第二章　四肢骨与关节损伤

第一节　肩部损伤

一、应用解剖与生理

肩关节由盂肱关节，肩锁关节，以及肩胛胸壁关节共同组成，其骨性结构包括肱骨头，肩胛盂，喙突和肩峰。韧带结构包括喙锁韧带，喙肩韧带，喙肱韧带以及盂肱上、中、下韧带和关节囊组织。然而，肩部的肌肉组织也是决定关节活动度的主要因素，其中最主要的动力装置就是三角肌和肩袖。生物学上，肩关节是一个多轴关节，具有高度的活动性，目前临床上关注最多的是盂肱关节，其次是肩锁关节。

（一）骨与关节结构

1.锁骨

锁骨呈S状弯曲，位于皮下，是上肢与躯干间唯一的骨性连接，除维持肩关节在正常位置之外，还能增加上肢的活动范围。锁骨内侧凸向前，外侧部扁平，凸向后方。内侧端横截面近似三棱形，与胸骨柄的锁骨切迹形成关节；外侧端呈卵圆形，与肩峰形成关节。成人锁骨长11.8～14.5cm，平均14.5cm。

锁骨外侧及前上缘有斜方肌附着，前下缘为三角肌附着；内侧前上缘有胸锁乳突肌的锁骨支，前下缘为胸大肌的锁骨部；在锁骨中1/3有锁骨下肌附着。在锁骨外侧的下方有喙锁韧带的斜方韧带和锥状韧带附着。

2.肩胛骨

肩胛骨为三角形扁骨，位于胸廓的后部，介于第2～7肋之间，有两个面、三个角和三个缘。前面大而浅，为肩胛下窝；后面由横行的肩胛冈分成冈上和冈下两个窝，分别有冈上和冈下肌附着。肩胛冈的外侧扁平，为肩峰；外侧角肥厚，有梨形关节面，称为关节盂；上角和下角位于内侧缘的上端和下端，分别平对第2肋和第7肋，可作为肋骨计数的标志。

3.盂肱关节

盂肱关节的骨性结构由肩胛骨的关节盂、肱骨头构成，其他结构还包括关节盂唇、盂肱韧带、喙肱韧带、关节囊、肱二头肌长头肌腱。

（1）肱骨头：

肱骨头为类球形结构，半径约2.25cm，表面覆盖着透明软骨，厚度由中心向四周逐渐减小。肱骨头朝向内上方，同时伴有25°～40°的后倾角。肱骨头与肱骨干之间有130°～150°的成角。在头的后方距顶部25mm处有一条生理性的凹陷，深约4mm，在临床上通常把这里称为“无人区”或者“缺血管区”。肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉发出的前外侧动脉，前外侧动脉位于肱骨外科颈上方，同时血供还来自旋肱后动脉发出的后内侧动脉。

（2）大、小结节：

大结节位于肱骨近端外上方，正常站立时，大结节对着外侧。而曲肘90°，内旋20°时，大结节是对向正前方的。肩袖中的冈上肌，冈下肌和小圆肌也都与大结节有关，其肌腱都附着于大结节之上。小结节位于肱骨头的内下方，中间由结节间沟分隔。肩胛下肌附着于小结节上。

（3）肩胛骨关节盂：

肩胛盂的切面呈椭圆形，朝向外、上、前方，表面覆盖着关节软骨。

（4）盂唇：

盂唇环绕关节盂周围呈环状，结构为纤维软骨，切面呈三角形。盂唇有三个面，其中一个面和肩胛盂的软骨相延续；另一个面黏附在肩胛盂的上方和前方，附着处非常薄弱，容易从肩胛盂上剥脱；第三个面和关节囊相连，上方和肱二头肌长头相连，下方和肱三头肌长头相连。

（5）关节囊：

由一层菲薄的纤维组织构成，一端连着肩胛盂，另一端和肱骨颈相连，形成一个封闭的囊腔。在后方，关节囊一般和盂唇相连，在前方，或者和盂唇相连（Ⅰ型），或者止于肩胛盂颈部（Ⅱ型），也可以附着于肩胛骨体部（Ⅲ型）。

（6）韧带：

盂肱关节的韧带主要有喙肱韧带和盂肱韧带。喙肱韧带起于喙突基底部外侧，向外和关节囊相连，并分为两束，内侧束和外侧束，夹持肱二头肌长头腱。内侧束和盂肱上韧带一起止于结节间沟内侧面，内侧束前方和肩胛下肌表层相连；外侧束止于结节间沟外侧面，在后方和冈上肌前面相连。这就使冈上肌和肩胛下肌相联系，使肩袖形成一个完整的复合体。喙肱韧带的主要作用是悬吊肱骨头。

盂肱韧带为关节内韧带，为关节囊的增厚部分，起稳定肩关节的作用。它分为盂肱上、中、下三条韧带，形成一个Z字形，而盂肱中韧带是这个Z字形的中间部分。盂肱上韧带始于盂上结节，紧邻肱二头肌长头腱前方，和喙肱韧带相连，共同止于结节间沟内侧面。它和喙肱韧带一起形成了包绕肱二头肌长头的套袖样结构，喙肱韧带位于表层，盂肱上韧带位于深层，共同形成了类似肱二头肌长头的腱鞘。

喙肩韧带它连接了喙突的外侧面和肩峰的下缘，其肩峰下的止点宽度达到2cm，其前方和上方是三角肌筋膜，下方是肩峰下滑囊及冈上肌前半部。喙肩韧带是构成喙肩弓的重要结构。

4.肩锁关节

肩锁关节由锁骨外端与肩峰关节面构成。其间衬垫有纤维软骨盘，形状为盘形或半月形。关节间隙自外上向内下有一倾斜角度，约为50°。肩锁韧有上、下、前、后四个部分，其中以上韧带对肩锁关节的稳定性最强。而三角肌和斜方肌在锁骨及肩峰上附着的纤维进一步加强了其稳定性，除肩锁韧带外，喙锁韧带对增强肩锁关节稳定性的作用最为重要。喙锁韧带纤维从锁骨外端下面到喙突的后内面，又分为内侧的锥状韧带和外侧的斜方韧带两部分，是上肢的主要悬吊韧带。

5.肩峰下间隙

肩峰下间隙上方为喙肩弓，下方有冈上肌、冈下肌和肱二头肌长头腱通过，在两者之间有肩峰下滑囊起缓冲润滑作用。

（二）肌肉组织

肩关节的肌肉主要由肩袖、三角肌、斜方肌、肱二头肌长头组成，其中对肩关节活动起主要作用的是肩袖和三角肌（图2-2-1-1）。

肩袖由四块肌肉构成，自前向后依次为肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。肩袖对于肩关节的稳定性和运动有重要作用。冈上肌可以稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节；冈下肌和小圆肌主要功能是外旋肩关节，防止肱骨头上移及后移；肩胛下肌主要功能是内旋肩关节，同时对肩关节前方的稳定有重要意义。

肱二头肌长头有一段位于关节内，其近端止于肩胛盂上方的肩胛上结节，并和上方盂唇周边向连。在近端止点处，肱二头肌长头肌腱被喙肱韧带、盂肱上韧带包绕。穿出关节囊后，肱二头肌长头行走于结节间沟内，在三角肌V形止点水平与短头相融。

三角肌是肩关节最表浅也是最强壮的肌肉，近端覆盖在肩袖表面，其间有滑囊相隔。三角肌根据其近端的止点可分为三个头，一个止点位于肩胛冈外侧三分之二；另一个位于肩峰；第三个位于锁骨外侧三分之二。这三束在远端融合，向下呈V形止于肱骨前外侧。三角肌是肩关节最主要的外展肌。

（三）关节周围滑囊

肩关节的活动能够如此的灵活，缺少不了关节滑囊的作用。同时，肩关节的疼痛，同样也少不了滑囊的参与。肩部的主要滑囊包括：肩峰下滑囊，肩胛下肌滑囊，喙突下滑囊，喙锁滑囊。

肩峰下滑囊是肩关节最大的滑囊结构（图2-2-1-2），由肩峰下、三角肌滑囊两部分构成，在95%的情况下两者是合为一体的。它位于喙肩弓和肩袖之间，使肩袖能在纤维骨性组织下方轻松滑动，起到保护肩袖的作用。肩峰下滑囊和关节腔之间由肩袖及关节囊相分隔。

（四）肩关节的血管和神经

肩关节的重要神经是臂丛神经及其分支，而血管主要是腋动脉和腋静脉及其分支。

1.臂丛

由第5～8颈神经前支及第1胸神经前支一部分组成。臂丛自斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋窝，行程中臂丛的五个根的纤维经过分离组合，最后围绕腋动脉形成内侧束、外侧束及后束。

2.腋动脉

自锁骨中点向外下行走，根据其与胸小肌的关系分为三段。第一段：位于锁骨及胸小肌上缘之间。腋静脉位于其内侧，臂丛外侧束在其外侧，内侧束则在动脉之后经过。腋动脉行经肋骨面及其上覆盖的前锯肌，前方有胸大肌锁骨头及锁胸筋膜。腋动脉在此段分出胸上动脉及胸肩峰动脉，胸肩峰动脉在胸小肌上缘发出，经锁胸筋膜分为4支：胸肌支供应胸肌；肩峰支朝向肩峰上面；三角肌支与头静脉同位于三角胸大肌三角内；锁骨支朝向胸锁关节。第二段：位于胸小肌之后，腋静脉位于腋动脉的内侧，臂丛各束环绕腋动脉，根据其与腋动脉的关系分别形成外侧束，内侧束和后束。胸外侧动脉在胸小肌下缘发出，朝向胸壁，行于胸大肌与前锯肌之间。第三段：在胸小肌之下，臂丛各支围绕腋动脉，正中神经，肌皮神经在动脉之前。肩胛下动脉从腋动脉后壁发出，沿肩胛下肌下缘发出一支旋肩胛动脉经过三边孔。旋肱后动脉在同一水平发出，与腋神经同向后经四边孔围绕肱骨外科颈后面。旋肱前动脉在肩胛下肌下缘，至肱骨外科颈前面，在喙肱肌与肱二头肌短头联合腱深面。

二、锁骨骨折

锁骨为S状长骨，位于胸骨和肩峰之间，胸廓前上部，为上肢与躯干连接的纽带。锁骨具有保护臂丛神经与锁骨下血管，连接稳定躯干与上肢，增加并稳定肩关节的活动等功能。

（一）流行病学

锁骨骨折占全身骨折的2.6%，肩胛带骨折的44%。其中，锁骨中1/3骨折占76%～81%，48%有移位，19%为粉碎性骨折。随着年龄的增长，锁骨中段骨折的发病率下降，交通事故是最常见的病因。

（二）分类

锁骨骨折根据部位分为三类：内侧1/3段、中段和外侧1/3段骨折，以中段骨折最多见。外侧1/3段骨折有其特殊性，因为锁骨外侧端与肩峰构成关节面，此处还有喙锁韧带附着。根据骨折的相对位置将锁骨外1/3骨折分为3型：Ⅰ型，骨折线位于喙锁韧带以远，无明显骨折移位，保守治疗效果好，很少发生骨折不愈合；Ⅱ型，骨折线居喙锁韧带的内侧，骨折近端与韧带分离，受斜方肌牵拉向上内侧移位，远端则仍与喙锁韧带相连，可随肩胛骨的活动而旋转，所以容易发生骨折不愈合；Ⅲ型，骨折涉及肩锁关节面，容易被忽视，可导致创伤性关节炎及骨折不愈合，从而引起疼痛。

（三）症状及诊断

患者伤后多用手托肘，耸肩、头向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌痉挛牵拉骨折端而产生疼痛。由于锁骨位置表浅，骨折后局部多有局限压痛，并能触到移位的骨折端，闻及骨擦音，诊断并不困难。

（四）治疗

锁骨骨折治疗较简单，无移位或青枝骨折者，用三角巾悬吊2～3周即可。移位骨折需要复位。

1.手法复位

患者取坐位，局部用1%普鲁卡因注入骨折的血肿内，臂外旋后伸，术者应于患者背侧，左足登在凳上，膝抵于肩胛间，双手将双肩向背侧徐徐牵拉，同时，嘱患者耸肩挺胸，即可复位。然后，可采用以下几种方式来做外固定：①8字绷带法：先在双侧腋下置棉垫，用宽绷带从患侧肩前侧经项背部绕至健侧腋下，再从后方交叉绕至患侧腋下，如此反复数层后固定。②锁骨带固定：此法应用成品锁骨带，较方便。

2.切开复位

近年研究表明，除外儿童骨折，锁骨中段骨折保守治疗者不愈合的发生率高达15%，有31%的患者对最终疗效不满意。当锁骨缩短大于2cm时，影响较明显。非手术治疗发生骨折不愈合的高危因素包括：骨折移位、骨折粉碎、女性患者及高龄患者。尽管存在方法学上的局限性，有回顾性研究表明：对于移位的锁骨骨折，钢板内固定手术治疗可以降低57%的骨折不愈合发生，髓内钉内固定手术为72%。

目前，越来越多的作者倾向于手术治疗锁骨中段骨折（图2-2-1-3）。手术治疗的绝对指征包括开放性骨折及合并皮肤危象、血管及神经损伤的锁骨中段骨折。相对指征包括：锁骨短缩超过2cm、影响肩关节稳定如“浮肩”、骨折延迟愈合或骨折不愈合、合并胸外伤的移位骨折及影响外观美容的畸形愈合。当骨折畸形愈合存在以下情形时多主张手术治疗：缩短大于1cm，尤其是大于2cm者；骨折侧成角大于30°；横向移位大于1cm。总体而言，约15%的锁骨中段骨折需要手术干预，但手术治疗并发症较高。并发症主要有感染、内固定失败、骨折延迟愈合或不愈合、皮肤刺激及瘢痕；不过，其发生率各家报道差异很大。二期手术重建的并发症比初期手术的高，常需植骨，最终结果相对较差。锁骨中段骨折手术时要注意以下几个方面：术前除需常规摄锁骨正位X线片外还需摄头侧30°及尾侧30°X线片，因为锁骨中段骨折后，近端锁骨因胸锁乳突肌的牵拉而向上移位，远端因受肢体重量的牵拉而向下移位；选择合适的内置入物，因为骨不愈合多发生在用螺钉或克氏针固定者；手术治疗应注重旋转稳定性的重建；重建钢板的固定螺钉不少于6枚；软组织保护；术后用颈碗吊带固定6周。掌握应用正确和合理的手术技巧可有效降低并发症。手术治疗近期并发症包括：局部皮肤的坏死、气胸、血胸、臂丛神经损伤、锁骨下动静脉损伤及肩胛骨骨折而导致“ 浮肩”，远期并发症包括：畸形愈合而导致的臂丛神经（主要是尺神经）损伤、假关节形成、骨折延迟愈合和不愈合以及胸廓出口综合征。

锁骨外侧段的骨折发生率要低于中段，内固定方法包括克氏针固定，锁骨钩钢板固定，喙突螺钉固定，以及带袢钢板固定（图2-2-1-4），等等。但是，有时会出现克氏针的移位，钢板的撞击，螺钉的松动和断裂，而要预防这些问题常常需要延长制动时间。

3.锁骨远端切除术

这种手术仅在特殊情况下使用。主要是锁骨远端的Ⅲ型骨折出现骨折不愈合并且伴有影响运动或持续性的疼痛症状时，可考虑行此处理。

三、肩胛骨骨折

肩胛骨位于胸壁后方，通过盂肱关节、肩锁关节以及胸锁关节将上肢与躯干相连接。肩胛骨可看作肱骨头活动的平台，而且有多处重要的肌肉，肌腱和韧带附着其上，因此对于上肢的功能非常重要。

（一）发病机制与病理

肩胛骨骨折有多种发病机制，总体来说病因多为高能量损伤，以直接暴力为主，也有部分为间接暴力所致，而撕脱、压缩乃至应力性骨折亦见报道。

肩胛骨骨折发病率相对较低，约占所有人体骨折1%，占肩部骨折5%，以及肩胛带损伤3%。肩胛骨周围有强壮的软组织支撑，大多数（90%以上）肩胛骨骨折移位不会出现较大移位，因此传统临床上治疗肩胛骨骨折以保守方法为主，以往的文献对此类骨折的关注较少。近年来的文献对此逐步重视。

（二）分类与诊断

最为简捷的分类方法是直接根据骨折发生于肩胛骨的具体部位，例如：体部，肩胛冈，肩胛颈，肩胛盂，肩峰以及喙突骨折。Ideberg将肩胛骨关节内骨折分为5型（图2-2-1-5）：1型，肩胛盂前缘骨折，细分为1A型（骨折块小于等于5mm）和1B型骨折块大于5mm；2型，肩胛盂下缘骨折，带部分肩胛颈；3型，肩胛盂上部骨折，延伸至喙突基底部；4型，肩胛盂水平骨折，累及肩胛冈和体部；5型：肩胛盂水平骨折合并肩胛颈骨折。

Goss在Ideberg分型基础上将肩胛盂骨折分为6型：Ⅰ型，肩胛盂缘骨折，其中Ⅰa型前缘骨折，Ⅰb型后缘骨折；Ⅱ型，骨折线经肩胛盂向下延伸至肩胛骨外侧缘；Ⅲ型：骨折线经肩胛盂向上延伸至肩胛骨上缘；Ⅳ型：骨折线经肩胛盂向内侧延伸至肩胛骨内侧缘；Ⅴa型：Ⅱ型合并Ⅳ型，Ⅴb型：Ⅲ型合并Ⅳ型；Ⅵ型：粉碎性骨折。

（三）诊断

肩胛骨骨折在急诊室有一定的漏诊率，但主要还是接诊医生未引起足够重视所致。通常情况下，肩胛骨骨折的患者会主诉肩后局部疼痛，患侧上肢处于内收位，拒动。外展检查可加重疼痛感。查体触诊可发现局部压痛明显，部分患者可有肿胀及捻发音，局部淤斑一般不多见。肩胛骨骨折的明确诊断还需依靠影像学检查（图2-2-1-6）。

（四）治疗

1.肩胛冈骨折

肩胛骨体部/肩胛冈骨折可为粉碎性骨折，或伴明显移位，但此类骨折90%以上可自行愈合，并获得良好的功能康复，因为胸-肩关节之间有厚实的软组织间隔，肩胛骨的胸侧面其本身就相当不平整，骨折即便畸形愈合，对功能无多大影响。因此保守治疗是首选方案，鲜有手术指征，文献报道也只有少量病例因骨折块向外侧刺入盂肱关节或向内刺入胸腔而需要手术治疗。肩胛骨体部/肩胛冈骨折畸形愈合有临床症状者，如胸-肩关节活动疼痛和捻发音，需要手术治疗。肩胛骨体部/肩胛冈骨折不愈合也需要手术治疗。

2.肩峰骨折

肩峰骨折病因不同，造成移位的程度不一样，治疗的方法随即改变。大多数肩峰骨折无移位或仅轻度移位，保守治疗多可获得良好的骨折愈合以及满意的功能恢复。肩峰骨折移位明显，或者保守治疗后肩峰骨不连的病例需手术治疗，进行切开复位内固定。内固定的方法依具体病情而定，笔者所在医院倾向于用克氏针张力带固定来治疗移位的肩峰骨折。

3.喙突骨折

喙突或因肱骨头撞击而造成骨折，或因附着的肌腱韧带牵拉而撕脱。喙突骨折据发生的部位不同可分为3类：①喙突尖骨折；②位于喙锁韧带和喙肩韧带止点之间的骨折；③喙突基底部骨折；其治疗方法各不相同。喙突尖骨折系附着的联合肌腱撕脱所致，即使明显移位也不需要手术治疗，因为此类骨折一般不造成功能障碍，只有那些需要上肢力量的专业运动员或体力劳动者才需要手术复位内固定。位于喙锁韧带和喙肩韧带止点之间的骨折一般也是由暴力撕脱造成，如无特殊情况亦以保守治疗为主。

喙突基底部骨折多为直接暴力打击的结果，单纯骨折者周围软组织较为完整，通常不会出现明显移位，系统的保守治疗常可获得骨折愈合和良好的功能恢复。当喙突基底部骨折合并悬肩复合体中另一结构损伤，如肩锁关节脱位，即可能出现明显的移位，此时需手术复位内固定以重建肩关节稳定性。

4.肩胛颈骨折

肩胛颈是连接肩胛体和肩胛盂的结构，其上方则是喙突基底部的起点，肩胛颈的主要稳定结构依赖其与肩胛体部的骨性联接，次要稳定结构则是“锁骨-喙锁韧带-喙突”（C-4）结构的悬吊作用。因此，简单肩胛颈骨折首先意味着其主要骨性稳定基础受到破坏，此时如合并次要稳定结构的破坏（如锁骨骨折，喙突基底部骨折，喙锁韧带损伤等），肩胛颈骨折块极有可能出现明显的移位，此类复合损伤可视为SSSC结构的2处或2处以上遭破坏，大多需要手术复位和固定。

肩胛颈骨折在Euler和Ruedi分型中属于C型肩胛骨骨折，其亚型（图2-2-1-7）包括C1：解剖颈骨折，C2：外科颈骨折，C3A：外科颈骨折合并喙锁韧带损伤或喙突骨折，C3B：外科颈骨折合并肩峰或锁骨骨折（即通常所谓浮肩损伤）。肩胛颈的手术指征包括：骨折侧方移位>0.9cm；骨折成角移位>40°；C3型骨折。

常用手术入路是肩胛骨后方入路，即Judet入路，其优势在于可清楚地显露肩胛骨颈部，体部，肩胛冈乃至肩峰的骨折处，便于复位和固定。最常用的固定方式则是钢板螺钉固定，必要时空心钉辅助固定（图2-2-1-8）。

5.肩胛盂骨折

肩胛盂骨折占肩胛骨骨折中的10%，多无明显移位，可以保守治疗。Goss分型有利于确定手术的指征。Ⅰ型骨折累及前方盂缘大于1/4或累及后方盂缘大于1/3，肩胛缘骨折片移位1cm者，宜手术治疗，以维持肩胛盂的稳定性，防止后期创伤性骨关节炎。Ⅱ型骨折，关节面台阶大于5mm，或骨折块有向下移位的趋势，使肱骨头不能位于关节中心位置，需要进行术治疗。Ⅲ型骨折多有手术指征，因为它常常合并血管神经损伤，累及悬肩复合体。Ⅳ型、Ⅴ型和Ⅵ型骨折是否手术治疗也取决于骨折有无明显移位，重要的是，这些骨折的不愈合率比较高。

（五）并发症

肩胛骨骨折最主要的并发症是合并的肩胛骨周围或远处损伤，骨性或软组织损伤。高能量损伤引起的肩胛骨骨折，合并的损伤平均高达3.9处，其中最多见的是同侧肩胛带损伤、上肢损伤、胸部和胸壁损伤。

肩胛骨骨折本身的并发症不多，骨折不愈合非常少见，但畸形愈合的比例依骨折类型有的不同而异：肩胛骨体部骨折畸形愈合可能会造成“胸壁-肩胛骨”活动时捻发音，但大多数不会产生症状；肩胛盂窝骨折累及关节面，可引发盂肱关节退变。肩胛颈骨折成角移位以及肩胛盂缘骨折可能导致肩关节不稳定。

与手术治疗相关的并发症则包括：感染，血管神经损伤，手术技术失误导致内固定失效，以及术后康复不足导致肩关节僵硬等。

四、肩袖损伤

早在1834年JG Smith医生就描述了肩部损伤后肌腱断裂的病例，但是直到1924年Meyer才提出了肩袖破裂的观点。此后，Codman通过 25年的观察和总结，认为冈上肌破裂是其主要原因。

（一）流行病学

尸体解剖发现肩袖破裂的发生率从7%～25%不等。Lehman等发现，全层肩袖破裂的发生率大约17%，60岁以下肩袖损伤发生率6%，60岁以上则达到30%；部分肩袖破裂的发生率是全层肩袖破裂的2倍多。一些职业对肩袖损伤有明显的影响，比如运动员、木匠、教师等。

（二）解剖

肩袖由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌共同组成（图2-2-1-9）。

冈上肌血供来自肩胛上动脉的分支，受肩胛上神经支配。冈下肌血供来自肩胛上动脉和旋肩胛动脉分支供应，受肩胛上神经支配。小圆肌由旋肩胛动脉分支供应血液，受腋神经支配；肩胛下肌则由肩胛下动脉分支供应（图2-2-1-10），受肩胛下神经支配。

肩袖对于肩关节的稳定性和运动有重要作用。冈上肌可以稳定肱骨头，协助三角肌外展肩关节；冈下肌和小圆肌外旋肩关节，防止肱骨头上移及后移；肩胛下肌内旋肩关节，同时对肩关节前方的稳定有重要意义。肩关节外展的力量中，肩袖占三分之一到二分之一，而在外旋的力量中，肩袖占80%。生物力学研究证实，肩袖对于保持肩关节周围肌力的平衡非常重要。

（三）受伤机制

肩袖撕裂的原因包括内因和外因两方面。内在的因素主要是指肩袖组织的退变。外在的因素则指撞击和创伤。

1.肩峰下撞击学说

Neer认为肩关节前屈、外展时，肱骨大结节与肩峰前下三分之一及喙肩韧带发生撞击，导致肩峰下滑囊炎症，甚至肩袖撕裂。他认为95%的肩袖撕裂是由撞击造成的。Bigliani通过对尸体的研究发现肩峰存在三种不同的形状。其中Ⅱ、Ⅲ型肩峰更易出现肩峰下撞击，导致肩袖撕裂。

Morrison认为随着年龄的增加，与三角肌相比，肩袖肌力的下降更为明显。肩部外展时，肩袖对肱骨头的作用力下降，肱骨头上移，肩峰下间隙变窄，肱骨头与喙肩弓反复撞击，导致肩袖撕裂。这种撞击称为 继发性撞击。

2.内撞击学说

近年来有人发现，肩关节外展90°并极度外旋时，肩袖止点近侧与后上盂唇发生撞击，导致两者的损伤。Jobe的尸体研究证实了这一现象。这种撞击被称为后内撞击。该病变主要见于投掷等项目运动员。有人认为关节不稳定是引起这种撞击的主要原因，也有人认为这种撞击是生理性的，只是由于运动员不断重复上述动作，才导致病理改变。

3.创伤学说

创伤是造成肩袖撕裂的外部因素。严重的创伤可引起正常肩袖的撕裂，而已有退变的肩袖，轻微的创伤即可能导致撕裂。Neer认为创伤并非撕裂的始动因素，它的作用是加重了本已存在的撕裂。

4.退变学说

Codman指出肩袖撕裂最常发生于距肱骨止点1cm区域（critical zone），此区域正好是肩胛上、下动脉的分支和来自大结节的旋肱前动脉的分支交界的部位，缺乏血供。而缺乏血管区域与肌腱发生退变、撕裂的区域是一致的。

与冈上肌撕裂相比，肩胛下肌全层撕裂的发生率较低，但有人发现其部分撕裂的发生率并不低。多数人认为肩胛下肌撕裂是由创伤造成的。损伤机制主要为肩关节处于外展位时，强烈后伸或外旋。

（四）分类

肩袖撕裂分为部分撕裂和全层撕裂。

Ellman将部分撕裂分为3类，即滑囊侧部分撕裂、肌腱内撕裂、关节侧部分撕裂。每一类根据撕裂深度又分为Ⅲ度，Ⅰ度深度小于3mm，Ⅱ度深度介于3至6mm，Ⅲ度深度大于6mm或超过肌腱全厚的50%。

Lyons根据撕裂长度将全层破裂分为4类，小于1cm为小型撕裂，1～3cm为中型撕裂，3～5cm为大型撕裂，大于5cm并波及两根肌腱的称为巨大撕裂。而Burkhart根据撕裂形状将全层撕裂分为4类，即新月形，U形，L形和巨大的挛缩的撕裂。

（五）临床表现

肩袖损伤的表现包括肩关节僵硬，疼痛，无力，不稳定和摩擦感。

肩关节僵硬主要表现为被动活动受限，以及在活动的终末期出现疼痛，并会影响睡眠。肩关节前屈、外展、内收和内外旋受限。

由退变引起的肩袖损伤，特别是全层断裂可能并不以无力为主要症状，而以滑囊炎的疼痛表现突出。疼痛通常位于肩峰前外侧，但也可位于后侧，可以放射至三角肌止点区域。如伴有二头肌腱病变，疼痛可以放射至肘关节。疼痛随肩部运动而加重，许多人出现静息痛和夜间痛。 创伤性的肩袖破裂或退变引起的不完全破裂常出现较为明显的无力症状。 肩袖损伤涉及冈上肌时会引起前屈上举动作无力，如涉及肩胛下肌的损伤会影响内旋动作，涉及冈下肌 的损伤则影响外旋动作。

肩关节不稳定主要是由于创伤或慢性磨损引起肩袖上部肌腱的作用减退或消失。在这些患者中，如果再次出现外伤性脱位，复位后常留有肩关节半脱位。由于肩袖结构的破坏，患者在进行肩部运动时会产生异常的轨迹，久而久之造成肩胛盂结构损伤。

（六）肩袖损伤的检查

肩关节的检查分为一般检查和特殊检查两种。一般检查包括颈部和肩部的外形、活动度、肌力等。

1.特异性检查

冈上肌试验（Jobe test）用以检查冈上肌肌力。患者取坐位，首先令患者肩关节外展90°，上肢旋转中立位时对抗阻力外展，评价三角肌肌力；再令患者肩关节外展90°、前屈30°、完全内旋（拇指指向地面） 对抗阻力外展，若有力弱表现，提示冈上肌腱撕裂。

Lift off Test 用来检查肩胛下肌肌力。患者将手放至背后，手背与后背相接触，令患者将手向后推，手离开后背。如患者不能完成该动作或后推的力量下降，提示肩胛下肌腱撕裂。

Belly Press test 用来检查肩胛下肌肌力。此试验是对Lift off Test的补充。某些患者肩关节活动受限，不能将手放至背后。可令其用手掌按压腹部，这时如肘关节不能保持在躯干平面的前方，按压腹部必须依靠肩关节后伸而不是内旋来完成，同样提示肩胛下肌腱撕裂。

肩外展0°及90°位外旋抗阻试验 用来检查冈下肌和小圆肌肌力。

外旋迟滞试验（external rotation lag sign） 检查肩关节能否保持在极度外旋位，确定冈下肌和小圆肌肌力是否减弱。

吹号征（hornblower’s sign） 同样用来检查冈下肌和小圆肌肌力。

内旋迟滞试验（internal rotation lag sign） 检查肩关节能否保持在极度内旋位，确定肩胛下肌肌力是否减弱。

2.非特异性检查

Neer撞击征（impingement sign） 检查者一手固定患者肩胛骨，另一手使患者上肢前屈，这时，肱骨大结节进入肩峰下间隙，若出现疼痛则为阳性。但该检查无法区分疼痛源于肩峰下间隙或关节内。这时应行Neer撞击试验，即肩峰下间隙注射10ml 1%利多卡因，此时再前屈肩关节，若疼痛消失或减轻，说明疼痛源于肩峰下间隙。

Hawkins撞击征 患肩前屈90°后再内旋，这时，肱骨大结节进入 喙肩韧带下方，若出现疼痛则为阳性。说明存在肩峰下撞击。

坠臂试验 被动抬高患臂至上举90°～120°范围，撤除支持，患臂不能自主支持而发生坠落为阳性。

痛弧征 患者被动完全外展上举患肢后，嘱其慢慢放下，如有肩袖破裂的患者，可以在60°～120°的范围内产生疼痛，同时肢体会保护性的完成此动作。

（七）影像学检查

1.X线检查

进行肩关节检查时，要拍摄肩关节的正位和出口位 X线片。 典型改变包括肩峰下表面硬化和骨赘形成、大结节硬化及囊性变；肱骨头上移、肩峰下间隙变窄提示存在较大撕裂。肩袖损伤的患者，还需要注意肩峰的形态是否异常。Bigliani将肩峰形态分为3型，Ⅰ型为平直形肩峰，Ⅱ型为弧形肩峰，Ⅲ型为钩状肩峰，其中在肩袖破裂的患者中，Ⅲ型肩峰较多见。

2.MRI

在肩关节的检查中，MRI可以提供肩关节的立体图像，并观察关节内的结构。可以显示肌腱断裂后的回缩程度和脂肪浸润的程度。MRI也存在一定不足，如费用较高，对部分撕裂的准确性不高。

3.B超

具有无创，费用低，可进行动态观察等优点。由于操作者的经验问题会影响检查的效果。文献报告对肩袖全层撕裂诊断的准确性在90%以上。

（八）治疗

肩袖撕裂的治疗包括非手术治疗和手术治疗两大类。非手术治疗包括休息、冰敷、理疗、口服消炎止痛药物、肩袖肌力训练、肩峰下间隙封闭等，成功率62%～83%。临床研究表明，50%的患者可以恢复正常生活，无明显疼痛。

手术治疗有很多方法。一个成功的手术，需要使修复的肩袖保持适当的张力，恢复其完整性。

1.传统切开手术

1911年，Codman首先报告手术治疗肩袖撕裂。1944年，Mclaughlin报道了肩峰外端切除及肩袖止点重建技术，但术后三角肌力量明显减弱，影响正常功能。Neer研究30例肩峰大部切除病例，所有患者术后主动外展均小于90°。1972年，Neer提出肩峰下撞击理论，认为在肩关节的运动中，前屈是最重要的，撞击主要发生在肩峰前三分之一的下表面及喙肩韧带，并以此为基础提出前肩峰成形术治疗肩峰下撞击综合征。此后，肩峰成形术及肩袖修复术成为了治疗肩袖撕裂的标准技术。

2.小切口修复技术

1990年，Levy首先报道了关节镜辅助小切口肩袖修复技术（mini-open技术），顺行分开三角肌纤维暴露肩袖，保留三角肌在肩峰的止点。文献报道成功率在80%～94%。

3.关节镜下肩袖修复

近年来，随着关节镜技术的提高和关节镜器械的发展，特别是锚钉（Anchor）技术的出现，肩袖撕裂的修复已逐渐向全镜下技术发展。

4.双排固定技术

近年来，根据肩袖止点的解剖学研究，人们开始尝试肩袖止点 双排固定技术（double row technique）。该技术更符合正常的解剖结构，增加了肌腱与骨的接触面积，分散了修复的张力，增加了肌腱与骨愈合的机会。

5.不可修复的肩袖撕裂

由于撕裂巨大，回缩严重，通过常规肌腱松解无法修复，成为不可修复的肩袖撕裂。不可修复的肩袖撕裂有两种解剖类型：肩袖后上部撕裂，即冈上肌，冈下肌和小圆肌撕裂；肩袖前上部撕裂，即冈上肌和肩胛下肌撕裂。一般前者的发生率比较高。

不可修复的肩袖撕裂可以发生在任何年龄段或任何运动水平的人群，但常见于两类人群：老年人运动水平不高，常常由于小的外伤而出现症状；爱好运动的年轻人，多在急性损伤后出现症状；部分人有慢性肩痛病史。常见症状包括疼痛和活动受限，但严重程度差别很大：有些人疼痛轻微，关节活动正常；有些人则疼痛严重，活动明显受限。

不可修复的肩袖撕裂的治疗比较困难，目前仍存在不少争议。应综合考虑患者的年龄，疼痛程度，关节功能，运动水平，以决定治疗方法。同时应注意喙肩弓的完整性和关节的退变程度。非手术治疗包括休息、理疗、口服消炎止痛药物，封闭治疗等。一旦疼痛减轻，关节活动度增加，就开始肌力训练。一般应持续至少3个月才能见效。手术治疗方式包括：肩峰下间隙清理；肌腱转移；关节置换术。关节置换手术 对于有不可修复的肩袖破裂患者，目前仍然建议采用反肩关节置换。

五、肩关节脱位与周围结构损伤

肩关节是人体活动度最大的关节，也是最易脱位的关节之一。从流行病学的角度看，肩关节脱位的发病年龄呈“双峰状”，分别为10～20岁和50～60岁。根据脱位的方向分为肩关节前脱位、后脱位、下方脱位以及上方脱位（即合并肩峰骨折的向上移位）。

（一）发病机制和病理

创伤暴力是 肩关节脱位的主要原因，它还会造成关节周围结构不同程度的损伤。再脱位的发生率与初次发病的年龄以及损伤的严重程度有关。初次发病年龄小于20岁，且长期参加运动者，其再脱位率可能高达90%；初次发病年龄在20～25岁者，再脱位率降至50%～75%；初次发脱位年龄大于40岁者，再脱位率显著降低，但合并肩袖损伤的几率明显上升，大于40岁者约15%，大于60岁者高达40%。

肩关节具有很大的活动度，但正常活动时，肱骨头与肩胛盂中心之间的相对位移不超过1mm，因为关节周围的结构将它们紧紧维系在一起。这些稳定结构有静态和动态之分：静态稳定结构包括肩胛盂关节面、盂唇、关节腔内负压以及关节囊韧带结构；动态稳定结构包括肩袖肌群，胸大肌，背阔肌，二头肌和肩胛肌群。

肩胛盂关节面呈椭圆状，纵轴长于横轴，其软骨下骨相对较为平整，软骨面周缘增厚中央较薄，形成凹陷，增加了盂肱关节稳定性。盂唇紧密附着于肩胛盂边缘，使肩胛盂边缘增高，肩胛体凹陷深度增加了50%。

（二）分类与诊断

根据发病原因， 肩关节脱位可以分为自发性脱位（关节松弛）、创伤性脱位；根据脱位的次数可以分为初次脱位、再次或多次脱位。最为常用的分类方法则是根据肱骨头脱位的方向，将肩关节脱位分为前脱位、后脱位、下脱位以及上脱位。

（三）临床表现与诊断

临床表现与受伤机制和脱位方向有关。肩关节前脱位最常见，几乎占95%，患者往往有明显疼痛，患肢拒动；部分患者有典型的“方肩”畸形，体检时发现Dugas征阳性。

放射检查能明确诊断。肩关节系列X光平片包括正位、肩胛骨切线位和腋位片。正位X线片通常表现为肱骨头与肩胛盂过度重叠（图 2-2-1-11左）。合并肱骨大结节骨折者，肩关节正位片上能明确显示。腋位片有助于判断肩关节脱位的方向，只是拍摄时需要外展肩关节，患者可能因为疼痛而拒绝。肩胛骨切线位片在诊断肩关节后脱位方面特别有意义（图2-2-1-11右）；当然CT扫描也可用于诊断后脱位，还可以用于评估其他骨性结构损伤。磁共振（MRI）用于评估脱位时肩关节周围软组织的损伤，MRI图像可以清楚显示关节囊韧带的撕裂，盂唇损伤，肩袖撕裂，关节软骨以及骨性损伤。造影MRI更是诊断关节囊韧带损伤的依据。

（四）治疗

1.保守治疗

急性肩关节前脱位如果没有骨折及血管神经等关节周围重要组织损伤，应该及早复位，复位过程中尽量减少周围结构的损伤。在麻醉监护或镇静药物作用下进行复位可以使患者放松。肩关节前脱位手法复位的方法有多种，除为人熟知的足蹬法以外，还有Stimson法和Spaso法。

肩关节复位后患肢要作一定程度的制动，以往多作“搭肩位”绑带固定，近年来采用普通颈腕吊带将患肢悬吊固定于内旋位，其间辅以肘腕关节功能锻炼和低平面的肩部活动：患肢上举不得高于肩关节平面，禁止外展外旋动作。悬吊固定3周后撤去吊带，逐渐过渡至完全主动活动。

2.手术治疗

急性肩关节前脱位多可手法复位进行保守治疗，只有存在软组织嵌顿导致无法复位，或者合并肱骨大结节、肩胛盂缘骨折者才考虑手术治疗。不过由于保守治疗后有比较高的再脱位率，人们开始倾向于手术治疗。

（1）关节镜下修复术（Bankart修补）：

近年来关节镜技术的长足进步使它成为手术治疗 肩关节脱位的主流方法。患者通常在全麻下侧卧，30°镜后方进镜，全面探查关节腔；旋转袖间隙行标准前方入路，探针确认Bankart损伤以及合并的其他病理结构。如果骨结构没有缺损，且盂唇尚完整、关节囊组织结构弹性好，即可决定进一步关节镜下完成修补。从肩胛下肌腱上方建立前方第二通路，使用专用工具松解粘连的盂唇，骨面新鲜化，分别在前下方3，4，5点处各打入1枚直径 3.5mm带缝线铆钉，缝合盂唇并打结，紧缩关节囊。

（2）切开修复术：

肩关节初次急性脱位的患者一般不作切开手术，只有在某些特殊情况下才需要进行切开稳定手术，例如关节镜检查发现肩胛盂或肱骨头后方有较大骨性缺损、关节囊过度松弛且盂唇质地较差无法缝合修补，以及关节囊松弛伴随多向不稳定等情况。在这种情况下，需要行切开关节囊、紧缩缝合，并选择性地进行植骨术。

手术切口一般取胸大肌三角肌间隙入路，可选择性切开胸大肌上半部以增加暴露范围，手术结束前在缝合修复。顺肌纤维方向劈开肩胛下肌，纵向切开关节囊，拉钩牵开肱骨头，显露肩胛盂；根据损伤程度选择适当数量的带线铆钉修补盂唇，置入位置与关节镜下修复者一样；适当切除冗余的关节囊，置肩关节于外展45°、外旋45°位折叠缝合关节囊；最后缝合切开的肩胛下肌。

（3）术后康复：

术后的康复与关节镜手术类似。通常在术后以颈腕吊带悬吊制动3周，此三周内辅以钟摆样运动和腕肘关节主动运动。3～6周逐步进行辅助主动活动，活动范围为前屈小于140°，外展小于140°，外旋小于45°，内旋不受限。6周后适当恢复主动活动，前屈，外展，外旋均不受限，辅以肩关节平面以下的力量训练。12周后进行完全主动活动及力量训练。如患者系专业运动员，其有身体接触的训练及比赛需在4～6个月后进行。

（五）肩关节后脱位

肩关节后脱位约占所有肩关节脱位的2%，发病率低易于漏诊，早期文献报道漏诊率可达60%～79%，因而有人将肩关节后脱位称为“诊断陷阱”。通常肩关节后脱位的前后为X线片图像与正常肩关节的相似（图2-2-1-12左），但临床体检可发现患肩活动受限，以外旋受限为著。特殊体位的X线片，如肩胛盂切线位片（图2-2-1-12中）有助于诊断；CT扫描常能确诊（图2-2-1-12右）。

肩关节后脱位的脱位机制为，肱骨在内收内旋位遭受轴向应力；最常见的脱位原因是电击伤，和癫痫发作。后脱位的伴随损伤包括反向 Bankart 损伤和反向Hill-Sachs 损伤（图2-2-1-12右）；骨折和肩袖损伤曾见报道；其他合并损伤还包括小结节骨折，肩胛下肌损伤，以及肱骨近端或骨干骨折等。

肩关节后脱位往往合并肱骨头和肩胛盂的交锁，与前脱位相比复位更为困难。由于后脱位较高的漏诊率，许多患者确诊时已是陈旧性脱位，软组织挛缩和嵌顿时这类病例几乎不可能手法复位。治疗时大多需要麻醉，根据交锁方向行轻柔地手法解锁复位，复位一旦失败，要果断切开行手术治疗。手术入路选腋前方切口，纵向劈开肩胛下肌，切开关节囊，复位移位的肱骨头。合并小结节骨折、肩胛盂骨折、反向Hill-Sachs 损伤或者存在复位后肩关节不稳定者，需同时行重建手术，对骨折行复位内固定。

肱骨头前内侧缺损是肩关节后脱位后不稳定的常见原因，需要手术处理。如果肱骨头缺损范围小于30%，可将肩胛下肌肌腱转位至缺损处进行填充，亦可将肩胛下肌连同小结节一起转位填充肱骨头的缺损。肱骨头缺损大于30%者需要作结构性植骨，或者行人工肱骨头置换。

六、肱骨近端骨折

（一）流行病学

肱骨近端骨折的发病率大约占所有骨折的5%，女性患者较多（男∶女=1∶3），而且发病率随年龄增长而增加。近3/4的肱骨近端骨折发生于60岁以上的患者，常由低能量损伤，如行走不慎摔倒所致。发生于年轻患者的，多为单发或多发的高能量，如车祸、电击伤，或癫痫发作所致。高能量损伤常伴其他并发症。还有一些肱骨近端的骨折出现在肿瘤转移或严重的骨质疏松患者中。

（二）临床症状和影像学检查

要采集完整的病史和体格检查。病史中需要包括损伤原因，暴力大小，有无伴随的损伤。对于老年患者，需要了解其骨质疏松的程度，日常的活动程度，在术前需要附加进行肺功能和心超的检查。在老年肱骨近端骨折中（特别是骨折脱位），肩袖损伤也有一定的发生率，因此有时也需要进行肩关节MRI的检查。也应对神经血管检查，主要包括对腋神经，臂丛和腋动脉。在肱骨头有腋下脱位的情况下，医生应该假定存在有血管的损伤（即使目前检查为阴性）。

肱骨近端骨折的影像学检查主要是X线检查，需要拍摄真正的前后位（AP），腋路位和肩胛骨切线位片。

拍真正的前后位片时，患者站立，坐着或仰卧，患肢用吊带悬挂。由于盂肱关节既不在冠状位，也不在矢状位，肩胛盂与前方呈35°～40°角。为了获得真正的前后位影像，健侧肩部需要旋转40°，这样，患侧就直接对着X线的平面。真正的前后位片可以显示肱骨头和肩胛盂的关系以及肩胛盂有无骨折的情况。

拍摄肩胛骨切线位时，患肩靠在前方的X线片盒上，健侧旋转40度。而腋路位摄片则是从另一个角度来评估肱骨头与肩胛盂关节面的关系。摄片时可以坐位，站位或仰卧位。上臂通常需要与后上方的X线片盒保持30度外展角度。X线球管直接从头侧朝向患者的平面。但是，常常对于急性创伤的患者，常常不能或者不愿意进行外展的腋路位摄片。 Velpeau腋路位就是针对创伤患者的一种非常好的改良方法（图2-2-1-13）。在摄片时，X线球管位于上部，患者上臂悬吊，斜靠在X线盒上。

由于CT技术的发展和成熟，螺旋CT乃至多排CT的出现，计算机软件技术的发展，目前许多医院已经能够利用三维成像技术来进行手术前骨折的评估，同时也是由于该技术的广泛运动，使得肩关节真正前后位和腋路位片的拍摄显得不那么重要了。磁共振（MRI）检查很少用做于急性损伤。对于肱骨近端骨折，特别是有脱位病史的老年患者，可能有并发肩袖破裂的风险，因此建议在手术之前进行MRI的检查。

（三）分型系统

肱骨近端骨折的分型系统有许多种：Neer分型，AO分型，Hertel分型，Habermeyer分型，等等；其中以Neer分型和AO分型最为常用。

1.Neer分型（图2-2-1-14）

Neer把肱骨近端分为肱骨头，大结节，小结节和肱骨干四个部分，将移位定义为骨块移位>1cm或成角>45°。这样，他根据移位的骨折块的数目而不是骨折线的数量提出了四部分骨折的分型系统。如果骨折块或骨折所涉及的区域移位<1cm或成角<45度，就被定义为一部分骨折；而二部分骨折则分为：二部分解剖颈，二部分外科颈，二部分大结节，二部分小结节；三部分骨折中力学平衡被打破，外科颈骨折块会产生旋转移位，分为三部分大结节骨折；三部分小结节骨折；四部分骨折分为外展嵌插型；真正的四部分骨折。Neer在后期又根据肱骨头和移位的骨折块脱位的方向（前方或后方）增加了骨折脱位，头劈裂和头压缩的分类类型。肱骨头劈裂和压缩累及关节面，根据累及的程度分为亚型（小于20%，25%～40%和大于45%）。

2.AO分型（图2-2-1-15）

AO分型以关节面累及程度，骨折位置，粉碎和移位的程度为基础，经肱骨近端骨折分为A型关节外单一骨折，B型关节外两处骨折，和C型关节内骨折等3个类型。每个类型又分出3个亚型。A1型，关节外大结节骨折；A2型，关节外单一干骺端嵌插骨折；A3型，关节外单一干骺端无嵌插骨折。B1型，关节外两处骨折，干骺端有嵌插；B2型，关节外两处骨折，干骺端无嵌插；B3型，关节外两处骨折伴盂肱关节脱位。C1型，轻度移位；C2型，明显移位；C3型，骨折脱位。

（四）治疗

1.一部分骨折

80%的 肱骨近端骨折属于一部分骨折，骨折块有较好的软组织包裹，可以采用非手术治疗，也能允许早期锻炼。术后良好的随访和康复治疗是必要的，否则如果出现肌肉萎缩，可能出现暂时的半脱位现象。晚期发生肱骨头缺血坏死者非常少见，不过有发生创伤性关节炎的。

康复计划包括，用三角巾或颈腕吊带7～10天，要求患者主动活动手、腕和肘关节。2周后在康复师的指导下，进行肩关节的被动活动和钟摆样活动，6周后影像学检查证实骨折愈合，可以进行部分对抗阻力的操练。

2.两部分骨折

（1）外科颈骨折：

外科颈骨折大部分只有轻微移位，可以进行非手术治疗。保守治疗包括使用镇静剂或血肿阻止麻醉下进行手法闭合复位，成功了后患肢悬吊制动，每周随访检查，作影像学评估。适合于移位很小、不到骨干直径的50%的患者，不过在老年患者，指征比较宽，因为老年患者骨质较差，轻微创伤就可能造成粉碎性骨折，内固定比较困难；老年人对功能的要求相对比较低，即使移位超过肱骨干直径的50%、成角大于45°也是可以接受的，因而保守治疗可能是明智的选择；只有对内、外翻畸形，粉碎性骨折和完全移位的外科颈骨折，多不稳定，需要手术干预。

手术治疗的指征包括移位的骨折，多发性创伤，同侧上肢的损伤，血管并发症，开放性骨折以及患者能够适应术后的治疗。年轻患者骨骼质量好，多为高能量损伤造成骨折，对手术的耐受性也比较好，临床上多主张手术治疗。手法复位失败以及骨折间隙有软组织嵌插的患者，也需要手术治疗。

两部分外科颈骨折的手术方式有多种：闭合复位经皮穿针内固定，切开复位钢板内固定。前者复位技术要求高，因为良好复位是成功的前提（图2-2-1-16）。

切开复位钢板内固定时，采用标准的胸大肌三角肌入路，分离头静脉拉向内侧，暴露出外科颈的骨折端。纠正内侧可能存在的压缩，恢复内侧柱的高度，以免颈干角丢失，造成后期螺钉的切割和手术的失败。钢板固定要牢靠，有效克服胸大肌和肩袖组织相互作用可能造成肱骨干内翻或向内侧移位的应力。

（2）肱骨大结节骨折：

大结节骨折是否需要手术取决于骨折的移位程度和移位的方向。根据Neer的移位标准，二部分大结节骨折需要手术治疗。现在手术指征更宽，因为大结节移位超过5mm就会引起撞击和肩袖的功能失调；运动员或手工劳动者，大结节骨折移位3mm就需要手术复位。大结节移位的角度和方向同样重要，后方移位会影响外旋，上方移位常常导致肩峰下撞击。

无移位和轻微移位的大结节骨折只需将患肢悬吊制动1～2周，在无痛的情况下进行被动操练，6周后开始进行主动活动，逐渐开始力量的训练。

手术治疗为切开复位内固定，手术入路主要有经三角肌入路或三角肌胸大肌入路。经三角肌入路容易辨认移位的大结节骨块，但有损伤腋神经之虞，预防的手段是三角肌分离不要超过肩峰下5cm。三角肌胸大肌的入路避免了剥离三角肌，而且在伴有肱骨干骨折时可以暴露外科颈。大结节骨折块要是足够大，可以用螺钉固定，如果骨片比较小，可以将其缝合固定。对于大块的大结节骨折同时合并有无移位的外科颈骨折，也可以采用钢板进行固定。

术后康复计划包括，术后第二天在无痛的状态下进行被动活动，前屈和钟摆样运动。6周后开始主动活动，在各个平面进行被动的伸展练习。对抗阻力的训练需要到术后10～12周开始。

（3）小结节骨折：

单一小结节骨折非常少见。由于肩胛下肌的止点关系，小结节的骨块会向内侧移位。如果骨块较小，移位不多，不妨碍内旋活动者，可以将患肩在轻度外旋位制动一段时间。肩关节后脱位可能导致小结节骨折，如果在2周内，闭合复位制动的方法也是适合的。如果小结节骨折有移位，或累及关节面，需要手术复位治疗。

（4）解剖颈骨折：

单一二部分解剖颈骨折非常少见，一旦确诊，发生肱骨头缺血坏死几率比较高，通常采用关节置换术，而非内固定手术或保守治疗。

3.三部分骨折

三部分骨折占肱骨近端骨折的10%，老年人和骨质疏松患者发病率较高。三部分骨折依据骨折线通过外科颈和大结节或小结节分为三部分大结节骨折和三部分小结节骨折，前者较为常见。移位的方向是由附着其上的肌腱组织决定。大结节因附着其上的冈上肌、冈下肌和小圆肌的牵拉向后上方移位；肱骨干则被胸大肌拉向前内侧，肱骨头在肩胛下肌的作用下内旋。骨折累及小结节时，肩胛下肌牵引骨块向内侧移位；完整的大结节和关节面骨块被拉向内收及外旋，而肱骨干被拉向前内侧方向。

保守治疗只用于那些没有条件治疗的病人，闭合复位的成功率不高。复位一旦成功，患肢需要悬吊2周左右，随后在患者可以忍受的情况下进行物理治疗。1970年Neer报道39例三部分肱骨近端骨折，经闭合复位治疗后，只有3例患者满意，复位不佳、骨折不连接、肱骨头吸收和骨坏死使治疗归于失败。不过，也有人报道，非手术治疗有可能取得好的功能预后。目前认为，三部分肱骨近端骨折大多需要手术治疗，因为残留的肱骨畸形和功能缺陷使患者无法恢复到伤前的运动水平。治疗方法包括闭合复位经皮穿针内固定，髓内钉结合缝合技术，钢板内固定，以及人工肱骨头置换。

4.四部分骨折

四部分肱骨近端骨折的非手术治疗只适用于不适合医学治疗的患者。由于非手术治疗的预后差，发生骨坏死，畸形愈合，不愈合以及创伤后关节炎等并发症的几率很高，因此只用于那些不适宜手术治疗的病例，例如全身条件妨碍手术的老年患者和需要久坐的病人。

大多数病例需要手术治疗，方法包括切开复位内固定和肩关节置换术。闭合复位经皮内固定适用于骨骼质量好和粉碎程度小、伤后7～10天的急性损伤病例。损伤在10d至4个月之间、或骨折粉碎的患者通常需要切开复位。嵌插外翻的四部分骨折，由于内侧关节囊部位的血供受损很少，切开复位内固定的预后比较好。合并解剖颈骨折的病例，肱骨头坏死的发生率较高，一般采用半肩置换的方法进行治疗。

5.骨折脱位

肩关节的骨折脱位，是Neer分型中比较特殊的部分，可分为两部分、三部分和四部分的骨折脱位。两部分的骨折脱位包括前脱位伴大结节骨折或后脱位伴小结节骨折，前者发生率较高，约占前脱位的1/3以上。有些脱位就诊前已经自行复位，有些则需要进行手法复位。大结节骨块肩袖的附着点，受其牵拉，大结节骨块与肱骨头分离；如果单纯由于冈上肌的牵引，大结节通常往后上方向移位。两部分骨折脱位需要切开复位内固定，涉及关节面的三部分和四部分骨折脱位同样需要手术干预。反复的闭合复位和延迟切开复位内固定会引起骨化性肌炎。但四部分骨折脱位切开复位内固定的预后不佳，行人工肱骨头置换可能更合适。

6.目前的一些观点

（1）经皮治疗肱骨近端骨折：

通常认为闭合复位经皮固定只使用于二部分骨折和部分三部分骨折，而且适用的人群也有一定的局限性。国内有学者对外科颈骨折（两部分骨折）采用闭合复位克氏针内固定，取得不错的效果，同时建议尽可能使用平行构型的方式穿针固定，但若无法进行平行固定，或不能保证平行固定针之间的距离在1cm以上时，则仍应采用扇形交汇构型的固定方式进行固定。

目前有学者利用闭合复位经皮内固定，结合使用外固定架来治疗肱骨近端骨折，适用于多发伤，虚弱和无法耐受常规手术的患者。外固定架的应用提高了骨折块之间的稳定性，有助于维持复位的稳定性。不过，在骨质疏松人群不建议使用这种方法。治疗时应避免多次复位，必要时应改行切开复位，以减少对骨折块的扰乱，并实现解剖或接近解剖复位。运用这种技术治疗骨折脱位非常困难，所以一般不采用。

（2）非手术治疗的价值：

对无移位的肱骨近端骨折进行保守治疗，能够取得令人满意的结果，许多医生都同意这个观点。有人做过前瞻性研究，结果显示保守治疗也可以应用于三部分和四部分骨折。在老年骨质疏松性骨折有移位的患者，锁定钢板角稳定性的优势无法体现，其治疗结果并不优于保守治疗，甚至更糟，而治疗费用无端高出许多；60岁以上的四部分骨折，保守治疗的结果与关节置换没有太大的差异。

（3）钢板与髓内钉固定：

锁定钢板具有很强的角稳定性，能够维持肱骨近端骨折复位后的颈干角（图2-2-1-17左），适用于骨质疏松性肱骨近端骨折的治疗。不过，对于内侧缺少支撑的病例，特别是骨质疏松性骨折，术后出现内翻畸形等并发症者，几率高达20%。临床上因此探索更能微创置入又能提供生物力学效应更好的中心性固定方式，应用髓内钉内固定治疗肱骨近端骨折（图2-2-1-17右）。新一代髓内钉为直钉，进钉点在肱骨头的最高点，固然会损伤部分肱骨头的关节软骨，但这部分软骨面在肩关节运动时并不与肩胛盂相接触，所以不会影响术后肩关节功能的恢复。锁定钢板和髓内钉固定孰是孰非，其实难分伯仲。

生物学研究显示，锁定钢板和髓内钉固定都能提供足够的稳定性，但是对于个别类型的骨折（两部分的外科颈骨折），钢板抗旋转稳定性的作用更强，有利于早期进行康复训练。

（4）半肩置换和反肩置换的疗效比较：

目前用于治疗肱骨近端骨折的间关节置换有两种方式：人工肱骨头置换和反置间关节置换（图2-2-1-18）

人工肩关节置换治疗肱骨近端骨折已有近60年历史，至今疗效尚不尽如人意，最主要原因与大结节并发症有关。据统计，人工肩关节置换术治疗肱骨近端骨折时大结节并发症发生率高达53%，要是术后出现大结节不愈合或畸形愈合，患肩功能的改善就很有限，只能得到一个无痛而活动范围受限的肩关节。

反置式人工肩关节（Reversed Shoulder Prostheses，RSP）原来是用于治疗肩袖骨关节病（CTA）。鉴于RSP置换术后肩关节上举能力的恢复并不依赖肩袖功能是否完整，也就是说即使术后发生了大结节畸形愈合或不愈合，接受反置式人工肩关节置换术的患者其肩关节外展上举能力仍可以得到良好的恢复。所以，创伤骨科医生开始应用反置式人工肩关节来治疗肱骨近端骨折，其远期效果和评估仍然需要时间去验证。目前资料显示，半肩和反肩置换的疗效没有明显的差异。

（五）肱骨近端骨折后期的并发症

肱骨近端骨折常见的后期并发症包括肩关节僵硬，骨坏死，畸形愈合，不愈合和异位骨化。

1.肩关节僵硬

肩关节僵硬是肱骨近端骨折的最常见并发症之一，严重的损伤，长时间关节制动，关节面畸形愈合，和不正规康复锻炼是导致肩关节僵硬的因素。有研究证实，肱骨近端两部分骨折早期物理和康复治疗能减小肩关节僵硬程度，固定3周以上者，康复时间明显延长。

2.骨坏死

常常和损伤的严重程度及外科手术相关。在解剖颈骨折，或三部分和四部分骨折及骨折脱位患者，肱骨头缺血骨坏死时有发生。MRI检查则能早期诊断骨坏死，而普通的X线只能在晚期发现肱骨头的坏死，变形。

3.畸形愈合

畸形愈合常见于保守治疗或手术失败的患者，多发生在大结节和外科颈两处。但畸形愈合未必明显影响功能或导致疼痛。大结节畸形愈合可以引起肩峰撞击，从而导致疼痛，乏力和上举度数受限。如果畸形愈合的大结节移位超过5mm，并伴有功能受限和疼痛，则需要重新手术复位固定。对于有症状但是移位较轻的畸形愈合大结节，可以选择切除结节部分，进行肩峰成形术和松解粘连。两部分外科颈骨折畸形愈合较少引起疼痛和功能受限。偶尔发生的内翻的畸形愈合可以导致撞击征，需要在关节镜下行肩峰成形术或者结节成形术。

4.不愈合

肱骨近端骨折的不愈合较少见，通常与骨折的移位有关。症状明显者需要手术治疗，或内固定翻修，或假体置换，取决于患者的具体情况。

5.异位骨化

肱骨近端骨折后经常可以在X线片上见到异位骨化。引起异位骨化的因素包括软组织损伤程度，反复手法复位，和延迟复位（损伤后超过7d）。在异位骨形成导致关节僵直的情况下，外科切除有利于恢复活动功能。

（庄澄宇　王蕾）