胆汁反流性胃炎（bile reflux gastritis，BRG）是慢性胃炎的一种，系由十二指肠内容物反流入胃，胆汁、胰液中有害成分对胃黏膜造成伤害，从而引起的胃黏膜炎症。其主要临床表现为上腹部胀闷不适，甚则疼痛，烧灼感，口干苦，胆汁样呕吐，嗳气，泛酸等。中医学根据其临床表现将其归于“胃脘痛”、“嘈杂”、“呕苦”、“胆瘅”、“呕胆”等范畴。笔者现将治疗胆汁反流性胃炎方面的临证经验总结如下：

胆汁反流性胃炎的发生，多由外邪犯胃、饮食不节、情志失调、脾胃素虚等引起，首重情志失调，认为情志失调是最主要的病因，其次是脾胃素虚，最终导致肝胃不和，气机升降失常，胆邪犯胃。

笔者在临证之时，观察胆汁反流性胃炎患者多有情绪急躁易怒，或情绪消极低沉抑郁，皆为肝气不舒的表现，故认为情志失调是胆汁反流性胃炎的一个很重要的病因。平素忧思恼怒、思虑过度、忧愁抑郁，易导致肝失调达、疏泄失常，胆附于肝，导致胆汁的分泌与排泄异常，胆邪犯胃，可致胃失和降，从而出现呕苦、嗳气、胁痛等症。如《灵枢·四时气》：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”

“正气存内，邪不可干”，胆汁反流性胃炎的发生与脾胃虚弱不无关系。如《长沙药解》云：“甲木之升缘于胃气上逆，胃气上逆缘于中气之虚”。脾胃气虚，运化无力，胃失和降，胃气上逆，胆邪随胃气上逆犯胃，出现嗳气、呕苦等症。与现代机制研究胃动力不足，幽门关闭不全导致的胆汁反流所说相似。

风、寒、暑、湿等外邪，侵犯脾胃，导致胃气不和，胃失和降，从而出现胃脘痛、呕吐等症。

由于饮食不节，或寒温不适，或过饥过饱，或过食辛辣、肥甘厚腻之品，致脾胃渐损，运化失常，郁而成积，积而化热，胃失和降，气逆于上，则出现胃脘胀痛、泛酸、嘈杂、呕苦等症。

胆汁反流性胃炎总的病机为肝胃不和，气机升降失常。初期以邪实为主，情志失调，导致肝气郁滞，疏泄失常，胆汁分泌与排泄异常，胆邪犯胃，出现胃脘胀痛，两胁胀闷，嗳气或矢气则舒，急躁易怒，或情志抑郁，善叹息，胸闷，泛酸，遇情志不遂则加重，舌苔薄白，脉弦等表现；肝气郁结日久化火，火移胆腑，胆邪上逆灼伤胃络，会出现胃脘痛势急迫，有灼热感，食入疼痛无明显缓解，或食入益痛，口干而苦，喜冷饮，吞酸，嘈杂，烦躁，易怒，便秘，舌红、苔黄腻，脉弦或数等肝胆郁热表现。随着病情的发展变化，则会出现脾胃虚弱的表现。若素体阴亏或过用理气伤阴之品则使胃阴不足，以胃脘隐隐作痛，空腹时加重，似饥而不欲食，口干不欲饮，纳呆干呕，大便干结，手足心热，舌红少津、有裂纹、少苔或无苔等为主要表现；如素体阳虚或过用苦寒药物则形成中虚脏寒之证，以胃痛隐隐，喜温喜按，每遇冷或劳累发作或加重，空腹痛重，得食痛减，食后腹胀，倦怠乏力，神疲懒言，畏寒肢冷，大便溏薄，舌质淡嫩、边有齿痕，苔薄白，脉沉细或迟等为主要表现。久病入络，瘀血内阻形成瘀血停胃之证，则会出现胃脘痛如针刺，痛处不移，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，疼痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷、汗出，呕血或黑便史等症状。病位在胃，涉及肝胆脾，情志失调是其主要病因，总属本虚标实，其本虚为脾胃虚弱，运化不利，标实为肝气郁滞，胆邪逆胃。

临床上可以观察到年轻人多以肝郁气滞和肝胆郁热等实证为多，多伴有情绪急躁易怒，大便干结难解等症状，胃镜下表现为慢性浅表性胃炎伴大量胆汁反流，治疗上主要以疏肝和胃，通浊降逆等祛除邪实为主；中老年人则以虚实夹杂为多，伴有情绪抑郁，失眠，大便不畅等症状，胃镜下可见多为慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流，治疗上以疏肝健脾，补益脾胃为主，佐以通降、活血等法。

肝气郁滞日久，郁而化热可转化为肝胆郁热证；肝火日久伤阴耗液则会转化为胃阴不足证；日久伤及中阳则可转化为脾胃虚寒证；复因饮食不节、饮食内停而转变为虚中夹实证。无论何种病证，病初往往在气，病久可入络而致胃络瘀滞转变为瘀血证。

治疗原则　应根据气血阴阳虚实寒热等情况辨证施治。辨明标本虚实之轻重缓急。本虚者应治本为主，如胃阴不足者宜益胃养阴，脾胃虚寒者宜温中健脾。标实为主者应治标为急，如肝气郁滞证宜疏肝理气，肝胆郁热证宜清热疏肝、利胆和胃，血瘀证宜活血化瘀通络。标本虚实夹杂者则当标本兼顾。本病的病性属本虚标实，以脾胃虚弱，运化不利为本，以肝气郁滞，胆邪逆胃为标。疏肝健脾，和胃通降为本病的基本治疗大法。且患者多存在情志失调之象，故均可酌加理气解郁之品。

证见：胃脘胀痛，两胁闷胀，嗳气或矢气则舒，急躁易怒，或情志抑郁善叹息，胸闷，泛酸，遇情志不遂则加重，舌苔薄白，脉弦。胃镜检查或见胃腔内黄绿色潴留液，或见幽门口有黄绿色液体冒出，胃黏膜充血水肿，或红白相间以红为主，或呈麻疹样改变。

疏肝和胃，解郁通降。

柴胡疏肝散加减。

疼痛较重者加延胡索理气止痛；喜暖畏寒胃中冷痛者加乌药、吴茱萸等温中散寒理气定痛；腹胀嗳气频繁者加苏梗、佛手、木香等理气消胀；口苦口干伴右胁肋部隐痛、厌食油腻者，加郁金、金钱草、制大黄等清利肝胆郁热。

证见：胃脘痛势急迫，有灼热感，食入疼痛无明显缓解，或食入益痛，口干而苦，喜冷饮，吞酸，嘈杂，烦躁，易怒，便秘，舌红、苔黄腻，脉弦或数。胃镜可见胃黏膜充血水肿等炎症表现及胃腔内黄绿色反流液。多有胆囊炎、胆石症或胆道感染者等伴随症。

清热疏肝、利胆和胃。

大柴胡汤加减。

胃脘部疼痛明显，胃镜见胃黏膜糜烂者加黄芩、薏苡仁、煅乌贼骨、大贝母等清利湿热；胆囊或胆管有结石者加金钱草、鸡内金；口干，舌红少苔者，为火热伤阴耗液，加麦冬、沙参、玉竹、石斛等养胃益阴；食少纳呆者加炒谷麦芽、焦山楂、焦神曲等消食开胃。

证见：胃脘隐隐作痛，空腹时加重，似饥而不欲食，口干不欲饮，口干舌燥，纳呆干呕，大便干结，手足心热，舌红少津、有裂纹、少苔或无苔。胃镜检查见胃脘内黄绿色潴留液，并可见黄绿色反流液从吻合口冒出，黏膜充血水肿，或见糜烂、溃疡。

养阴益胃。

益胃汤加减。

胃脘疼痛甚者加延胡索、九香虫等理气止痛；阴虚便秘者加肉苁蓉、石斛、火麻仁等养阴润肠软便；胃镜下见胃黏膜有糜烂者，加煅乌贼骨、大贝母等清热利湿消除糜烂；胃镜下有溃疡者，加煅乌贼骨、大贝母、白及等抑酸护胃；另用三七粉、白及粉各2g，藕粉调服，早晚空腹各一次服用，可促进溃疡的愈合。

证见：胃痛隐隐，喜温喜按，每遇寒冷或劳累发作或加重，空腹痛重，得食痛减，食后腹胀，倦怠乏力，神疲懒言，畏寒肢冷，大便溏薄，舌质淡嫩、边有齿痕，苔薄白，脉沉细或迟。胃镜检查见胃黏膜苍白或灰白、变薄，黏膜下血管显露，胃脘内潴留液呈黄绿色。病理可见黏膜萎缩或伴肠上皮化生及不典型增生。

温中健脾。

黄芪建中汤加减或理中汤加减。

胃脘疼痛，遇寒加重者加干姜、乌药等温中散寒止痛；泛吐清水或呕吐者加茯苓、泽泻等利水止逆。

证见：胃脘痛如针刺，痛处不移，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，疼痛剧烈，可痛彻胸背，肢冷、汗出，呕血或黑便史等症状。胃镜检查见胃黏膜苍白或灰白、变薄，黏膜下血管显露，或见胃黏膜增生粗糙，隆起结节，胃脘内潴留液呈黄绿色，幽门口变形或有黄绿色反流液冒出。病理可见黏膜萎缩或伴肠上皮化生及不典型增生。

活血化瘀。

丹参饮加减。

伴肠上皮化生及不典型增生，加太子参、炒白术、丹参、仙鹤草、半枝莲、白花蛇舌草等使肠化及不典型增生消退。

以上5法须灵活应用，同时要兼顾合并症。若肝气郁滞兼寒邪犯胃，应疏肝理气，疏风散寒，理气和胃；兼食滞应理气消导；兼呕吐呃逆则顺气降逆。若食滞日久，食积化热成燥应泄热通腑荡积，燥热去则病自愈。若肝气犯胃兼食滞应理气健脾消导积滞。若肝胃郁热，血热气逆，灼伤血络而致吐血，治应苦寒清泄，直折其火，使火降气顺则血自止。若瘀血停滞属脾胃虚寒，气不摄血者应活血化瘀兼益气养血。寒热错杂，则予半夏泻心汤辛开苦降并调寒热；总之，相兼证当分清主次，标本兼顾，虚实并治。

笔者在临床上观察到本病的发病多为情志所诱发，或为急躁易怒，或为郁郁寡欢，且临床症状多在情绪变化时加重或减轻。故首重调畅病人情志，解除患者思想负担。首先是解除患者的疑虑。患者往往医疗知识匮乏，或一知半解；对自己的病情不够了解，不免心生疑问，疑久而生虑，虑久而伤神，终至夜寐欠安，茶饭不思，神疲懈怠，症状加重；临证时首先向患者解释疾病，打消患者疑虑；对于患者提出的种种疑问，也会不厌其烦地逐一解答，使患者对自己的病情有一定了解；有时患者会反复叙述病情，每于此时，笔者都耐心倾听患者疾苦，态度诚恳，并嘱患者打消顾虑，建立战胜疾病的信心；另外，在生活中，笔者会叮嘱患者平日多与他人沟通，控制自己不佳情绪，培养自己的兴趣爱好。除此之外，还会在用药配伍中加用合欢花、玫瑰花、绿梅花等疏肝解郁之品，正所谓“合欢蠲忿，萱草忘忧”。通过以上几种措施，病人的情绪很快得到控制，症状也会很快得到改善。

笔者为孟河医派传人，谨遵孟河用药轻灵醇正之旨，每于平淡中见神奇。如治疗肝郁气滞者，予柴胡疏肝散加减。方中柴胡轻用则起到疏肝理气、引诸药入肝经的作用，重用则可清利肝胆湿热的作用。视病人情况而增减柴胡用量。不仅如此，肝气郁滞之人，易伤津耗液，笔者为了不伤及人体内的阴液，在选用疏肝理气药时，不使用太过辛香温燥的药物，喜欢用玫瑰花，合欢花、佛手花等理气而不伤阴之品，且用量极轻。

在辨证的基础上，笔者亦结合现代医学先进成果，将辨病与辨证相结合，治疗更为准确，疗效更为确切。如胃镜显示为慢性浅表性胃炎伴胆汁反流，则表示患者病情轻，病程短，且以年轻人多见，故治疗以驱邪为主；如胃镜显示为慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流，则表示患者病情稍重，病程长，且以中老年人多见，故治疗时以疏肝健脾，补益脾胃为主，佐以通降、活血等法。治疗上亦结合西医治疗思想，胃镜见胆汁反流，由于胆汁能对胃黏膜产生损伤，在调整机体的同时，适当选用现代药理研究具有保护胃黏膜，促进胃肠动力的中药，避免胆汁直接损伤胃黏膜。如保护胃黏膜的有煅乌贼骨、白及、浙贝母、木蝴蝶、凤凰衣等；促进胃肠动力的有莱菔子、决明子、制大黄、枳壳等。

在众多引起胆汁反流的病因中，以情志不遂者最为多见，肝主疏泄，以条达为顺，胃主受纳，以通降为和，情志抑郁，恼怒伤肝，则肝失疏泄，胆亦随之疏泄失常，横逆犯胃。叶天士曾谓：“肝为起病之源，胃为传病之所。”又谓：“凡醒胃必制肝”。胆汁反流性胃炎的基本病机是肝胃不和，气机升降失常。有鉴于此，笔者治疗胆汁反流性胃炎，善从肝论治。临证强调调肝要结合和胃，和胃又必须结合调肝，而疏肝和胃时又注意升降润燥。

“治胃勿忘肝”，叶天士“忌刚用柔”法则，治胃用药以“不损胃，不破气，不滋腻”为原则，主张升阳不过于温燥，滋养胃阴宜清淡而不滋腻。调气药的选择如木香入胃，香附入肝，若有化热之象则用金铃子散，寒热夹杂者可并用之。肝气郁结，嗳气频作，宜用佛手、绿梅花、玫瑰花等。着重调整脏腑之间的升降功能，用药以轻灵、流通见长，强调治实不宜峻攻，补虚切忌滋腻。

初期患者有的表现为肝胆郁热较重，会用到黄芩、枳实、大黄等苦寒泻下之品，笔者非常重视顾护胃气，谓清热苦寒之品不宜久用，以防苦寒太过而败胃。正如《素问·五常政大论》所云：“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也。”苦寒中病即止，饮食宜清淡，心情宜舒畅。

胆汁反流性胃炎是由于肝气犯胃，胃失和降所致；胃气宜通宜降，胃的所谓通降即通畅和下降之意，是其生理特性之一。水谷进入胃，经过胃的受纳和腐熟作用后，必须继续通降至小肠，传导化物，泻而不藏，实而不满，以通降为顺，胃肠虚实更替，以此维持胃的正常受纳作用。另外，胃的受纳通降功能与肝之疏泄、脾之运化关系最为密切，胃失和降不仅能导致中焦气机不和，而且能影响其他脏腑的生理功能，肝失疏泄和脾不运化也最容易招致肝胃不和及脾胃失司，因此，保护胃气通降实具有广泛的临床意义。也正由于此许多医家强调治胆汁反流性胃炎应采取以“通”为主的治法。

笔者治疗胆汁反流性胃炎以气血为主，治从通降入手，用药以轻灵流畅见长，主张在动态中辨证施治。把“胃宜通降，脾宜升运”，“脾升则健，胃降则和”及“升清降浊”作为指导临床治胆汁反流性胃炎的理论依据。把胆汁反流性胃炎的发病过程分为气滞、郁热、阴虚、阳虚与血瘀五种类型。采取以“通”为主的治法。通即调畅气血，疏其壅塞，消其郁滞，秉承胃腑下降之性，推陈出新，导引胆浊壅滞下降，给邪以出路。胃腑实者，宜消积导滞；去除其邪，不可误补。胃气虚者，气机不运，虚中有滞，宜补虚行滞，而不可壅补。在调气方面，不仅应当疏肝气，升脾气，降胃气而且还需要宣肺气。认为宣肺气伸其治节，可调升降，运枢机，肺气疏畅，则肝郁得解，诸郁皆因而愈。常用紫菀、桔梗宣泄肺气，升麻以升脾气，疏肝气常用绿萼梅、玫瑰花、佛手花、合欢花等，降胃气常用莱菔子、决明子等。即使是脾胃虚弱证也须“补中寓疏”或“疏中寓补”。

脾喜燥而恶湿，胃喜润而恶燥，脾燥胃湿，燥湿相合，相互为用而既济。胃属阳土，有受纳、腐熟的功能，胃喜润，津液充足、消化液分泌旺盛，功能始能正常。胃为燥土，所以其病理变化容易表现为胃燥、胃热、胃火等，所以在治疗之时应注意顾护胃阴。叶天士尤重津液，他倡用“辛润通阳”、“辛酸两和厥阴体用”、“因惊动肝、肝风震起犯胃，平昔液衰，难用刚燥，议养胃汁以熄风”等治法。笔者常用南北沙参、麦冬、石斛、玉竹、百合等滋阴润燥，可合用乌梅、白芍等酸味之品，遵《内经》“酸甘化阴”之旨，使“甘得酸助而阴化无穷”。当胃阴亏虚之时，病情亦较深重，阴液难速恢复，治当缓图，不可多用滋腻碍胃之品。为防阴柔之品凝滞胃气，应遵叶天士“忌刚用柔”之要旨，少佐佛手、绿萼梅、玫瑰花、合欢花等理气而不伤阴之品。

临床上，虽然胆汁反流性胃炎大多预后良好，但影响胆汁反流的因素较多，复发也是比较常见的。因此，本病在积极进行药物治疗的同时，应特别注意生活上的调护。

1.避免情绪过大波动。保持乐观情绪，遇事不要急躁，也不应消极抑郁，性格应开朗一些，可根据自己的兴趣爱好，平时做一些自己喜欢的事情。

2.避免过度的劳累及精神紧张，应做自己力所能及的事情。

3.吸烟者应戒烟。已有报道烟草可加重胆汁反流的程度，并因其具有收缩血管作用而影响胃黏膜的血液循环，加重胃黏膜炎症。饮酒者应戒酒，特别是烈性酒。

4.饮食宜易消化、富含营养，少量多餐。避免辛辣刺激性及高糖、高淀粉食物。避免过食生冷、肥甘、辛辣等刺激性食物，避免暴饮暴食或饥饱无度。

5.养成良好的生活习惯，合理安排生活，力求生活有规律，如一日三餐定时定量，早睡早起。参加适当体育活动，强健身体；饭后不宜立即卧床休息，可适当散步、慢走等。夜间反流明显者，可抬高枕头，减轻反流的发生。

6.学习有关疾病的基础知识，做到心中有数。如有不适，应立即就医。定期检查身体。

周某，男，25岁。初诊：2011年8月23日。主诉：晨起恶心欲吐一月余。病史：患者1个月前突感胸闷不适，晨起恶心欲吐，在宿迁某医院查胃镜示：胆汁反流性胃炎。经当地治疗未见好转。现患者晨起恶心欲吐，无食物吐出，口干口苦，二便尚调，余无不适，舌红苔黄腻，脉细弦。诊断：西医诊断：胆汁反流性胃炎。中医诊断：呕吐，证属肝胆湿热轻症。予黄连2g，苏叶5g，吴茱萸1g，白蔻仁2g，竹茹5g，法半夏3g。14剂，每日1剂，泡茶少量频饮。三个月后电话随访，患者诉服用3剂后症状减轻，14剂后已无恶心呕吐感，三个月来症状未作。

本案笔者抓住主证，患者恶心欲呕，口干口苦，舌红，苔黄腻，辨为肝胆湿热，横逆犯胃，胆邪上逆胃镜见胆汁反流，胃气上逆而作呕，湿热较轻故恶心欲吐，无物吐出。故治疗用加味连苏饮，黄连清泻肝胆湿热，苏叶调理肝胃气机，吴茱萸疏肝降气，白蔻仁芳香化湿，降逆止呕，加竹茹清胃热，法半夏和胃气，共奏清热化湿，疏肝和胃之功。方药对症，故14剂症状消失。

周某，女，62岁，2010年10月9日初诊，因“胃脘不适2年余”来诊。患者两年来时有胃脘不适，食后益甚，食少，泛酸，右胁下疼痛，每因情绪变化而症情加重，口干口苦，夜寐尚可，大便干结，舌红，苔薄黄，脉细弦。2010年8月30日曾查胃镜示：浅表性胃炎伴胆汁反流。诊断为肝胃不和，治以疏肝和胃，方予柴胡疏肝散加减治疗，处方：柴胡5g，炒白芍15g，黄芩10g，炒白术10g，仙鹤草15g，薏苡仁15g，金钱草15g，莱菔子10g，决明子10g，并嘱其心情舒畅。连服14剂之后，患者觉右胁下疼痛缓解，食欲改善，大便仍干结，2～3日1行，自觉畏寒，加大腹皮10g，肉苁蓉10g，以通降，续服1疗程后症状消失，大便正常，胃镜复查示：浅表性胃炎。胆汁反流已无。嘱畅情志，禁食生冷、油腻、辛辣刺激食物。

患者肝胃不和症状典型，有右胁下疼痛，情志变化加重，口干苦，大便干，脉细弦等症，故投柴胡疏肝散14剂症状减轻，再服1疗程后症状消失。本例治疗重点一是疏肝和胃，肝气疏泄正常则胆液排泄归于正常；二是保持大便通畅，使胃腑通降，胃腑以通为用，以通为顺。

关某，男，34岁，2012年2月8日初诊，因“自觉胃寒3年”来诊。患者自觉胃中寒冷，厌食生冷，无泛酸，时有嗳气，口苦，小便黄，受凉后易于腹泻，平日大便不成形，日行1～2次，1年来体重下降6斤左右，2011年查胃镜：胆汁反流性胃炎。舌红，苔薄黄。西医诊断：胆汁反流性胃炎。中医诊断：胃痞。证属：寒热错杂。治当辛开苦降，方以半夏泻心汤加减，处方：太子参10g，炒白术10g，法半夏6g，干姜2g，黄连2g，仙鹤草15g，薏苡仁15g，葛根10g，炙甘草5g。14剂，水煎服，每日1剂。和胃胶囊4粒，每日3次。

药后患者胃中寒冷感好转，口干口苦较前明显，小便黄，余证同前，前方分别加入麦冬15g，玉竹15g，车前子15g，黄柏5g，人中白10g等养阴，清热利尿等品。经治疗2月余患者诸症好转。

本案患者胃寒症状较明显，如胃中寒冷，厌食生冷，受凉后易于腹泻，平日大便不成形，日行1～2次，看似一派寒象，但笔者仔细追问下患者尚有口苦，小便黄等内热征象，故予半夏泻心汤寒热并举，14剂后患者胃中寒冷感好转，内热征象显现，口干口苦较前明显，小便黄，故加入养阴清热药调理两月余而好转。

王某，男，55岁。初诊：2012年10月24日。主诉：胃痛10年。病史：胃痛10年，2010年11月查胃镜示：慢性胃炎伴胆汁反流，Hp（+）；病理：轻中度慢性浅表性胃炎，6年前因胆囊萎缩曾行胆囊切除术，受凉或饮食生冷即便溏，大便中夹有不消化食物，怕冷，舌淡，苔薄白。诊断：中医诊断：胃痛（脾肾阳虚），西医诊断：胆汁反流性胃炎。药以附子理中丸加减，并佐以清肠化湿之品。处方：制附子5g，党参10g，炒白术10g，山药15g，炒薏苡仁15g，马齿苋15g，建曲12g，干姜3g，补骨脂12g。

2012年11月7日。患者药后尚合。晨起饭后便溏，先干后稀，怕冷，舌淡，苔薄白。药以附子理中丸加减，并佐以清肠化湿之品。处方：制附子5g，党参10g，炒白术10g，山药15g，炒薏苡仁15g，马齿苋15g，建曲12g，干姜3g，补骨脂12g，石榴皮10g。后随访得知因笔者处挂号较困难，一直服用前方2月余，大便好转，怕冷症状亦减轻。

本例患者虚寒症状明显，如受凉或饮食生冷即便溏，大便中夹有不消化食物，怕冷，舌淡，苔薄白。故予附子理中汤加减化裁，脾阳虚弱日久易及肾阳，故稍佐补骨脂意在补肾，先安未受邪之地，患者药后便溏好转，故原方再加石榴皮涩肠之品。方药对症，守方3个月而获效。