“痞胀”是“痞满”与“胀满”的合称。痞满是指心下（即胃脘部）闭塞不通，胸膈满闷不舒，外无胀急之形，触之满软，按之不痛；而胀满是指腹内胀急，外见腹部膨隆，腹满拒按，按之则痛。《丹溪心法·痞》云：“胀满内胀而外亦有形，痞则内觉痞闷而外无胀急之形也。”

对于痞与胀早在《内经》即有阐发，《内经》称痞为“否”、“满”、“否膈”、“否塞”。《素问·太阴阳明论》云：“食饮不节，起居不时者，阴受之……阴受之，则入五脏……入五脏则䐜满闭塞……”《素问·异法方宜论》云：“脏寒生满病。”

《灵枢·胀论》云：“脾胀者，善哕，四肢烦悗，体重不能胜衣，卧不安……胃胀者，腹满，胃脘痛，鼻闻焦臭。妨于食，大便难。”“黄帝问于岐伯曰：胀论言无问虚实，工在疾泻，近者一下，远者三下。今有其三下而不下者，其过焉在？岐伯对曰：此言陷于肉、肓而中气穴者也。不中气穴，则气内闭；针不陷肓，则气不行；上越中肉，则卫气相乱，阴阳相逐。其于胀也，当泻不泻，气故不下，三而不下，必更其道，气下乃止，不下复始，可以万全，乌有殆者乎？其于胀也，必审其脉，当泻则泻，当补则补，如鼓应桴，恶有不下者乎？”

古今多将痞满、胀满二者分门而治，笔者认为应合而治之。无论痞与胀，在患者的主诉中，都有腹胀这一症状，西医胃肠病学认为，腹胀可以是一个主观感觉，一部分或全腹部胀满，可以是客观检查所见，即发现一部分或全腹部胀满；腹胀可以是生理性的，如晚期妊娠，也可以是病理性的，如腹水、胃肠胀气、腹腔内巨大肿物。有时自觉有胀满感，但检查无阳性发现。胃肠道胀气的原因有：①咽入胃内的空气过多，如吞气症；②胃肠道产气过多；③肺排CO ₂障碍；④肠道气体不能从肛门排出体外；⑤胃肠道穿孔。除胃肠胀气外，消化液分泌异常、胃肠激素分泌异常、胃肠电生理异常均可影响胃肠动力，胃肠内容物推进异常，出现动力障碍性疾病。对于腹胀症状的讨论，由于腹水属中医“鼓胀”范畴，而腹腔肿物属“癥积”范畴，因此胃脘痞胀所主要讨论的内容多为胃肠道胀气及胃肠电生理、消化液、胃肠激素的异常所致动力障碍。

痞与胀，两者病因病机不尽相同，因湿、因郁、因寒、因热、因气、因血、因痰、因积，均可见痞胀。《类证治裁·痞满论治》云：“心下满而硬痛，为结胸；满而不痛，为痞。痞则闭而不开，满则闷而不舒。病在胸膈气分而外不胀急，但不知饥，不欲食，脉缓弱或虚弦。不宜过用消耗，重损元气。经云：太阴所至为痞满。《保命集》曰：“脾不能行气于肺胃，结而不散，则为痞。”而《类证治裁·肿胀论治》则云：“……胀在内属气……胀别气实气虚……浊气在上为实胀。中气不运为虚胀。辨其位，则脏腑、脉络、皮肤、上下、表里皆有之。辨其因，则寒热、湿痰、气血、郁滞、虫积皆致之”，徐灵胎曰：“胀满症，即使正虚，终属邪实，古人慎用补法。又胀必有湿热，倘胀满或有有形之物，宜缓下之。湿热无形，滞积有质，宜辨。按胀在肠胃，则食入胀加，治在通腑。若二便通调，则胀在脏，即肝脾肾等脏，如《灵枢》所论。或胀在肠外三焦脂膜间。《灵枢》所以谓胀皆在脏腑之外，排脏腑而廓胸胁也。治在辨其阴阳虚实，上下表里，皮肤经络，气分，血分，水分。因寒因热，因湿因郁，因痰饮，因积滞。或有形无形，宜汗宜利，宣分消，宜辛泄，宜清肃，宜温通，宜升举，宜疏利，宜补摄，宜开郁，宜缓攻，宜软坚化痞，宜理瘀导滞。要在宣通，勿用守补。若肿症身面大势已退，其肢节足跗之水湿浸润未消，宜针刺以决其流，此出路也。”

今言胃脘痞胀则实者多为食滞、气郁、湿热、血瘀于胃肠；虚者脾虚不运，纳化失常，或肾阳亏虚，火不暖土；但胃阴亏虚，胃失濡润，亦见虚胀。临床治疗胃脘胀满当首先分清虚实，切不可滥用“流气之剂”而致虚虚之弊。

尝治一化工厂陈姓女青工，患浅表性胃炎伴胆汁反流3年。胃胀，食入作堵，嗳气不多，口苦，气短，胃纳不香，大便自通，夜寐多梦，舌质略红，苔薄白，脉细。前医治以理气消胀，方用苏梗10g、炒白术10g、厚朴5g、炒枳壳10g、代赭石30g、枸橘李10g、川楝子10g、干姜5g、佛手5g、夜交藤30g。7剂后，胃胀、口苦、作堵较轻，胃纳增加，但口干较著，大便偏干，三四日一行，夜寐多梦。继以原方去枳壳，加枳实10g，全瓜蒌15g。患者未尽剂而自停之。因胃脘作胀，懊 不适，难以名状，嗳气泛酸，大便干结，前来投医。症见舌红、苔薄少，脉细。初见之以为血虚肝旺，肝胃不和，治拟疏和为主。方用柴胡5g，当归10g、炒白芍20g、百合20g、黄芩10g、仙鹤草15g、决明子15g、法半夏10g、佛手5g、莱菔子5g、炙鸡金10g、玫瑰花7朵。药进7剂，诸症依然，尤以胀满为最苦。复思前贤曰：“审其阴阳，以别柔刚，阳病治阴，阴病治阳。定其血气，各守其乡，血实宜决之，气虚宜掣引之”（《素问·阴阳应象大论》）。再诊，斟酌良久，推敲“胃脘作胀，嗳气，纳谷不香，苔少，脉细弦”诸症，拟方养阴和胃为主。药用南北沙参各10g，麦冬20g，百合20g、炙草5g，佛手5g，炙鸡金5g，炒谷麦芽各10g，夜交藤15g，灵磁石15g，木蝴蝶3g，玫瑰花3g。守方14剂，症情向愈。更以原方去夜交藤、灵磁石、木蝴蝶、玫瑰花，益以健中和胃之品（太子参15g、炒白术10g、炒白芍20g，法半夏10g、黄芩10g、仙鹤草15g），接服7剂而告痊愈。

患者为青年女子，确乎有肝气郁结之虞，疏肝理气本为常法，加之罹患胆汁反流之症，当用理气之品以促进胃肠动力。然前医未能详查诸症苔脉，患者舌质略红，已有阴伤之兆。施以治标之法，胃脘胀满稍减，胃纳稍增，但口干较著，大便偏干，三四日一行，夜寐多梦，已明确提示胃阴已伤，肠道失润，肝阴劫耗，心神失养。此时已当慎用香燥苦寒之品，又增破气之枳实，可谓雪上加霜。首诊考虑为主病在肝，肝胃不和，治以养肝疏和为法，然疗效不确。复思华岫云在《临证指南医案》的按语中曾写到：“太阴湿土，得阳始运，阳明阳土，得阴自安，以脾喜刚燥，胃喜柔润也。仲景急下存津，其治在胃；东垣大举升阳，其治在脾。此种议论，实超出千古。故凡遇禀质木火之体，患燥热之证，或病后热伤肺胃津液，以致虚痞不食，舌绛咽干，烦渴不寐，肌燥熇热，便不通爽，此九窍不和，都属胃病也，岂可以芪、术、升、柴治之乎，故先生必用降胃之法。所谓胃宜降则和者，非用辛开苦降，亦非苦寒下夺，以损胃气，不过甘平，或甘凉濡润，以养胃阴，则津液来复，使之通降而已矣。”所谓“阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功等，竟是治脾之药。腑宜通即是补，甘凉濡润，胃气下行，则有效验”。细审病因，当为原有阴液不足之底，又经过剂耗损，故处养阴和胃，兼以疏肝之法，选沙参、麦冬、百合为主药，清养胃阴以除胀；佛手、木蝴蝶、玫瑰花轻疏肝胃之气，而不刚燥；鸡内金、谷麦芽消食助运，麦芽更兼疏肝解郁，夜交藤、灵磁石养阴宁心安神，甘草和合诸药。

常理谓养益胃阴，多从酸甘化阴法，如甘草与白芍，乌梅等相配，此处却不相宜。因本证虽有阴液不足，却也有气机郁滞之根，加用酸味药物，恐生凝滞，更碍胃气之升降，与病无补。俟胃阴恢复，脾气又得转枢之机，故调气和胃，数剂即可收功。评述这一病例，意在启迪后学，勿忘《素问·疏五过论》所云：“治病之道，气内为宝，循求其理，求之不得，过在表里；守数据治，无失俞理，能行此术，终身不殆。不知俞理，五藏菀热，痈发六腑，诊病不审，是谓失常。谨守此治，与经相明。《上经》、《下经》，揆度阴阳，奇恒五中，决以明堂，审于终始，可以横行。”

胃脘痞胀的辨证虽与其他疾病一样，也需四诊合参，但笔者首重辨舌。通过辨舌之荣晦、苔之多寡、厚薄，即可约略度之。

一般认为，萎缩性胃炎胃酸分泌减少，影响消化功能，多见胃阴亏虚，胃脘胀满，治当酸甘，而证之临床却并非如此。很多萎缩性胃炎患者却表现为湿热内蕴之象，胃脘胀满，口干口苦，大便秘结或溏垢，舌苔黄腻，而其中舌苔的变化最为重要。

曾治任某，患萎缩性胃炎伴肠化。胃脘作胀，隐痛，苔黄腻，脉小弦，大便干结，2～3日一行。治以清化为主，炒苍术10g、厚朴10g、姜半夏10g、黄芩10g、黄连2g、茯苓12g、生苡仁15g、丹参15g、红花10g、石见穿15g、炒枳壳6g、决明子15g。7剂。药后便溏，日行2次，苔黄腻不化，脉小弦，口干，胃痛作胀，纳谷不香，仍以清化为法，去枳壳、决明子，加太子参15g，九节蒲5g。药用14剂，苔腻渐化，脘胀亦除。方中苍术为治疗脾胃湿热之要药，很多舌苔垢腻之脾胃湿热痞胀，非此不除。苍术性味辛苦而温，归脾、胃经。功能健脾、燥湿、解郁、辟秽。治湿盛困脾，倦怠嗜卧，脘痞腹胀，食欲不振，呕吐，泄泻，痢疾，疟疾，痰饮，水肿，时气感冒，足痿，夜盲。李杲谓之“除湿发汗，健胃安脾，治痿要药。”朱震亨谓之“散风益气，总解诸郁。”苍术之用必见苔黏腻，若苔少或见苔燥而见裂纹，则不宜用之。然热病之后期，虽见舌苔厚腻，却不可滥用燥湿之品，因邪去正安，腻苔自除。若一见腻苔，即用大队燥湿之品，胃阴耗伤，恐难恢复。如素体痰湿内盛，或因饮食失节，恣食肥甘、炙煿、醇酒厚味等物，或劳倦、或郁怒、忧思之扰，以致脾不运化，胃失和降，使痰湿内生为患，故见胸脘痞塞、满闷不舒；痰湿阻于中焦，湿性重着，所以身重倦怠、苔浊腻、脉滑。健脾和胃化湿除痞，以升降气机。而苍术则是方中要药。朱震亨认为“苍术治湿，上、中、下皆可有用，又能总解诸郁，痰、火、湿、食、气、血六郁，皆因传化失常，不得升降，病在中焦，故药必兼升降，将欲升之，必先降之，将欲降之，必先升之，故苍术为足阳明经药，气味辛烈，强胃健脾，发谷之气，能径入诸药，疏泄阳明之湿，香附乃阴中快气之药，下气最速，一升一降，故郁散而平。”

舌色青紫、舌下脉络纡曲是胃脘痞胀辨证的重要方面，它不仅体现在治疗上，也体现在对疾病的诊断及对其预后的判断上。通常患者就诊出现这些症状，即当仔细检查相关系统，以防遗漏重大器质性疾病的早期发现。对于胃脘痞胀的患者见舌色青紫或舌下脉络纡曲，在治疗上活血化瘀必不可少，但不同病情则各有特点。曾治一江姓女士，患中度萎缩性胃炎伴肠化，脘胀连胁，嗳气频频，苔薄白、舌偏紫，脉小弦。肝胃不和，气滞血瘀，治以疏和通络方。用党参15g、炒白术10g、炒白芍20g、法半夏10g、陈皮6g、黄芩10g、仙鹤草15g、炒山药15g，炒薏苡仁15g、丹参15g、莪术10g、百合20g、白花蛇舌草15g。7剂，药后脘胀稍轻，隐痛又有。原方去莪术，加九香虫10g。药用旬余，诸症均减。方中莪术与九香虫虽都可活血理气，但前者偏治胀痞，后者偏于止痛。活血化瘀之品可长期选用丹参、红花而无耗血伤气之虞。

痞胀治疗重在调气，气机调畅，则百邪不生。“脾胃者，仓廪之官。”《内经》即明确认识到脾胃乃机体生、长、化、收、藏之源泉，而为“后天之本”、“气血生化之源”。治脾胃之疾，名医辈出，如攻下之张从正，温补之李杲，养胃阴之叶桂等，堪称一代宗师。攻下、温补、养阴诸法，或抑或扬，无一定则，然无不以流通脾胃气机为要旨。脾胃位居中焦，如气机升降失司则百病皆生。俾气机斡旋，升降功能复常，方能自行仓廪之职。处方用药当遵“治中焦如衡，非平不安”之旨，处处维护脾胃生理特性，务求其平，不可偏执。

在胃脘痞胀的患者中，多数患者有功能性消化不良。功能性消化不良是一种多因素导致的疾病，实际上它不仅是消化系统的问题，有可能也涵盖了精神、心理、神经、平滑肌运动及幽门螺杆菌感染等多方面的因素。西医目前对症治疗往往仅能解决其中一两个主要方面的问题，但却很难最终根治该疾。笔者依据中医整体观念、辨证论治的原则，结合自己多年的临床诊治经验。认为该病病因病机在七情所伤及饮食失节，继而导致脾胃气机升降失常使然。脾气不升无以游溢精气，输承精微；胃气不降无以腐熟水谷，纳化运转。故见胃脘胀满、食难用饱、纳呆、嗳气等症。临床施以自创“和胃方”。方中以百合、枳壳等清其源；决明子、莱菔子疏其流；太子参、炒白术等固其本。结合心理疏导治疗，嘱患者牢记“坦之、淡之”四字，收效甚佳。

痞胀为消化系统疾病中较难处理的症状之一。病家甚感痛苦，却不易为他人所理解。在临床治疗中，医家易犯虚虚实实之弊。只要把握前面所述四个要点，就能正确处理，并取得良好的疗效。