胃汤、鞠通益胃汤等。强调用药应当宜柔宜润宜凉，常用的药如南北沙参、石斛、百合、麦冬、玉竹和甘草等，皆为甘凉柔润之品，若胃阴不复，可加白芍、乌梅等酸味之品，酸甘合化，使“酸得甘而阴生”，以防阴柔之品呆滞气机，处方中当参入佛手花、生麦芽等顺气和中之品，俾胃气运转药力，调畅枢机，或于养阴药中少佐橘皮络、姜半夏、炙内金、炒谷麦芽等和胃消导，醒脾苏胃，以助流通。少用或禁用滋腻之品，恐壅滞不运，更碍脾胃，所谓“欲速则不达”。此外，孤阳不生，独阴不长，如《景岳全书》所云：“善补阴者，必于阳中求阴”，故笔者在养阴益胃时少佐黄芪、党参等甘而微温之品，以期阳生阴长。