功能性消化不良（functional dyspepsia，FD）是指病人有持续或反复发作性的上腹不适、餐后饱胀、嗳气、早饱、厌食、恶心、呕吐、反酸、烧心以及胸骨后疼痛等消化不良症状，而未发现有胃肠道溃疡、肿瘤，排除了食管炎和肝、胆、胰等器质性疾病，并且排除了糖尿病、结缔组织病等全身性疾病所表现的一组综合征。本病发病率高，国内人群中患病率在10%～30%，流行病学调查显示，该病近10年的消化门诊就诊率由20%增加到40%，严重影响患者生活质量。又因其易复发，成为消化门诊一大难题。由于FD患者在症状表现上各有不同，故临床上很难将其归属于一个统一的病证，根据其临床表现的轻重不同，中医学将FD归属于“胃脘痛”“嗳气”“噫气”“痞满”“反胃”“呕吐”“吐酸”“嘈杂”等范畴。笔者在研读古典文献基础上，潜心研究数十载，对功能性消化不良的病因病机、病位、病性、舌脉及施治等方面积累了一些临床经验，现叙述如下。

西医对于FD的病因尚未明了，可能是多种因素综合作用的结果，目前认为，其发病机制有胃酸、幽门螺杆菌感染、精神、环境、消化道功能障碍、内脏感觉异常等多种因素参与。该病中医病因病机在于脾胃虚弱、情志不畅、外邪内积及饮食失节，继而导致中焦气机郁滞，脾胃气机升降失司。中焦气机郁滞又涉及肺的宣发肃降和肝的疏泄功能，气机郁滞导致升降失宜，而以胃气不降为主要表现。如胃“当降不降、不降反升”，可见脘胀早饱、恶心呕吐、嗳气呃逆等；如脾“当升不升、不升反降”，可见肠鸣下利、泄泻等。若病程较长，迁延不愈，致脾胃功能下降，常以脾气虚弱，胃阴亏虚证候出现，表现为食欲不振，神疲乏力，胃脘隐痛，饥不饱食，舌红少津，脉象细弱等。在强调气机升降失调之时，也不可忽视瘀血这一重要病理机制。由于气虚可导致血瘀，且若本病病程长，病情常反复，久病更可致瘀，瘀血停于胃，胃气郁滞，气机不畅，和降失常，遂发本病，表现为反复胃脘疼痛、夜间较甚、饱胀、嗳气等。并且瘀血内停与气机不畅可互为因果。

笔者通过对大量临床资料进行总结之后，用叶天士的“肝为起病之源，胃为传病之所”来概括本病的发病部位，认为本病病变部位在胃，与肝密切相关，并强调此处胃当理解为脾胃之功能，肝脾胃同居中焦，脾胃乃后天之本，胃主受纳，脾主运化，吸收水谷之精微，并顺降于肠，其间有赖于肝的疏泄条达，三者功能失调可致气机壅滞，升降失职，出现水谷不腐之痞满证。并指出肝与脾胃功能失调可互为因果，如肝失疏泄，气机郁滞，横逆犯胃，胃失和降，为木强乘土，可出现胃脘饱胀、嗳气、呕吐等症状，属实；脾胃虚弱，运化失常，肝气乘脾，脾土受伐，为土虚木乘，亦可出现上述症状，属虚，临床辨证时，虽症状、病位相同，但其病理性质有虚实之分，治疗前者当以抑木为主，后者当以培土为主。在强调肝与本病的密切关系时，指出在一部分病人尤其是老年病人，可表现为肺脾两虚，脾肾两虚。肺为脾之子，脾胃之纳化，依赖于肺之宣发肃降，如《素问·经脉别论》：“脾气散精，上归于肺”，肺主气，肺气不足，治节不利，使脾胃运化功能失调。老年人肾气自虚，日久气虚及阳，由于肾中真阳，乃奉生化之主，脾之纳化，赖此火以助之，神机鼓动，纳化正常，若火衰而温煦无权，则纳化失常，治疗时当以兼顾肺肾两脏。

清代医家林佩琴《类证治裁·痞满》把杂病痞满分作胃中寒滞停痰，饮食寒凉伤胃，脾胃阳微，中气久虚，精微不化，脾虚失运，胃虚气滞等若干证型，指出“亦有寒热虚实之不同，宜分别而论之”。笔者根据临床经验亦强调该病当辨其虚实寒热，以实为主者多见肝郁、气滞、郁热、寒凝、血瘀、食积、痰湿等。以虚为主者多见脾气虚、胃阴虚等。FD的临床证候中，常见胃脘痞满、反酸、烧心，食后尤甚，纳呆、干哕、食臭，或肠鸣下利，苔薄黄腻，脉弦等寒热错杂，虚实并见之复杂症状。此为虚实夹杂，寒热并见之证，中虚寒热失调，心下痞硬，满闷不舒，中气受伤，邪犯于胃，胃失和降所致之胃痞。

1.2010年《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见》西医分型将FD为两种：上腹痛综合征及餐后不适综合征。前者指上腹痛和（或）上腹灼热感。后者表现为餐后饱胀和（或）早饱。

2.中医证型分为5种

（1）肝气郁结证：主症：脘胁胀痛，痛无定处；脘闷嗳气；急躁易怒；脉弦。次症：口苦；精神抑郁，善太息；咽部异物感；烧心或泛酸；腹胀纳呆或呕吐；舌淡红或尖边红，苔薄黄。

（2）肝气犯胃证：主症：胃脘痞满，闷胀不舒，胀及两胁，情志不遂易诱发或加重；嗳气、呃逆；烧心泛酸；心烦急躁；脉弦或弦细。次症：两胁气窜走痛；口干口苦；小便淡黄；舌质黯红，苔薄白或白厚。

（3）脾胃气虚证：主症：脘腹痞满隐痛，劳累后加重或饥饿时疼痛；纳差而饱；大便溏软；舌质淡，体胖有齿痕，苔薄白或白腻。次症：泛吐清水；嗳气不爽；口淡不渴；头晕乏力；脉细弱。

（4）湿热滞胃证：主症：胃脘痞满，闷胀不舒；恶心欲吐或呕吐；纳呆食少；嗳气不爽；舌质红，苔黄腻。次症：头身困重，肢软乏力；口苦吐酸；大便不爽而滞；小便黄赤；脉濡数或细数。

（5）寒热错杂证：主症：胃脘痞满或疼痛；胃脘嘈杂不适；心烦、口干、口苦；腹满肠鸣，遇冷加重。次症：腹冷便溏；嗳气纳呆；小便时黄；舌质淡、苔黄；脉弦细或弦滑。

FD临床常可两种证型同现，如肝气郁结合并脾胃气虚，可称为脾虚气滞证；以上证型也可以兼夹食积、痰湿或血瘀，如脾虚痰阻、脾虚食滞等证，临证诊治当以辨主证为主。

3.诊疗脾胃病应重视舌脉之象的诊察情况，辨血瘀不应拘于疼痛固定、刺痛及舌面紫有瘀斑，临床上应重视舌下静脉的望诊，如舌色青紫，舌下静脉瘀紫增粗、扭曲或充盈，脉涩不畅，即是脾胃血瘀的重要标志；舌苔黄腻，脉滑数有力是脾胃湿热之证治要点；舌淡边有齿印，苔薄白，脉细无力多是脾胃气虚证治要点；舌红苔少，中有裂纹或舌光红无苔，兼有脉细数者，辨证多属胃阴亏虚或虚火上炎；舌淡苔白腻或厚腻，脉濡滑者，多是痰湿中阻之辨证要点。临床中若遇证候复杂多变，辨证困难时，可以遵从舍症而从舌脉之原则，故要求我们要较好掌握舌脉之征象。

功能性消化不良的中医基本治则和治法当遵《素问·至真要大论》：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也”之旨进行调治。笔者遵此原则，针对辨证属不同证型的FD施以不同治则，现将其治疗经验小结如下：

“斡旋气机升降，务求调气复平，勿使中焦壅滞”是余诊治脾胃病的一大特色，处方用药遵吴鞠通“中焦如衡，非平不安”之旨，常选用轻清灵动之品，少用重浊厚味、刚劲燥烈之药，使理气不伤阴，养阴则柔润不腻，补脾重健运，温阳用甘平微温之药，总以调气复平为要。对于肝胃不和、肝胃郁热、肝郁脾虚等证型，治当疏肝以燮理中焦气机升降，法宗柴胡疏肝散并随证加减。此外，笔者结合现代药理及胃肠病理生理学，从胃肠动力学角度出发，经长期不断临床与实验研究，研制顺气导滞之“和胃方”运用临床，疗效显著。该方现已制成院内制剂“和胃胶囊”广泛用于临床，方中太子参、炒白术益气健脾，先固其本；百合、枳壳调理升降、顺达气机，以清其源；莱菔子、决明子等导滞降逆、理气消胀，以疏其流；木蝴蝶、玫瑰花轻清疏肝、调气畅中；合欢皮疏肝调中，并具镇静抗焦虑、失眠作用；谷麦芽消食开胃、化滞助运。

《脾胃论》云：“善治者，唯有调和脾胃”。“脾贵在运而不在补”，益气当以运脾为先，养阴益胃贵在柔润，且当防滋腻碍脾。脾胃运化正常，气血才能生化无穷，脾胃健则气血旺。FD病程日久，久病必虚，其本在于脾胃气虚，常用黄芪建中汤加减健运中气以固其本；当FD出现胃脘隐痛，饥不饱食，舌红少津，脉象细弱等胃阴不足证时，病程日久，治当缓图，叶天士说“宜用甘药以养胃之阴”。《未刻本叶氏医案》曰：“甘凉益胃阴以制龙相，胃阴自立”。强调用药以南北沙参、石斛、百合、麦冬、玉竹、甘草等甘凉柔润为主，喜用叶氏养胃汤、鞠通益胃汤等。为防阴柔之品呆滞气机，处方中参入佛手花、绿萼梅、生麦芽等顺气和中之品，俾胃气运转药力，调畅枢机，或予养阴药中少佐橘皮络、姜半夏、鸡内金、炒谷麦芽等和胃消导醒脾苏胃，以助流通。少用或忌用滋腻之品，恐壅滞不运，更碍脾胃，所谓“欲速则不达”。另遵《景岳全书》所云：“善补阴者必以阳中求阴”。在养阴益胃时少佐黄芪、党参等甘而微温之品，以期阳生阴长。

清代医家林佩琴《类证治裁·痞满》把杂病痞满分作若干证型，指出“亦有寒热虚实之不同，宜分别而论之”。对于虚实夹杂，寒热错杂之病症，法当辛开苦降，寒温并用，消痞补中，调和寒热，补泻同施，方用半夏泻心汤加减，取其泻心消痞，补中扶正，调和寒热之义。

湿阻中焦脘闷呕恶者加薏苡仁、砂仁；呕吐属热者法半夏配竹茹；属寒者法半夏配干姜、丁香；阴虚舌红口干者加麦冬、北沙参、玉竹养阴和胃；性情急躁易怒者加玫瑰花、合欢皮、醋柴胡疏肝解郁；郁热泛酸者加左金丸清解郁热；舌苔黄腻者，加苍术、厚朴燥湿和胃；反酸烧心者，加煅瓦楞子、白及、乌贼骨抑酸和胃；痞胀较甚者加炒莱菔子、枳实理气消痞；大便干结者加决明子、莱菔子通降肠腑；失眠者百合、夜交藤养心安神；不仅气虚可致血瘀、病久亦可致瘀，临床上酌加丹参、当归、莪术、川芎、赤芍等药行气活血止痛。

针灸治疗对胃肠运动具有良好的双向调节作用，且基本无副作用，患者易接受。临床研究FD，历史久远，相关论述颇丰，各代医家已逐渐形成了一套完整有效的诊疗理论体系，总结了一系列治疗FD的经验有效方法，但临床治疗难度大，病程长，疗效慢，因此在个体化辨证论治的基础上，还必须采用综合调治手段全面治疗。故在运用中医药治疗的基础上，开展针灸治疗，可直达病所，其作用力强，可促进脾胃运化功能，调达中焦胃腑之气，调理相关脏腑，施以不同手法及特殊选穴，以达到扶正补虚、健脾养胃、疏肝理气、消导化滞、活血通络、平调寒热之目的。临床运用针灸治疗FD时实证常取足厥阴肝经、足阳明胃经穴位为主，以毫针刺，采用泻法；常取足三里、天枢、中脘、内关、期门、阳陵泉等。虚证常取背俞穴、任脉、足太阴脾经、足阳明胃经穴为主，毫针刺，采用补法，常用脾俞、胃俞、中脘、内关、足三里、气海等。辨证选穴施治，临床疗效显著。

“生物—心理—社会医学”新的医学模式的建立，使人们对调护在疾病的诊治中发挥的作用越来越受到重视。该病多与情志内伤有关，询问病史得知患者经常有焦虑、抑郁易怒、失眠多梦等神经功能失调症状，是导致肝脏疏泄、气机升降失调的重要诱因。孟河医派调治心理以怡情悦志，解除顾虑，耐心细致，精心调护为特色，“告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦”（《灵枢·师传》），余临床上谨遵此宗旨，耐心向患者说明疾病的性质及发展规律，引导病人了解并重视疾病，注重养护，消除紧张、恐惧、消极心理，解除苦恼、接受治疗、愉快生活，保持乐观情绪，怡情养性，以使“气和志达、营卫通利”。并注重饮食有节，勿暴饮暴食、贪凉饮冷，戒烟酒，以免助湿生热，配合食疗，以食代药。“谨和五味、食养尽之”（《内经》）方能顺应自然，防病祛疾。摄生养性，生活有度，起居适宜，因体质制宜，是FD的养护之道。上述做到，不仅能调节气机，促进气血畅运，舒筋活络，又能疏肝健脾，调理心态，提高机体免疫功能，从而达到预防疾病的目的。

徐某，男，88岁，中国故宫博物院著名研究员

1997年夏天来宁讲学。由于天气酷热与使用空调不当，年事已高的徐老先生罹患了重度感冒，发热不退，滴水不进，卧床不起，身体极度衰弱。请余诊治，针对徐老所患暑月感冒，予苏叶、豆豉、薄荷、南沙参等轻透发表之剂。一剂药后，徐老汗出溱溱，病症俱除。欣喜之余，老人挥毫题写道：“老疲渐怯恣行动，长日惟贪高枕眠，喜得回春逢妙手，能驱二竖保余年。”

1998年5月15日，徐老再次来宁时，因饮食不慎，一时出现脘腹胀满不适，隐痛时作，嗳气泛酸，纳食不香，大便干结，苔白腻，脉弦滑。复请笔者再次诊治，分析其病机为饮食不节，停滞胃肠，通降失司，予太子参、炒白术、薏苡仁、茯苓、鸡内金、决明子、莱菔子、川朴共奏健脾消食，化湿通降之功，1剂药后，大便即转畅，日行1次，脘胀、嗳气明显减少；3剂药后，病即基本告愈，为巩固病情，原方加佛手5g，百合、夜交藤各15g助其睡眠，继服。徐老感慨万分，再次挥毫：“再度沐春风，扁仓洽始终，治病先治脾，一剂凑肤功。”后徐老亲题名匾“济世良医”赠与笔者。

黄某，女，6岁

1998年7月19日，患者家人代诉其一月来纳食不香，大便3～4日一行，食量明显下降，体重日渐减轻，形体消瘦，苔白厚腻满布舌面，脉濡细。已用抗生素治疗，然效欠佳。追问病史，得知患者嗜食生冷，故分析其病因病机为饮食生冷过度，寒湿内停，遏制脾胃阳气，无力腐熟水谷；脾胃受损，运化失司，故见纳差；脾胃生化乏源，肌体失养，故见消瘦。治当选用苦温燥湿之平胃散，兼以消食导滞，通降胃气，药用如下：炒苍术5g，川朴6g，茯苓12g，炒薏苡仁15g，莱菔子15g，决明子15g，鸡内金6g，炒建曲7g，因患者年龄较小，故苦温之川朴、苍术用量宜小，先予3剂试服。

1998年7月23日，患者白腻苔已化，大便通畅，日行1次，纳食转佳，体重有所上升。调方后继服，后再诊时诉病告痊愈，不胜感激。