第三节　病理步态

一、分类

（一）支撑相障碍

下肢支撑相属于闭链运动，足、踝、膝、髋、骨盆、躯干、上肢、颈、头均参与步行姿势。闭链系统的任何改变都将引起整个运动系统的改变，例如足踝病变可以引起头的姿势异常，同样头颈姿势的异常也可以导致整个步态的改变；相对而言，远端承重轴（踝关节）对整体姿态的影响最大。

1.支撑面异常

足内翻、足外翻、单纯踝内翻和踝内翻伴足内翻、单纯踝外翻和踝外翻伴足外翻、足趾屈曲、趾背伸。

2.肢体不稳

由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相踝过分背伸、膝关节屈曲或过伸、膝内翻或外翻、髋关节内收或屈曲，致使肢体不稳。支撑面异常也是肢体不稳的重要诱因。

3.躯干不稳

一般为髋、膝、踝关节异常导致的代偿性改变。

（二）摆动相障碍

摆动相属于开链运动，各关节或肢体可以有相对孤立的姿势改变，但是往往引起对侧处于支撑相的下肢姿态发生代偿性改变；相对而言近端轴（髋关节）的影响最大。

1.肢体廓清障碍

垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限。

2.肢体行进障碍

膝僵硬、髋关节屈曲受限或对侧髋关节后伸受限、髋关节内收。

二、常见异常步态

异常步态可以孤立存在，也可以组合存在，构成复杂的临床现象。下述分类可以作为临床判断的参考。

（一）足内翻

最常见的病理姿态，多见于上运动神经元病变患者，常合并足下垂和足趾卷曲。步行时足跟触地部位由正常的足后跟改变为足前外侧部，重力主要由足前外侧缘，特别是第5跖骨基底部承担，常有承重部位疼痛。足内翻通常在支撑相持续存在，导致踝关节不稳，进而影响全身平衡。支撑相早期和中期由于踝背伸障碍，导致胫骨前向移动受限，从而促使支撑相末期膝关节过伸，以代偿胫骨前移不足。由于膝关节过伸，足蹬离力降低，使关节做功显著下降。此外髋关节也可发生代偿性屈曲。足内翻常导致患肢摆动相地面廓清能力降低。步态障碍患者纠正足内翻往往是改善步态的第一要素。与足内翻畸形相关的肌肉包括：胫前肌、胫后肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌、长伸肌和腓骨长肌。其中胫前肌、胫后肌、腓肠肌和比目鱼肌过分活跃较常见，长伸肌过度活动也有关联。如果难以鉴别胫前肌和胫后肌与足内翻的关系，可以采用胫神经利多卡因诊断性封闭。

（二）足外翻

骨骼发育尚未成熟的儿童或年轻患者多见（例如脑瘫），表现为步行时足向外侧倾斜，支撑相足内侧触地，可有足趾屈曲畸形。可以导致舟骨部位胼胝生成和足内侧（第1跖骨）疼痛，明显影响支撑相负重。步行时身体重心主要落在踝前内侧。踝背屈往往受限，同样影响胫骨前向移动，增加外翻。严重畸形者可导致两腿长度不等，跟距关节疼痛和踝关节不稳。早期支撑相可有膝关节过伸，足蹬离缺乏力量，摆动相踝关节跖屈导致肢体廓清障碍 （膝关节和髋关节可产生代偿性屈曲）。动态肌电图可见：腓骨长肌、腓骨短肌、趾长屈肌、腓肠肌、比目鱼肌过度活跃或痉挛，胫前肌、胫后肌活动降低或肌力下降。中枢神经损伤患者有时难以鉴别腓骨长短肌的异常，可以做诊断性神经阻滞。

（三）足下垂

足下垂指摆动相踝关节背伸不足，常与足内翻或外翻同时存在，可导致廓清障碍。代偿机制包括：摆动相增加同侧屈髋、屈膝，下肢划圈行进，躯干向对侧倾斜。常见的病因是胫前肌无活动或活动时相异常。单纯的足下垂主要见于脊髓损伤、儿麻和外周神经损伤。

（四）足趾卷曲

支撑相足趾保持屈曲。常见于神经损伤、反射性交感神经营养障碍、长期制动和挛缩。常伴有足下垂和内翻。患者主诉穿鞋时足趾尖和跖趾关节背面疼痛，伴有胼胝生成。患者常缩短患肢步长和支撑时间，导致足推进相力量减少。相关的肌肉包括：趾长屈肌、长伸肌和屈肌。踝关节背屈时使该畸形加重。动态肌电图常可见趾长屈肌、长屈肌活动时间明显延长，腓肠肌和比目鱼肌异常活跃，趾长伸肌活动减弱。

（五）趾背伸

多见于中枢神经损伤患者。患者步行时（支撑相和摆动相）趾均背屈，常伴有足下垂和足内翻。患者主诉支撑相趾和足底第1跖趾关节处疼痛，在支撑相早期和中期负重困难，因此常缩短受累侧支撑相，使摆动相时间超过支撑相，从而影响支撑相末期或摆动前期的足蹬离力。动态肌电图可显示腓肠肌群过度活跃；摆动相长伸肌加强活动，以代偿足下垂，相应地趾长屈肌活动减弱；胫前肌和胫后肌则有可能减弱，但也可以活跃。动态肌电图检查对选择正确的治疗方向有关键的作用。该异常多见于双腿。

（六）膝塌陷

小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支撑相中期和后期前向行进过分，导致踝关节不稳或膝塌陷步态。患者出现膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长缩短，同侧足推进延迟，如果患者采用增加股四头肌收缩的方式避免膝关节过早屈曲，并稳定膝关节，将导致同侧膝关节在支撑相末期屈曲延迟，最终导致伸膝肌过用综合征。患者在不能维持膝关节稳定时，必须使用上肢支持膝关节，以进行代偿。有关的肌肉包括：腓肠肌-比目鱼肌和股四头肌。股四头肌肌电活动可延长和过度活跃。

（七）膝僵直

指支撑相晚期和摆动初期的关节屈曲角度<40°（正常为60°），同时髋关节屈曲程度及时相均延迟。摆动相膝关节屈曲是由髋关节屈曲带动，髋关节屈曲减少将减少膝关节屈曲度，从而减少其摆动相力矩，结果导致拖足。患者往往在摆动相采用划圈步态、尽量抬髋或对侧下肢踮足（过早提踵）来代偿。动态肌电图通常显示股直肌、股中间肌、股内肌和股外肌过分活跃，髂腰肌活动降低，有时臀大肌和腘绳肌活动增加。如果同时存在足内翻，将加重膝僵直。膝僵直常见于上运动神经元病变患者，及踝关节蹠屈或髋关节屈曲畸形患者。固定膝关节支具和假肢也导致同样的步态。

（八）膝过伸

膝过伸很常见，但一般是代偿性改变，多见于支撑相早期。常见的诱因包括：一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸；跖屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸；膝塌陷步态时采用膝过伸代偿；支撑相伸膝肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡。

（九）膝屈曲

较少见，一般为骨关节畸形或病变造成。患者在支撑相和摆动相都保持屈膝姿势。患者在支撑相时必须使用代偿机制以稳定膝关节。由于患者在摆动相末期不能伸膝，致使步长缩短。腘绳肌、股四头肌、腓肠肌、比目鱼肌的动态肌电图常显示腘绳肌内侧头比外侧头活跃，腓肠肌通常过分活跃，特别是在摆动相。动力学研究常可见伸膝受限伴髋关节屈曲增加。

（十）髋过屈

主要表现为支撑相髋关节屈曲，特别在支撑相中后期。如果畸形为单侧，对侧下肢呈现功能性过长，步长缩短，同时采用抬髋行进或躯干倾斜以代偿摆动相廓清。动态肌电图常见髂腰肌、股直肌、髋内收肌过度活跃，而伸髋肌和棘旁肌减弱。伸髋肌无力可导致躯干不稳，髋关节后伸困难；伸膝肌无力及踝关节跖屈畸形可导致伸髋肌过用综合征，导致伸髋肌无力；髋关节过屈时膝关节常发生继发性屈曲畸形，加重步态障碍。髋关节屈曲及其继发性畸形不仅影响步态，严重时还影响护理、大小便、甚至坐轮椅。因此治疗可以用于不能步行的患者，以改善其生活和护理质量。

（十一）髋内收过分

髋关节内收过分表现为剪刀步态，最常见于脑瘫和脑外伤患者。患者在摆动相髋关节内收，与对侧下肢交叉，步宽或足支撑面缩小，致使平衡困难，同时影响摆动相地面廓清和肢体前向运动。此外还干扰生活活动，如穿衣、卫生、如厕和性生活。相关的肌肉包括：髋内收肌群，髋外展肌群、髂腰肌、耻骨肌、缝匠肌、内侧腘绳肌和臀大肌。内收肌痉挛或过度活动即内收和外展肌群不平衡是主要的原因。

（十二）髋屈曲不足

屈髋肌无力或伸髋肌痉挛/挛缩可造成髋关节屈曲不足，使肢体在摆动相不能有效地抬高，引起廓清障碍。患者可通过髋关节外旋，采用内收肌收缩来代偿。对侧鞋抬高可以适当代偿。

（十三）单纯肌无力步态

单纯的外周神经损伤可导致特殊肌肉障碍的步态，主要包括：

1.臀大肌步态

臀大肌是主要的伸髋及脊柱稳定肌。在足触地时控制重力中心向前。肌力下降时其作用改由韧带支持及棘旁肌代偿，导致在支撑相早期臀部突然后退，中期腰部前凸，以保持重力线在髋关节之后。腘绳肌可以部分代偿臀大肌，但是在外周神经损伤时，腘绳肌与臀大肌的神经支配往往同时损害。

2.臀中肌步态

患者在支撑相早期和中期骨盆向患侧下移超过5°，髋关节向患侧凸，患者肩和腰出现代偿性侧凸，以增加骨盆稳定度。患侧下肢功能性相对过长，所以在摆动相膝关节和踝关节屈曲增加，以保证地面廓清。

3.屈髋肌无力步态

屈髋肌是摆动相主要的加速肌，其肌力降低造成摆动相肢体行进缺乏动力，只有通过躯干在支撑相末期向后，摆动相早期突然向前摆动来进行代偿，患侧步长明显缩短。

4.股四头肌无力步态

股四头肌是控制膝关节稳定的主要肌肉。在支撑相早期，股四头肌无力使膝关节必须处于过伸位，用臀大肌保持股骨近端位置，用比目鱼肌保持股骨远端位置，从而保持膝关节稳定。膝关节过伸导致躯干前屈，产生额外的膝关节后向力矩。长期处于此状态将极大地增加膝关节韧带和关节囊负荷，导致损伤和疼痛。

5.踝背屈肌无力步态

在足触地后，由于踝关节不能控制跖屈，所以支撑相早期缩短，迅速进入支撑相中期。严重时患者在摆动相出现足下垂，导致下肢功能性过长，往往以过分屈髋屈膝代偿（上台阶步态），同时支撑相早期由全脚掌或前脚掌先接触地面。

6.腓肠肌/比目鱼肌无力步态

表现为踝关节背屈控制障碍，支撑相末期延长和下肢推进力降低，导致非受累侧骨盆前向运动延迟，步长缩短，同时患侧膝关节屈曲力矩增加，导致膝关节屈曲和膝塌陷步态。

（吴克俭）