第一节　术前准备

一、外科手术常规的术前准备

手术前，医生应通过各种检查方法明确诊断，通过与手术及麻醉有关的检查，如心、肺、肝、肾功能、凝血机制及血糖、血压、血沉等项目的检查，对患者接受手术的能力，手术中、手术后可能发生的问题进行全面的评估，排除手术禁忌证。具体应该做好以下几方面的工作：

（一）明确诊断

严格按照手术的适应证制订手术方案，并评估患者尤其是老年患者的心肺功能以评估手术的耐受力，排除手术禁忌证（表1-9-1-1）。

不同的心脏病类型，病人的手术耐受力也不同。①耐受力良好的心脏病包括：非发绀型先天性心脏病、风湿性和高血压心脏病；②耐受力较差的心脏病包括：冠状动脉硬化性心脏病、房室传导阻滞；③耐受力很差的心脏病包括：急性心肌炎、急性心肌梗死和心力衰竭，除急症抢救性手术外，均应推迟手术。

呼吸功能障碍的主要表现是轻微活动后就出现呼吸困难。哮喘和肺气肿是两个最常见的慢性阻塞性肺功能不全疾病。术前肺功能不全的患者，术后肺部并发症如低氧血症、肺不张和肺炎的发生率增加。长期吸烟史、重度咳嗽病史、肥胖、年龄超过60岁、胸部或上腹部大手术史，以及慢性阻塞性肺病、支气管扩张、麻醉时间超过3小时等均是术后肺部并发症的易感因素。体格检查要注意有无哮鸣音和呼气延长。凡有肺功能不全的病人，术前都应该做血气分析和肺功能检查、胸部X线片、心电图等。用力呼气量（forced vital capacity，FVC）和第一秒用力呼气量（forced expiratory volume in 1 second，FEV1）检测对肺功能的评估极有价值。结合病人的年龄和体型，若数值低于50%说明存在严重的肺部疾病，并发症可明显增多。有严重肺功能不全的患者，术前若并发感染，必须控制后再施行手术。

手术创伤、某些药物等都会加重肾的负担，所以应常规进行实验室检查了解患者的术前肾功能状况。依据24小时内肌酐清除率和血尿素氮测定值可将肾功能损害分为轻度、中度、重度三类（表1-9-1-2）。轻度、中度肾功能损害者，经过适当的内科处理，一般能较好地耐受手术；重度损害者只要在有效的透析疗法的保护下，也可以相当安全地耐受手术，但手术前应最大限度地改善肾功能。

（二）相关会诊

对于一些有内科疾病的患者，请相关的科室会诊，在术前要给予相应的专科处理。随着生活水平的提高，老龄化社会的到来，老年人骨科疾病的发病率正在增高，糖尿病并非手术禁忌证，但严格控制血糖的水平是老年糖尿病骨科病人的核心治疗措施之一，有时甚至关系患者的生命。对于必须要急诊手术的部分糖尿病患者，术前要迅速检测血糖、尿糖、尿酮体、血肌酐、电解质等，要将血糖降至6.0～11.1mmol/L。临床上将此血糖范围视为可耐受手术状态。在血糖控制后再行手术治疗，手术要遵循简单有效的原则，必要时可分期手术，先做简单的手术处理，待病情稳定后再做延期或二期手术。对于择期手术患者的血糖控制方面，术前每日测4次血糖，要将血糖控制在接近正常水平。

（三）相关化验检查与特殊准备

对于手术中可能出血较多的病人，应常规备血，并检查与输血有关的项目，如肝炎病毒、HIV、梅毒等。对于一些罕见血型（如Rh阴性等），须提前向中心血站申请，或在术前48小时准备自体血，如果条件允许可使用自体血回输等。

（四）履行手术知情同意的程序

随着国家新的医疗法规的颁布，手术前一定要向患者交代清楚与手术相关的事项，如手术中可能出现的危险、手术后可能发生的并发症等。

（五）心理干预

患者应在医务人员的帮助指导下，从心理上认清接受手术治疗的必要性，以及拒绝手术可能出现的后果，尽量使患者从主观上积极地接受手术治疗，对手术要达到的目的及可能发生的并发症与意外事项，有一定的心理准备。

（六）营养状况评估

营养不良者应在手术前补充营养，以利术后恢复，通常认为清蛋白、总淋巴细胞计数及血红蛋白是评定营养状况的重要指标，而最佳指标为上臂肌腹处的周径。

近年来，对于老年患者围术期的营养评估越来越重视，营养不良常常会导致手术耐受力下降和手术风险及并发症发生率增高。

二、骨科手术特殊的术前准备

（一）相关检查

在完成各项手术前常规检查外，还应针对具体的手术进行一些与手术部位等密切相关的检查，如脊柱侧弯矫正及经胸腔手术者，术前须检查肺功能。

（二）术前测量

根据骨科手术的具体需要，作好相应的绘图、测量等准备工作。如测量腰椎椎间的活动度或者Cobb角，有助于手术方式的选择。另外，如股骨上端截骨术前，截骨线的设计、矫正的角度及矫正后的固定措施等都必须在手术前通过描图、剪纸计划好，以期术中能达到预期矫正的目的。

（三）手术部位定位

在术前要考虑周到，采用何种方法定位才能做到准确无误，特别是胸椎及胸腰段，如无变形或畸形，术中定位标记常不明确，易发生错误。目前，许多医院已经具备术中X线透视的条件；对于不具备术中定位条件者，可通过术前照相、体表标记等方法进行。无论何种方法，一定做到准确无误。

（四）相关训练

为更好地配合手术，患者应在术前进行一些与手术后康复有关的训练，如在术前练习床上饮食及排便；腰椎术后的抬腿、腰背肌训练等；关节置换的患者的 CPM训练器等（图1-9-1-1）。一些手术术中需要患者配合，术前患者应对此有足够的了解，并按医师要求进行训练。如椎间盘造影术，阳性的判断是根据患者的反应，能否诱发出平时类似的疼痛，故术前应与患者进行仔细地交流，让患者了解手术的目的和流程；又如颈椎前路的手术前，患者应练习气管牵拉训练等；局麻、硬膜外麻醉行胸腰椎手术时，患者应俯卧训练。

（五）术前相关治疗

部分患者术前需要严格的药物治疗或者临时固定、牵引等。如脊柱结核患者入院后应严格卧床，并适用规则的化疗将血沉控制在30mm/h以下，且患者低热、盗汗等毒血症状消失后，可行手术治疗。而对于髋关节脱位患儿，则往往需要行患肢牵引，试图使髋关节复位，牵引导致的周围软组织松弛也利于术中关节的复位。

三、麻醉方式选择

麻醉方式应依据手术具体要求与疾病的性质而定。局部麻醉术后恢复较快，且出血量少，术后并发症也较少，一些脊柱脊髓手术，特别是颈、胸椎的椎板切除术、脊髓减压与探查手术常在局麻下进行，以减少手术损伤脊髓的危险。臂丛阻滞、单手指的指根阻滞等是较常用的局部麻醉。近年来，局麻下行关节镜手术已经被众多的人所接受。

硬膜外麻醉方法主要用于下腰椎、骨盆、下肢的一些手术。对脊柱、骨盆肿瘤切除等出血较多的患者，可准备低血压麻醉，低压麻醉并不从手术开始即降低血压，而是在切除肿瘤出血最多的一段时间采用，以缩短低血压时间，保护肝、肾、脑功能。术前估计可能出血量，备血要充足。

随着医疗器械、技术的发展以及麻醉技术的完善，全麻应用得越来越多，对于较大的、出血量多、患者一般情况较差的手术，全麻的应用价值会更高。近年来，术中神经系统监测为脊柱、脊髓手术的安全性提供了一定的保障，在欧美等发达国家，脊柱、脊髓手术在术中监测的保护下，均采用全麻。而在我国，多数医院，尤其是基层单位，尚不具备这些条件，所以在全麻下进行脊柱、脊髓手术时，要对手术刺激神经系统可能造成的危险给予足够的重视。

四、导航系统的准备

导航系统的临床应用越来越受到重视，为手术操作的准确性、安全性提供了保障。对于准备应用术中导航的病例，术前必须按照导航系统的具体要求，进行必要的影像学准备，如拍摄标准的X线片、CT扫描、MRI扫描等，为术中三维图像模拟、重建提供资料。另外，手术操作者应对导航系统有足够的了解，达到熟练操作的目的，从而可以缩短手术时间，并提高导航系统的准确性。

五、支具或石膏准备

术后有效、合理的制动、固定，影响到骨科手术的成败。对于一些术后需要佩戴支具的患者，首先要让其了解佩戴支具的必要性和拒绝医嘱可能出现的危险后果，使患者尽量做到积极主动地配合。术前应尽量完成取模、支具制作、试戴等准备工作，否则术后进行这些工作，会给病人增加许多不必要的痛苦。当然，对于手术前后局部形态变化很大者（如脊柱侧凸、后凸矫正术），只能术后按照矫形后的姿态进行支具制作。近年来，四肢、脊柱的内固定发展很快，在畸形矫正、重建局部稳定性、促进骨性愈合等多方面发挥了重要作用，术后有效、合理地使用支具对确保内固定正常功效的发挥、避免内固定移位、断裂等至关重要。