第三节　肘部损伤

一、肘部损伤应用解剖与生理

肘关节系连接前臂和上肢的复合关节。活动范围良好和稳定有力的肘关节对完成腕部和手部功能、调整肢体位置有重要作用。

（一）骨性结构

肘关节由肱骨远端，桡骨小头和尺骨近端所组成，即包括肱尺关节，肱桡关节和近侧尺桡关节；三个关节共在一个关节囊内。

肱骨远端扁而宽，前侧凹陷为冠状窝和桡骨小头窝，屈肘时容纳冠状突和桡骨小头；后侧凹陷为鹰嘴窝，伸肘时容纳鹰嘴突，它比冠状窝深；冠状窝和鹰嘴窝之间由一菲薄骨质相隔，有时该薄骨板缺如，两窝直接相通，内固定材料或骨折块占据此处，可影响肘关节的屈伸活动。

肱骨远端骨质比较坚硬的部分位于冠状窝和鹰嘴突窝的两侧，形成叉状支柱；从结构和功能上看，肱骨远端分成了独立的两部分，每一部分都含有关节和非关节部分。非关节部分即髁上缘的终点，分为内上髁和外上髁，外上髁为前臂浅层伸肌的起点，内上髁比外上髁大，是前臂屈肌的起点。关节部分为外髁和内髁：外髁的关节面称之为肱骨小头，其突出的关节面与桡骨头凹状关节面相对合，形成了肱桡关节；内髁即滑车的关节面，类似于卷轴，与尺骨的滑车切迹相吻合，组成了肱尺关节。从生物力学的角度来说，尺骨鹰嘴窝和滑车将肱骨远端分为内侧柱和外侧柱，外侧柱与肱骨干有约20°的成角，内侧柱与肱骨干成角约45°，外侧柱的远端为肱骨小头，内侧柱的远端为肱骨内髁。50%的肘部伸屈由滑车及鹰嘴窝来保持，而滑车的内、外侧缘又增加了关节内的稳定性。手术治疗肱骨远端骨折时，要十分注意恢复滑车的正常位置和形状；内外侧柱虽较狭窄，但在老年人或骨质疏松病人，均能耐受螺钉的固定。

肱骨远端关节内骨折采用非手术疗法常造成肘关节活动度的丧失，形成永久性残疾，因此，尤其在老年人应行手术内固定。

肘关节表面标志系由肘部骨性突起所表示。肘部伸展时，肱骨内上髁和外上髁与尺骨鹰嘴尖三点在一条直线上，肘关节屈曲90°，这三点形成倒立的等腰三角形，肘关节脱位时此关系发生改变。

（二）骨骺

儿童肘关节的骨化中心较为复杂（表2-2-3-1），至青春期前，将会出现很多骨化中心；骨骺在出现和发育的过程中可能发生某些变异和畸形，可能两侧对称，也可能两侧不对称。

（三）关节囊及周围韧带

肘关节囊附着于前方的冠状窝上缘和后部鹰嘴窝的上缘，两侧附着于内、外髁下方和半月切迹的两侧，外侧部分与环状韧带相连。滑膜层衬于关节囊的内面，在冠状窝和鹰嘴窝内有脂肪组织填充。肘部损伤或炎症时，出血和渗出物可将脂肪垫掀起并在侧位上显露出来。

肘关节中肱尺关节属于屈戌关节，主要是伸屈运动，故前后关节囊薄弱，也有人将其称作肘关节前，后韧带，并分别有肱二头肌和肱三头肌肌腱加强。而关节囊两侧的韧带强韧，分别形成侧副韧带。桡侧副韧带位于桡侧，起自肱骨外上髁，呈扇形，分三束，前束在前方加强环状韧带的前部，中束在后方加强环状韧带的后部，后束止于尺骨鹰嘴突，加强了后关节囊。尺侧副韧带位于尺侧，呈三角形，自内上髁，前束止于冠状突内侧缘，为坚强的圆形束，伸肘时紧张，后束又称Bardinet韧带，止于鹰嘴内侧，较薄弱，屈肘时紧张，中束又称Cooper韧带，止于冠状突和鹰嘴之间的骨嵴上。桡骨环状韧带围绕桡骨头附着于尺骨上端桡骨切迹的前后缘，对维持桡骨头的位置有重要作用，它由坚强的纤维构成，其内面衬一薄层软骨，与桡骨切迹软骨衬里相连，构成一个完整的纤维骨环，占周围的3/4～4/5。环的上口大而下口小，容纳桡骨小头，其外侧有侧副韧带附着，可防止桡骨头脱位。由于环状韧带具有弹性，即使桡骨小头在不同的旋转位置上都能有一定张力保持桡骨小头的稳定。方形韧带起于尺骨上端桡骨切迹的下缘，止于桡骨颈，覆盖肘部下方滑膜层，薄而松弛。其前部纤维限制桡骨过多旋后，后部纤维限制桡骨过分旋前。

（四）肌肉及关节运动

肘关节的主要功能是伸展和屈曲，运动范围除与骨性结构有关外，还与肘部肌肉的作用力的大小及前臂的位置密切相关。

肱肌和肱二头肌为屈肌的主要肌肉；肱肌，起于肱骨下半的前面，止于冠状突尖部的远端。其功能是屈肘，是少见的具有单一功能的肌肉之一。肱二头肌长头肌腱起自盂上结节，短头起于肩胛骨喙突，两头在肱骨前面汇合止于桡骨结节。此外，它尚具有较强的旋后作用。肱桡肌，旋前圆肌和桡侧伸腕长短肌有辅助屈肘肌，及前臂旋前的作用。

肱三头肌和肘肌为伸肘的主要肌肉。肱三头肌内侧头起于肱骨桡神经沟水平以下，整个肱骨的背面，外侧头起于桡神经沟侧的上方，长头起于肩胛骨盂下结节，三头汇集于一肌腱，止于尺骨鹰嘴突。肘肌起于外上髁，止于尺骨上端外侧面，主要作用是伸肘。

二、肱骨髁上骨折

（一）概述

肱骨髁上骨折成人较少见，好发于4～10岁儿童，占儿童肘部骨折的首位。骨折经过肱骨远端的内、外侧柱，不累及关节面。

（二）损伤机制

绝大部分 肱骨髁上骨折，是跌倒时由手掌撑地导致的传导暴力造成的，按照跌倒时肘关节的位置，分为伸直型和屈曲型。伸肘位跌倒，跌倒时肘关节处于半屈曲或伸直位，手撑地致伤，传导应力作用于肱骨髁上部，将肱骨髁推向后方造成骨折。屈曲型损伤跌伤时肘关节处于屈曲位肘后着地，暴力由后下向前上方传导，也可造成肱骨髁上骨折，此种损伤仅占5%。成年人的肱骨髁上骨折，机制与儿童受伤机制类似，但骨折线更低，且远骨折端向前移位者多见，干骺端处可以出现粉碎骨块。

（三）分型与诊断

1.分类

根据创伤机制及远骨折端移位方向可分为两种类型。①伸直型占95%。远骨折端向后上移位。远端向后移位严重者，近折端可向前损伤正中神经、桡神经及肱动脉，甚至穿破皮肤。②屈曲型损伤瞬间肘关节呈屈曲位，肱骨远端承受自后向前的作用力，骨折线自后下至前上方，断端向后侧成角，远骨折端向前、上方移位。

2.诊断

多见于摔倒受伤，伤后肘部明显肿胀，伸直型者向后移位明显，屈曲型者有向前移位表现，肘后三点关系正常。畸形处有压痛及异常活动。肘关节的主被动活动均因疼痛而受限。必须注意检查上肢血运。肱动脉损伤可见于各种类型，但是常见于伸直型，如果骨折部位异常肿胀、脉搏减弱或消失，应考虑动脉损伤，需考虑行血管造影检查。还应评价上肢骨筋膜室状况。

X线片是确诊的依据，能明确骨折的类型、移位情况。更先进的影像技术包括CT。

（四）治疗

1.非手术治疗

大部分病例可以通过闭合复位、外固定来治疗。青枝骨折、裂纹骨折，无移位骨折可行颈腕带悬吊或石膏托制动2～3周。成人髁上骨折如果能够闭合复位，复位后长臂石膏托固定3～4周，去石膏后进行功能锻炼。

石膏固定必须避免肱动脉的损伤和压迫，尤其软组织肿胀严重时。必须观察桡动脉搏动，如桡动脉搏动不能扪及，需将肘关节适当伸直，直到可扪及桡动脉搏动。如果怀疑肱动脉损伤，考虑行动脉造影检查。

手法复位失败，或者就诊晚的移位骨折，多有严重肿胀，已产生张力性水疱，可考虑进行牵引，可行 Dunlop牵引或者尺骨鹰嘴牵引，抬高患肢。然而单纯用牵引治疗复位效果差，治疗成功率低，可作为手术前准备。

2.手术治疗

有些不稳定骨折，可在闭合复位后经皮自内、外髁穿入克氏针交叉固定，以维持整复的位置。切开复位、内固定术常用于成人，适用于不稳定骨折、合并血管神经损伤患者，以及合并同侧肢体其他部位的骨折。

（五）并发症

肱骨髁上骨折，早期严重并发症是骨筋膜室综合征引起的前臂缺血性肌挛缩，一旦发生会造成严重后果，甚至终生残疾。晚期并发症主要是畸形愈合，尤其是肘内翻畸形。伸直型骨折并且骨折远端内收者肘内翻畸形发生率高。

三、肱骨远端骨骺分离

（一）概述

肱骨远端 骨骺分离或骨折，是一种少见的Salter-Harris I型或Ⅱ型骨骺损伤。常发生于4岁以下的婴幼儿。此时肱骨远端是一整块软骨，肱骨外髁骨骺还未出现，肱骨远端骨骺包括肱骨小头、滑车及内上髁一起分离下来。一般向前移位。正常肱骨远端骨骺向前倾的角度为25°，若超过25°即可能为骨骺分离。这种骨骺分离是关节内损伤，因此可以引起关节活动障碍。

（二）损伤机制

肱骨远端骨骺分离是婴幼儿的肱骨关节内骨折，其损伤机制与肱骨髁上骨折相同。

（三）分型

肱骨远端 骨骺分离在Salter-Harris骨骺骨折分型中属于Ⅰ型或Ⅱ型骨折。Ⅰ型多见于2岁以下，Ⅱ型多见于3岁以上儿童。Delee根据儿童的年龄大小和肱骨外髁骨化的程度将该类骨骺损伤分为3组。①A组骨折见于婴儿，在肱骨外髁第二骨化中心出现以前发生。多为Salter-Harris Ⅰ型骨骺损伤，由于骨骺骨化不足，可能误诊为肘关节脱位。这类骨折可发生于出生时或新生儿节段。②B组常发生于1～3岁幼儿，此时外髁骨骺的骨化中心已明确显示，可能损伤是Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨骺骨折。③C组骨折发生于年长儿童，并形成一个较大的干骺部骨片，通常向外侧移位，也可能向内或后移位。

（四）临床表现与诊断

与肱骨髁上骨折相似，有肘部外伤史，伤后肘部肿胀疼痛、肱骨远端压痛。由于骨折位置较髁上部低，因而压痛点偏低。肘后三角关系失常，仔细检查均能确立。X线片正位无异常，侧位片提示肱骨远端向前倾的角度异常。这一时期的肱骨4块骨骺中，只有肱骨小偷骨骺发生骨化，X线片上不能见到其他3块骨骺，因此需要与健侧对比才能清楚地辨认移位变化，肱骨远端向前倾角大于正常属屈曲型。相反，肱骨远端前倾角小于25°，则为伸展性。

（五）治疗

该类骨损伤大多数采用手法复位，先矫正侧向移位后，屈曲型骨折伸直肘关节即刻复位，伸展型骨折屈曲肘关节即可复位，用石膏托固定3周。鉴于该类骨骺损伤多为Salter-Harris Ⅰ型或Ⅱ型骨折，都能获得良好愈合。

切开复位内固定的适应证是对某些有移位骨折不能用闭合复位方法取得复位和保持复位者。

四、肱骨髁间骨折

（一）概论

肱骨髁间骨折是肘部外伤中最为复杂的关节内骨折，多为粉碎性，复位困难，容易发生关节僵硬等并发症。在青年患者中髁间骨折往往由高能量损伤引起，老年患者低能量损伤即可造成此类骨折。

（二）损伤机制

肘关节伸展位跌倒时，人体重力向下传导并集中于肱骨髁部，暴力经掌部作用于尺骨，尺骨滑车切迹向上撞击使肱骨内、外髁裂开，向两侧分离，造成骨折。骨折近端向前移位，骨折远端分裂为2块或多块并向后方移位（图2-2-3-1）。当肘关节在屈曲位时，直接撞击地面，也可能由于尺骨鹰嘴向上撞击所致。尺骨鹰嘴横截面呈三角形，当暴力传导该部时，尺骨鹰嘴犹如楔子撞击内外髁间的滑车沟，致两髁间分离移位，而肱骨下端向前移位。

（三）分型与诊断

1.分型

目前，临床常用的 肱骨髁间骨折分型主要是Mehen-Matta分型和AO分型，这两种分型均建立在X线平片的基础之上进行。

（1）Mehen-Matta分型：

根据骨折线行经位置分为高位T形、低位T形、Y形、H形、内侧λ形和外侧λ形，此分型较复杂，能较好地描述骨折的形态，评价骨折线位置及骨折粉碎程度，在指导治疗方面很有帮助，临床上较为常用（图2-2-3-2）。

（2）AO分型：

根据骨折线位置和骨折粉碎程度分为：C1指简单关节内髁间骨折合并简单干骺端骨折，C2指简单关节内髁间骨折合并复杂干骺端骨折，C3指复杂关节内髁间骨折合并复杂干骺端骨折。

2.诊断

肘关节外伤后有剧烈疼痛，压痛广泛，肿胀明显，可伴有皮下淤血。骨折移位严重者可有肱骨下端横径变宽，重叠移位重者可有上臂短缩畸形。肘关节呈半伸位，前臂旋前，肘后三角形骨性结构紊乱，可触及骨折块，骨擦感明显。有时可合并神经、血管损伤，检查时应予以注意。肘部正侧位X线片，可明确诊断，并显示骨折类型和移位程度。

（四）治疗

1.治疗目的及处理原则

（1）目的及复位标准：

肘关节是上臂和前臂的机械性连接，解剖上虽然只有一个关节腔，生理上却具有两种不同的功能：发生在肱尺、肱桡关节间的屈伸运动和发生在上尺桡关节的旋前、旋后运动。肘部良好的活动范围和坚强稳定对肘关节的功能至关重要。治疗不当将导致慢性疼痛和永久功能丧失。髁间骨折的治疗目的是恢复肱骨髁原有的宽度，维持关节面的平衡和光滑，保证足够的活动度和稳定性，利于早期功能锻炼，以获得良好的功能。因此，骨折的复位标准主要有3点：①重塑肱骨远端三角形的完整性及保持关节软骨的平整；②恢复鹰嘴窝、冠状窝、桡骨窝的解剖形态；③恢复肱骨远端的前倾角。

（2）手术时机：

在局部软组织及全身情况许可的前提下，肱骨髁间骨折的手术治疗越早越好。故建议尽量在伤后1周内手术治疗。

（3）手术复位原则：

首先复位髁间骨折并固定，将复杂的髁间骨折变为简单的髁上骨折，然后处理髁上骨折。但对严重的C3型骨折可先将内上髁或外上髁复位固定到肱骨干上，再重建关节面，然后再复位固定对侧髁。通常在显露并复位后，用克氏针临时固定后再永久固定。如内外髁均有骨折，先将内或外髁嵴部固定于干骺端，然后用板钉系统将组合在一起的髁部固定于干骺端。小的关节面骨块可以借助无头螺钉、埋头螺钉和可吸收螺钉进行固定。根据笔者的个人经验：肱骨髁间骨折的手术复位固定顺序如下：先髁间骨折块，后髁上骨折块；先大骨折块，后小骨折块；先关节面骨折块，后非关节面骨折块。通过这方面的手术技巧，可保证关节面骨折块得到良好的复位固定。

2.治疗方法

（1）保守治疗：

保守治疗仅适用于老年患者，特别是合并骨质疏松或无法耐受手术的患者。牵引治疗可直接进行早期活动，但对肘关节功能的预期较低。

（2）外固定支架治疗：

临床上较少应用外固定治疗，主要可适用于：①伴有大的软组织缺损或感染的开放性肱骨髁间骨折，可以采用外固定架固定；②严重粉碎性骨折，预计切开复位内固定的预后较差者；③患者存在神经损伤，或者周围肌肉已无功能；④患者肘关节已融合于功能位；⑤伴随严重的内科疾病，不能经受切开复位手术治疗者。

（3）切开复位内固定治疗：

切开复位、坚强的板钉内固定和早期功能锻炼已经成为大多数学者推崇的治疗模式。

（4）手术入路：

手术切口有很多种，但后正中切口优点最多，目前应用最广。手术入路主要有3种，即尺骨鹰嘴截骨入路、肱三头肌舌型皮瓣入路和纵劈肱三头肌入路。Wilkimson等在尸体上研究3种入路发现，其显露关节面的百分率分别为57%、46%、35%，提示经尺骨鹰嘴截骨入路对关节面显露更好。手术入路的选择要根据骨折类型和术者的掌握程度共同决定。大多数学者认为经尺骨鹰嘴截骨入路更合适。

1）经尺骨鹰嘴截骨入路（图2-2-3-3）：

由Thomas在1982年提出，临床上已广泛应用。截骨平面位于鹰嘴的中下1/3处，可行V型截骨或水平截骨。V型截骨的截骨面大，稳定性好，笔者推荐使用这种截骨方法。该入路可以更好地显露关节面，利于精确复位内固定，且可以避免肱三头肌损伤，术后肘关节粘连少，僵硬程度轻，关节可早期功能锻炼。缺点是：人为造成关节内骨折，导致固定处疼痛、创伤性关节炎、尺骨鹰嘴不愈合、延迟愈合及内固定脱出等。但V型截骨、良好的复位、有效的固定大大降低了截骨不愈合的发生率。

2）经肱三头肌舌型瓣入路：

由Alonso-Llames在1972年提出。优点是此入路不需要尺骨鹰嘴截骨，应用于C1和C2型骨折的复位内固定具有优势。缺点在于这种入路对肘关节前方和远端显露欠佳，不适宜C3型骨折，且对肌肉软组织损伤大，不利于早期功能锻炼。

3）经纵劈肱三头肌入路：

由Campbell首先提出，这种入路同样避免了尺骨鹰嘴截骨，相关并发症少。其缺陷与三头肌舌型瓣入路类似。

4）经三头肌两侧入路（图2-2-3-4）：

这种方式避免了截骨和肱三头肌损伤，完整保留了伸肘装置，软组织损伤少，局部血运好，并发症少。常用于没有明显移位的C1型和C2型骨折，但不能充分显露肱骨滑车，在骨折具体形态需要依赖术中直视观察的情况下应用较少。

（5）内固定方式：

目前对 肱骨髁间骨折的内固定方式主要有：克氏针或克氏针加螺钉或克氏针张力带固定、单钢板固定、Y型钢板固定、双钢板固定等。虽然克氏针或克氏针加螺钉或克氏针张力带固定具有损伤小、操作相对简单、费用低等优点。但其固定强度比板钉系统薄弱，克氏针还有脱出的风险。术后需辅以外固定，影响早期功能锻炼，限制了其应用，多数情况下用作术中临时固定或板钉系统的辅助固定手段。单钢板固定不能满足双柱结构的生物力学要求，应力集中容易造成钢板断裂，固定效果较差，使用较局限，目前不主张使用。

1）Y型钢板固定：

Y型钢板是适应肱骨远端后侧形态特点的解剖型钢板，可以随意塑形，使之更适合肱骨远端前倾角弧度，将肱骨髁间、内外髁与髁上至骨干固定为一个整体，达到三点稳定的作用，手术操作较双钢板简单，损伤更小。Y型钢板可以克服肌肉牵拉引起的骨折移位和内外翻畸形的发生，也可以为粉碎骨折提供一个远端模板，而后植骨尽量恢复解剖形态。

2）双钢板固定：

双钢板固定是AO组织推荐用于肱骨远端双柱骨折的内固定方法。实验证明双板固定比其他固定方式更牢固。这种技术根据肱骨远端解剖学特点，外侧髁后方使用重建钢板，内侧髁嵴侧方使用1/3管型钢板或重建钢板，固定肱骨远端内外侧柱，恢复肱骨远端三角形结构，可以达到牢固固定的效果。并且双钢板互成90°放置于肱骨外侧柱的后面和内侧柱的内侧，固定的刚度和抗疲劳度最强。目前临床上双钢板固定主要有双钢板垂直90°固定和双钢板平行固定两种。

双钢板垂直固定：双钢板90°固定肱骨髁间骨折（图2-2-3-5），它要求内侧柱钢板放置在侧方，外侧柱钢板放置在后外侧，钢板近端不应处于同一水平以避免肱骨干部位的应力增加。这一理论得到很多生物力学实验结果的支持，发现双钢板垂直固定的强度明显强于双张力带固定、交叉螺丝钉固定、一块钢板固定以及Y形钢板固定。在选择钢板时，3.5mm重建钢板更易贴附骨面，而有限接触动力加压钢板（LC-DCP）更为坚强。对于相对较弱的1/3管状钢板，很多研究报道它容易发生断裂，因而不推荐用于 肱骨髁间骨折的内固定。对骨折粉碎、骨质疏松的肱骨髁间骨折，如何提高固定强度成为治疗的关键。AO肱骨远端解剖锁定钢板（distal humerus plate，DHP，Synthes），其设计仍沿用双钢板90°垂直固定的理念，同时结合了解剖型设计和锁定钢板技术。通过螺丝钉和钢板之间的锁定，发挥角度稳定作用，增加了固定的强度。Schuster等采用尸体骨肱骨髁间骨折（AO 13-C2.3）模型，比较三种钢板固定方式的强度，分别为普通重建钢板、锁定重建钢板、DHP。三组均为双钢板90°双平面固定，一块钢板放置在后外侧，另一块钢板放置在内侧。结果在进行循环疲劳失效试验时，DHP固定组的失效率明显低于普通重建钢板组和锁定重建钢板组。详细分析试验结果发现，在骨质情况好的骨折，三种方式的失效率没有显著差别，但如果骨质条件差（骨密度<420mg/cm），则出现明显差别，DHP固定骨质疏松骨折的失效率明显降低。双锁定钢板垂直固定可以多个方向的多枚角度固定，锁定螺丝钉使较小的骨折块也可以达到坚强固定。因此，肱骨髁间骨折伴骨质疏松的患者或严重粉碎性髁间骨折（C3型骨折），推荐使用双锁定钢板90°垂直固定。

钢板平行固定：早在20世纪90年代，就出现有关平行钢板内外侧固定肱骨远端骨折的研究，并报道了这一固定方法的生物力学优势。O’Driscoll等结合肱骨远端骨折的情况，认为骨折块复位的丢失和髁上骨折部分固定不牢靠是内固定失效最主要的原因。提出了固定肱骨髁间骨折的两个原则：尽最大可能固定所有肱骨远端骨折块：被螺钉固定的肱骨远端骨折块需与肱骨髁上部分保持一致的稳定性。他们应用平行双板技术和最新的肱骨远端锁定加压接骨板系统治疗复杂肱骨髁间骨折获得了满意的预后。并得出最终的结论：当使用1/3管型钢板时，双钢板需互成90°安放，使用双重建钢板或双锁定钢板则无此必要；在矢状面上平行安放两个重建钢板的稳定性相等或强于相互垂直安放；通过螺钉固定和骨折块间的相互作用将两个锁定钢板连接成为一个“拱形”整体可使肱骨髁间骨折的固定获得最大的稳定性。最近有关平行钢板固定的生物力学研究和临床报道逐渐增多。Schwartz等采用人工骨复杂肱骨髁间骨折模型，比较平行钢板和垂直钢板的固定强度，结果发现两者在各个方向的固定强度没有差别。也有学者通过生物力学研究发现在肘关节伸直位时平行钢板的固定强度优于垂直钢板，而在肘关节屈曲位时，两者固定强度无明显差别，甚至内侧联合后外侧钢板的垂直固定方式强度优于平行钢板。Zalavras等采用尸体骨肱骨髁间骨折模型，比较垂直钢板和平行钢板（均应用非锁定螺丝钉）的固定强度，结果平行钢板固定强度明显优于垂直钢板，测试过程中垂直钢板的后外侧钢板均出现螺丝钉松动，而平行钢板则均未出现螺丝钉松动。Stoffel等采用尸体骨肱骨髁间骨折骨质疏松模型，对比肱骨远端AO解剖型垂直锁定钢板（DHP，Synthes）和Mayo解剖型平行锁定钢板（Acumed），结果发现虽然两种方式固定骨质疏松的肱骨远端粉碎骨折均可以允许肘关节早期活动，但平行钢板稳定性更强。两种方式的固定强度都与骨质疏松程度有关，但垂直钢板对骨密度降低更为敏感。Diederichs等通过测量肱骨远端骨密度和皮质厚度，分析肱骨远端的三维骨性微观结构，均发现外侧柱骨密度和皮质厚度明显低于内侧，肱骨髁后外侧相对比较薄弱。这可能就解释了外侧钢板的固定强度优于后外侧钢板，后外侧钢板固定强度对骨密度降低更为敏感。此外，在应用平行钢板固定时，内外侧钢板之间可以形成稳定的拱形结构，外侧的螺丝钉也可以更长。Shin等对比垂直钢板和平行钢板治疗肱骨髁间骨折的临床效果。结果显示两组比较临床效果没有显著性差异，这两种方式均能提供足够的固定强度维持肱骨髁间骨折的解剖复位。但是，在选择使用平行钢板内外侧固定时，将钢板放在肱骨外侧会比较困难，需要外侧嵴剥离掉更多的软组织，而更多的外侧剥离可能损伤附着在肱骨外上髁的外侧副韧带和伸肌总腱，导致肘关节不稳定。此外Kimball等进行肱骨远端血运的解剖学研究，发现肱骨干远端部分的血运有一条滋养动脉供应，肱骨远端内侧柱由前方和后方节段性血管共同供应，而外侧柱主要由后方的节段性血管供应。这些血管在放置外侧钢板时可能会由于广泛的骨膜下剥离而受损伤，增加了骨折延迟愈合和不愈合的风险。肱骨滑车、鹰嘴窝和冠状突窝血运较差，广泛的软组织剥离甚至会导致肱骨滑车骨坏死。

（6）术后康复：

术后早期功能锻炼是恢复肘关节功能的关键。推荐康复锻炼应从术后第2天开始被动锻炼，过晚则血肿机化，形成粘连。但如果骨折固定不稳定，术后也需要制动；制动时间一般不超过3周，否则会出现功能受限。

（7）全肘关节置换术：

对于部分肱骨远端严重粉碎性骨折、年龄较大、骨质疏松明显、难以复位和固定的患者，应用切开复位加内固定预后较差，并发症较高，术后肘关节功能严重受限，全肘关节置换术可以作为治疗这些骨折的有效方法。Kamineni等提出全肘关节置换术治疗肱骨远端骨折的适应证：年龄大于65岁，严重骨质疏松，骨折粉碎难以复位和固定，患者很少做剧烈运动。符合上述标准的Gustilo Ⅰ型开放骨折也可以行Ⅰ期肘关节置换。其禁忌证为：化脓性感染以及污染严重的GustiloⅡ、Ⅲ型开放骨折。总之，对于高龄、骨质疏松严重、严重粉碎的髁间骨折患者，全肘关节置换术是一种有效的治疗方法。

（五）并发症

肱骨髁间骨折手术常见的并发症有不愈合、畸形愈合和异位骨化尺神经麻痹感染等。这大多数与手术操作不当有关，有些是可以避免的。

1.肘关节僵直

肱骨髁间骨折术后关节僵直的发生率约20%～30%。其原因多为内固定不牢固，需辅助外固定维持。文献报道外固定3周以上，肘关节运动功能丧失的几率大大增加；其次是肘关节周围软组织创伤严重，形成瘢痕挛缩影响肘关节活动；患者术后没有早期进行功能锻炼及伤后发生异位骨化也是肘关节活动丧失的重要原因。关节镜下松解术是治疗肱骨髁间骨科术后肘关节僵直的有效办法。

2.尺神经功能障碍

损伤和手术均可引起，发生率70%，多为暂时性或不完全性。不恰当的手术操作或术后肘关节制动导致神经周围纤维化，使尺神经受损出现手部感觉运动障碍。手术行神经松解和神经前置术对治疗尺神经麻痹的效果颇佳。因此，凡术前有尺神经受损的或内固定需延长内上髁的，均应考虑行尺神经前置术。

3.异位骨化

发生率在3%～4%，与损伤有直接关系。特别是那些高能的肘部髁间骨折脱位、反复复位、延迟手术以及被动牵拉均可增加异位骨化发生率。体征有肘部周围疼痛、肿胀、发热，进行性活动丧失。锝骨扫描和血清碱性磷酸盐水平检测有助诊断。一般不考虑切除异位骨，除非关节功能确实受到损害。如必要可在骨成熟后切除，Jupiter认为不早于伤后6～9个月，术后要制订详细的康复计划。预防性服用吲哚美辛和小剂量的放射治疗可减少异位骨化的发生。

4.骨不愈合

肱骨髁间骨折不愈合率在8%～25%。不稳定的内固定结合石膏外固定是最常见的肱骨髁间骨折术后不愈合及内固定失效的原因。骨缺损是骨折不愈合的重要因素。包括术中对肱骨髁上部位粉碎骨块过度剥离造成骨块游离、坏死。骨缺损使骨折端接触减小，不利于骨折愈合，同时又增加了骨折端的应力，加速了内固定的失效。通过结构性植骨嵌入增加了固定的稳定性并能诱导成骨，大多获得了愈合。

5.创伤性关节炎

系粉碎性肱骨髁间骨折的晚期并发症。其原因为高能量损伤导致关节面受损，导致软骨下骨外露；术后关节面未达到解剖复位，关节面之间的台阶超出关节面软骨的厚度（通常>2mm），容易导致术后出现创伤性肘关节炎。

6.感染

常见于开放性髁间骨折，感染率4%～5%，是内固定术后严重的并发症，特别是感染已波及关节内时，对于开放性骨折或伴有严重软组织损伤，手术操作应格外小心，严格清创和无菌操作防止感染。

五、肱骨内上髁骨折

（一）概论

肱骨内上髁骨折多发生在少年和儿童。发生的高峰年龄在11～12岁。这个年龄组，肱骨内上髁系属骨骺，尚未与肱骨下端融合，故易于撕脱，也通称肱骨内上髁骨骺撕脱骨折。成人内上髁骨化中心与肱骨远端发生融合，因此，单纯的肱骨内上髁骨折比较少见。屈腕肌群和内侧副韧带附着于内上髁，因此，由于软组织的牵拉原因，肱骨内上髁骨折骨块常常移位。急性骨折常常是由于内上髁直接暴力或肘急性外翻伸直牵拉力所致。慢性损伤常为反复肘外翻所致，包括反复俯卧撑和投掷运动。尺神经走行在肱骨内上髁后方的尺神经沟内。发生肱骨内上髁骨时可使尺神经受到牵拉、挫伤等，甚至连同骨折块一起嵌入肘关节间隙内，导致尺神经损伤。

（二）损伤机制

常为平地跌倒或投掷运动致伤。当肘关节伸直位摔倒时手部撑地，上肢处于外展位，外翻应力使肘关节外翻，同时前臂屈肌群猛然收缩牵拉，引起肱骨内上髁骨折。在儿童，内上髁是一个闭合比较晚的骨骺，在未闭合以前骺线本身就是潜在的力学弱点。跌倒时前臂屈肌腱的猛烈收缩牵拉或肘部受外翻应力作用而引起肱骨内上髁骨骺分离。内上髁骨块或骨骺可被牵拉向下向前，并旋转移位。若肘关节内侧间隙暂时被拉开，或发生肘关节后外侧脱位，撕脱的内上髁（骨骺）可被夹在关节内。

（三）分型与诊断

1.分型

根据肱骨内上髁（骨骺）撕脱骨折块移位程度及肘关节变化，可分为4型（图2-2-3-6）。

Ⅰ型：仅有骨折或骨骺分离，移位甚微。

Ⅱ型：撕脱的内上髁骨块向下有移位，并向前旋转移位，可达关节水平。

Ⅲ型：撕脱的内上髁骨折块嵌夹在关节内，并有肘关节半脱位。

Ⅳ型：肘关节后脱位或后外侧脱位，撕脱的骨块夹在关节内。

2.诊断

（1）临床表现：

儿童比成年人多见。受伤后 肘部疼痛，特别是肘内侧局部肿胀、压痛。肘内侧和内上髁周围软组织肿胀，正常内上髁的轮廓消失。肘关节活动受限，前臂旋前、屈腕、屈指无力。临床检查肘关节后方的等腰三角形关系不存在。合并肘关节脱位者，肘关节外形明显改变，功能障碍也更为明显，常合并有尺神经损伤症状。

（2）影像学表现：

5～7岁以上的儿童肱骨内上髁骨骺已经骨化，肱骨内上髁骨骺分离X线表现为点状骨骺与肱骨远端分离较远，可并有向下移位，局部软组织肿胀。

（3）鉴别诊断：

肱骨内上髁骨骺，约在6～10岁时出现，18岁左右闭合，但有时可能有不闭合者，应注意与骨折鉴别。

（四）治疗

肱骨内上髁骨折非手术治疗后，即使是纤维愈合而非骨性愈合，同样可能获得一个无痛的肘关节。闭合性骨折者，如果骨折明显不稳定，或者有骨片嵌在关节内，应手术探查关节，对骨折进行复位内固定；如果怀疑尺神经卡压，应予手术探查，并对骨折进行复位内固定；如果骨折移位超过5mm，透视下复位不稳定难以维持，建议手术治疗，切开复位内固定。

1.非手术治疗

（1）适应证：

Ⅰ型无移位的 肱骨内上髁骨折，无须复位操作，仅用上肢石膏固定即可，为期3～5周。拆除石膏后进行功能锻炼。有移位骨折Ⅱ型～Ⅳ型，均宜首选手法复位。

（2）操作方法：

局麻或全麻下施行手法复位。将肘关节置于屈曲90°～100°，前臂旋前，使前臂屈肌放松。术者用拇指推开血肿，将骨折块自下向上方推按，使其复位。但复位的骨折对位极不稳定，很容易发生再移位。因此，在上肢石膏固定时，注意定型前在内上髁部用鱼际加压塑形。4～5周后拆除外固定，进行功能锻炼。

合并肘关节脱位者，在肘关节复位过程中，移位的内上髁骨折片常可随之复位。如果肘关节已获复位，而内上髁尚未复位，也可再施手法复位。

肱骨内上髁嵌夹于关节内的复位。助手将伤肢前臂外展并使之外翻，使肘关节内侧张开，然后将前臂旋后并背屈腕部和手指，使屈肌迅速拉紧，再将肘关节伸展。借助肘内侧张开，屈肌牵拉的力量，将肱骨内上髁拖出关节间隙之外，再按上述操作方法将肱骨内上髁整复，加上肢石膏、将伤肢固定于功能位。

2.手术治疗

（1）适应证

1）骨折明显移位（>5mm），骨折块夹在关节内或旋转移位，估计手法复位很难成功；

2）经闭合复位失败者，宜手术治疗；

3）合并尺神经损伤，应予手术复位及神经探查；

4）开放性骨折。

（2）手术操作：

臀丛麻醉下取肘内侧标准切口，切开皮肤及皮下组织即可暴露骨折断端，清除血肿。如骨折块较大，尺神经沟可被累及，应显露并游离尺神经，用橡皮片将尺神经向外侧牵开。确认骨折片及近端骨折面，屈肘90°，前臂旋前位，放松屈肌对骨折片的牵拉，复位骨折片用巾钳临时固定。

儿童的肱骨内上髁骨骺骨折可采用粗丝线缝合，在骨折片的前侧和外侧贯穿缝合骨膜、肌腱附着部及部分松质骨，能够保持其稳定。如骨折片较大，用丝线固定不稳，宜用2～3枚克氏针交叉固定，令其尾端露于皮外，缝合伤口。术后用上肢石膏功能位固定4～6周（图2-2-3-7），拆除石膏并拔除克氏针。对于成年人骨折片较大的可用松质骨螺丝钉固定。对于成年人骨折片较小，不易行内固定者，为避免日后尺神经的刺激和压迫，可以切除，并将屈肌腱止点附着部缝合于近侧骨折端处。术后用石膏托固定4～5周。

陈旧性肱骨内上髁撕脱骨折，只要无尺神经症状及肘关节功能障碍者，不必处理。骨折片明显移位，骨折片黏附关节囊前影响肘关节伸展或伴有尺神经症状者，可施行开放复位尺神经游离松解，必要时进行尺神经前置手术。陈旧性内上髁骨折片若复位困难时，也可以切除之。合并尺神经损伤应予以检查，如较严重可同时做尺神经前置手术。

（五）并发症

1.肘内翻

肘内翻是本病最常见的并发症，有时伴有肘关节脱位，注意尺神经有无损伤。肘内翻是远折端内侧骨皮质压缩塌陷，复位或维持复位不佳和重力性内侧移位尺侧所致，与骨骺生长速度无关，远折端旋转移位导致肘内翻，是由于旋转支点多在较宽厚的外侧髁，内侧髁失去支撑，再加上肢体的重力及肌肉牵拉的力量造成内侧倾斜之故。轻度肘内翻无需处理。肘内翻超过15°，畸形明显者可行髁上截骨矫形手术。

2.骨不连

若骨不连患者没有任何症状，可不作处理。若出现疼痛、肘部活动受限，可进行手术瘢痕切除植骨内固定。

3.尺神经麻痹

有尺神经麻痹的患者经手术松解或前置后，症状几乎都能得到改善。

六、肱骨内髁骨折

（一）概述

肱骨内髁骨折（humeral condyle fractures），好发生于儿童及少年，是种较少见的骨折。骨折波及范围包括内上髁与滑车的大部分，实际上是一种儿童肘关节内的骨骺骨折，属Salter-Harris Ⅳ型骨骺损伤，其损伤机制、类型与治疗方法与肱骨外髁骨折极相似，二者形成相互对称的“影像”（mirror image）损伤。由于骨化中心开始出现时间先后不同，儿童肱骨滑车骨化中心（男性9～11岁，女性7～9岁）开始出现晚于内上髁骨化中心（男性6～8岁，女性4～6岁），所以此类骨折X线片常不易确诊，或误认为单纯的内上髁骨折撕脱骨折，且年龄越小，诊断越困难。此外，当骨折线偏内侧进入关节面时，由于可见的骨折片小，也误诊为内上髁骨折，从而引起肘关节畸形及功能失常。

（二）损伤机制

摔倒后手掌撑地，外力沿前臂传导到肘部，尺骨鹰嘴关节面与滑车相撞击可导致骨折。也有屈肘位着地并伴有使肱骨下端内翻的应力使尺骨鹰嘴与滑车相撞招致骨折。

（三）损伤类型

根据骨折线的方向和骨折块的移位特点，将骨折分为3型。

Ⅰ型 骨折无移位，骨折线由肱骨内上髁上方斜向外下至冠状窝，不延伸或延伸至滑车关节面。

Ⅱ型 骨折线经过滑车骨骺或关节面，骨折块有侧方或伴有轻度向上移位，但无旋转。

Ⅲ型 骨折线与Ⅱ型相似，骨折块有移位，并且有明显的旋转移位，最常见的是在冠状面上的旋转，有时可达180度，致使骨折面完全对向内侧，也可在矢状面上旋转，导致骨折面向后，而滑车关节向前。有时尺骨可随骨折块向内移位而导致肘关节半脱位。

（四）临床表现

肘关节剧烈疼痛，肿胀，关节伸屈受限。肘关节呈半屈状。肘部压痛，肘内侧压痛最为明显。有时体检时可触及骨折块活动的摩擦感。

正位X线片可显示骨折线方向，骨折块大小和移位的程度；侧位片上能提示骨折块向前、后方向移位状况。在X线诊断时必须注意，小儿肱骨内髁骨化中心未出现之前，在该部骨折应根据其他解剖标志加以判断，如肱骨小头、肱骨内上髁及桡骨小头骨化中心的位置变化加以鉴别，必要时以相同条件拍摄对侧肘关节正侧位X线片，加以对比。

（五）治疗

肱骨内髁骨折既是关节内骨折，又是骨骺损伤，故治疗应遵循关节内骨折及骨骺损伤治疗原则。

1.非手术治疗

Ⅰ型骨折，采用上肢长臂石膏托将肘关节屈曲90°，前臂旋前位固定4周。去除石膏固定后肘部功能锻炼。Ⅱ型骨折及Ⅲ型骨折采用手法复位。局麻或臂丛麻醉，将伤肢置于肘关节屈曲90°，前臂旋前位。术者一手的鱼际抵住肘外侧（相当于肱骨外髁部），另一只手用拇指按压移位骨，使复位后再用鱼际抵住肘内侧（相当于肱骨内髁部），并向桡侧上方推按加压保持复位，上肢石膏加压塑形，以增强骨折复位的稳定性。

2.手术治疗

（1）适应证：

①旋转移位的Ⅲ型骨折；②肘部肿胀严重，施行手法复位有困难的Ⅱ型骨折；③手法复位失败的有移位骨折。

（2）手术操作：

臂丛或全身麻醉。取肘内侧切口，暴露并注意保护尺神经，骨折面多朝向前方。清除关节内积血后，将骨折块翻转复位后由内上髁部斜向外上交叉穿入2枚克氏针，将骨折块固定，克氏针尾端露于皮外。术后石膏固定4周，拆除石膏并拔除克氏针。也可在内上髁下横穿1枚松质骨螺丝钉固定。钢针固定者，术后用石膏托制动4周，而且螺丝钉固定者，可不用外固定。1周后即可练习关节活动，功能恢复十分迅速。

七、肱骨外髁骨折

（一）概述

肱骨外髁骨折（lateral condyle fracture）是常见的儿童肘部骨折之一，是外髁骨骺分离，并且是关节内骨折。骨折块大部分由软骨组成，患者年龄越小，则软骨越多。在X线片显示仅为肱骨外髁的骨骺化骨中心与干骺端骨折片，而软骨不显影。实际上骨折块相当大，几乎等于肱骨下端骨骺的一半，故在临床上对骨折块的大小要给予充分的估计。对这种骨折处理不当，常发生骨不连、肘外翻畸形、迟发性尺神经损伤及上下尺桡关节不稳等，造成肘关节功能障碍。

（二）损伤机制

肱骨外髁骨折多由间接暴力所致，跌倒时手部先着地，前臂多处于旋前，肘关节稍屈曲位，大部分外力沿桡骨传至桡骨头，再撞击肱骨外髁而发生骨折。当多合并肘外翻应力，伸肌牵拉等因素造成骨折时，骨折线由外髁上部斜向下内达滑车桡侧部。骨块常包括桡侧干骺端骨片，肱骨小头骨骺，骨折块也常因在损伤时尺骨冠状突撞击滑车，致使骨折块包含有滑车的外侧部。由于肘关节致伤的瞬间所处的位置不同，骨折线由内下向外上、后延伸，骨折块可包括肱骨外上髁骨骺、肱骨小头骨骺、滑车外侧部及属于肱骨小头之上的一部分干骺端。

（三）损伤类型

肱骨外髁骨折多由间接复合外力造成，可因外力方向、前臂旋转及内收牵拉而产生不同的类型。根据骨折后骨折块移位情况，分为4型。

Ⅰ型 骨折无移位。从桡骨传来的暴力冲击肱骨小头，造成肱骨外髁骨折，由于暴力较小，骨折未移位，骨膜未撕裂。X线正位片可见肱骨外髁部干骺端有骨折线，而骨折无移位，侧位片无异常或见无移位裂缝骨折。

Ⅱ型 骨折块向侧方、前方或后方移位，但无旋转。骨折端间隙增大轻度移位者，骨膜部分撕裂；重度移位者，完全撕裂，复位后骨块不稳定，在固定中可发生再移位。X线正位片可见 肱骨外髁骨折块向桡侧移位，侧位片骨折块向前、后侧移位或无移位。

Ⅲ型 骨折块向侧方、前方或后方移位，并且有旋转。由于局部深筋膜、骨膜完全断裂，加之前臂伸肌的牵拉，骨折块纵轴向外旋转移位可达90°～180°；在横轴上也可发生向前或向后的不同程度的旋转。肱尺关节无变化。X线正位片可见肱骨外髁骨折块向桡侧移位，侧位片骨折块向前、后侧移位的同时两骨折面大小不等。

Ⅳ型 肱骨外髁骨骺骨折块可侧方移位、旋转移位，同时肘关节可向桡侧、尺侧及后方脱位。关节囊及侧副韧带撕裂，肘部软组织损伤严重。X线正位片可见肱骨外髁骨折块翻转移位，同时伴有向桡侧的移位，侧位片骨折块翻转移位的同时伴有向前、后侧移位，如两骨折面大小不等，则考虑伴有旋转移位。

（四）临床表现

肱骨外髁骨折后，肘关节肿胀，以外侧为明显，并逐渐扩散，可以扩散至整个关节。骨折脱位型之肿胀最为严重。肘外侧出现瘀斑，逐渐扩散可达腕部。伤后2～3天皮肤出现水疱。肘部疼痛，肘关节呈半屈状。肘外侧明显压痛，甚至可发生肱骨下端周围压痛。移位型骨折，可能触到骨擦音及活动骨块。可发生肘外翻畸形，肘部增宽，肘后三点关系改变，肘关节活动丧失。被动活动时疼痛加重，旋转功能一般不受限。

X线片显示肱骨小头的骨折线多超过骨化中心的1/2，或不通过肱骨小头骨化中心，而通过肱骨小头与滑车间沟。通常在干骺端处有一骨折线，骨折块可向外侧移位。骨折脱位型者，正位片显示骨折块连同尺桡骨可向桡侧或尺侧移位，侧位片上可向后侧移位，偶可见向前移位者。

（五）诊断与鉴别诊断

外伤史，伤后肘部疼痛，肿胀，肘呈半屈曲位。肘外侧局限性或广泛压痛，有骨擦感，成人X线可清楚显示骨折线及骨折块，对移位的判断也比较容易。儿童期肘部的骨化中心出现和闭合时间差别很大，在X线表现仅是外髁骨化中心移位，诊断时必须加以注意。

因儿童骨骺骨化不全，特别是2岁以下的幼儿，应注意与肱骨下端全骺分离及肱骨小头骨骺分离相鉴别：肱骨下端全骺分离，表现为肘关节普遍肿胀，及周围性压痛，外形类似肱骨髁上骨折或肘关节后脱位，但肘后三角关系正常；只有伴脱位的肱骨外髁骨折其三角关系方失常。

（六）治疗

肱骨外髁骨折属于肘关节内骨折。骨折后发生创伤性关节炎多在15～20年的远期出现。所以无论采用何种方法治疗，应该要达到解剖复位或近似解剖复位，否则最终必将发生肘关节畸形和创伤性关节炎而导致关节功能障碍。

1.手法复位

（1）Ⅰ型骨折（无移位骨折型）无移位的肱骨外髁骨折，应用上肢石膏托固定，伤肢肘关节屈曲90°，前臂略旋后位，固定4周后拆除石膏，进行肘关节伸屈运动和前臂旋转活动功能锻炼。

（2）Ⅱ型骨折（侧方移位骨折型）应首选闭合复位。通常采用局麻或臂丛麻醉，肘伸直，内翻位使外侧间隙加大，前臂旋后、腕部伸直位，使伸肌群放松，用拇指推移骨折块。如果骨折块向外后方移位，拇指将骨块向前内侧推移使之复位。X线检查证实已复位者，可用长臂后石膏托或夹板固定4～6周，固定时间依据复位后稳定情况，取伸肘或屈肘位及前臂旋后位。

（3）Ⅲ型骨折（旋转移位骨折型）采用闭合复位。要结合X线片摸清骨折块的方位，使肘关节处于内翻、前臂旋后位。术者一手拇指扣压肱骨外髁骨折块，其他4指拖住肘关节尺侧，另一手握住伤肢腕部，屈肘90°，使伤肘内翻，增大外侧间隙，用手指矫正旋转移位的骨折块，推入关节内，再向肘关节间隙按压，使骨折块的骨折面对合近侧骨折面，再将肘关节外翻促使骨折块复位。固定方法及时间，同侧方移位型。若复位确已成功，则可扪及肱骨外髁骨嵴平整，拇指压住骨折块进行活动时，肘关节屈伸活动良好，且无响声。

（4）Ⅳ型骨折（骨折脱位型）即肘关节脱位合并肱骨外髁骨折时，因牵引会使骨折块翻转，故禁止牵引。术者一手拇指扣压肱骨外髁骨折块，其他4指拖住肘关节尺侧，术者另一手握伤肢腕部，先将肘关节外翻，用力推压肱骨外髁骨折块及桡骨小头，同时挤压肱骨下端尺侧，肘关节脱位即可复位，骨折块也通常随之复位，使骨折转为Ⅰ型骨折或Ⅱ型骨折。如果手法粗暴，复位时用力不当，骨骺骨折块可能发生旋转，变为Ⅲ型骨折，此时按Ⅲ型骨折复位。复位后，上肢用石膏固定，在石膏定型之前，于肱骨外髁部加压塑性，以增强骨折复位的稳定度。

2.手术治疗

肱骨外髁骨折是一种关节内、而且又累及骨骺的骨折。为恢复骨关节形态功能，减少骨关节的生长及活动障碍，其最适宜的处理方法应该是手术切开使其完全解剖复位，然后稳定内固定。内固定主要有：克氏针固定、松质骨螺钉固定，及粗丝线缝合固定等。

（1）适应证：

①Ⅲ型骨折严重移位或旋转移位；②局部明显肿胀，影响手法复位或手法复位失败者；③某些陈旧性移位骨折。

（2）手术操作：

臂丛或全身麻醉，取肘外侧切口，切开皮肤和皮下组织，即能暴露骨折部，清除关节内血肿，辨明骨折块翻转移位的方向和移位的程度，然后拨动外髁骨折块，并使其复位，必须注意肱骨近侧骨折面，有半个滑车，骨折块尾端要和滑车对位。复位后，用电钻在肱骨下端桡侧缘于骨折外侧各钻一骨孔，贯穿10号丝线，收缩结扎丝线时，要保持骨折块对位稳定。结扎稳定后，轻轻活动肘关节，了解其稳定性。如果不满意，可在该缝合部的前、后各加强固定一针。逐层缝合切口，肘关节屈曲90°，前臂中立位石膏固定。4周后拆除石膏，行肘关节屈曲运动、前臂旋转功能锻炼。

本法与螺丝钉或克氏针内固定比较，具有下列优点，①操作简单，容易掌握；②术中对骨骺很少加重损伤；③术中不需要剥离软组织，可保留骨骺的部分血液供应；④能较稳定维持复位的位置，并对抗伸肌拉力。克氏针固定无此作用，会移位；⑤此种方法，可避免再次手术拔取金属内固定。

另一种内固定采用克氏针，将骨折块复位后交叉穿入2枚克氏针，将骨折块固定，克氏针尾端露于皮外，术后石膏固定3周，3周后拔除克氏针，石膏继续固定2～3周。也可在外上髁下横穿松质骨螺丝钉固定，术后用石膏托固定4周，除去石膏，开始活动肘关节。

陈旧性肱骨外髁骨折，移位不严重，预计不造成肘部形态和功能障碍者，一般不主张手术治疗。在3个月以内，骨折有明显移位、不愈合者，采用切开复位内固定治疗。

3.并发症

（1）骨不连合并肘外翻畸形：

其原因是损伤使关节软骨翻转，无法和骨折面愈合，肱骨远端桡侧骨骺软骨板损伤，导致早期闭合，致使肱骨远端发育不均衡造成肘外翻。外翻明显者，可行截骨矫正。

（2）迟发性尺神经炎或麻痹：

由于肘外翻畸形的牵拉，或尺骨鹰嘴对尺神经的撞击，均可导致尺神经炎，发现后应及早行尺神经前置手术，以免发生麻痹。

（3）肱骨下端鱼尾样改变：

绝大多数病例骨折愈合后，X线片上显示肱骨下端呈“鱼尾”状畸形。原因是滑车骨折块部分软骨损伤后的营养发生障碍，导致缺血性坏死。这种X线畸形改变并不影响关节功能，故临床意义不大。

八、肱骨小头骨折

（一）概述

该骨折属于关节内骨折，骨折片常比较小，因而容易发生漏诊，以至延误治疗。

（二）损伤机制

常发生于伸肘位跌倒，暴力通过桡骨头撞击肱骨小头而致骨折。也可发生于屈肘位，暴力沿鹰嘴冠状突传导撞击肱骨小头所致。骨折线常位于冠状面，使肱骨小头从肱骨远端的外侧柱上分离下来，带有大小不等的外髁骨块，骨折甚至蔓延到滑车和内髁。肱骨小头骨折可合并肘关节脱位，随着影像技术的发展，出现一些合并更为复杂的关节面损伤的肱骨小头骨折。

（三）分型

Bryan 和 Morrey提出的分型方法较为常用。1型骨折是肱骨小头的完全骨折；2型是较为表浅的Kocher-Lorenz骨折；3型为肱骨小头粉碎性骨折。4型是冠状面剪切骨折，该骨折包含肱骨小头和大部分滑车，包括滑车外侧嵴。

肱骨小头骨折可按骨折块的形态分为以下3种类型：

1.部分骨折，肱骨小头前部的小片骨软骨骨折，向近侧移位。此型骨折亦称为Kocher-Lorenz骨折。

2.半小头骨折，肱骨小头前半部的骨折，折块向近侧移位。此型骨折为1853年Hahn-Steithal所报道。

3.半小头-滑车骨折，骨折包括肱骨小头前半部及滑车桡侧柱的前半部，甚至滑车全部关节面的前侧部。小头滑车骨折块可以是一个整体，也可以是互相分离。

（四）临床表现与诊断

症状类似桡骨小头骨折，肘关节肿胀，活动受限，前臂旋转时疼痛明显。很难触及骨折块，肘后三点关系正常。典型的X线表现：侧位片上可见肱骨下段前侧有一薄片骨折块影，正位上由于骨折块与肱骨远端重叠，不容易看到骨折块，容易漏诊，尤其2型骨折可能难以诊断，但仔细观察可见肱桡间隙增宽，肱骨侧关节面毛糙。实际的骨折块比X线片显示的骨折块大，因为骨折块上包含的软骨X线不显影。CT扫描对诊断很有帮助。诊断上注意与肱骨外髁骨折鉴别。外髁的关节内部分是肱骨小头，肱骨小头骨折不包含外上髁和干骺端，而外髁骨折除包括肱骨小头外，还包括非关节面部分，常累及外上髁。

（五）治疗

不管何种治疗均应争取解剖复位，术后康复极其重要。

1.非手术治疗

无移位骨折用石膏外固定，3周后拆除石膏逐步功能锻炼。移位骨折闭合复位的成功率并不高，特别是小头-滑车型骨折。儿童和青少年可首选闭合复位，方法是，伸肘内翻位牵引，在肘前向下方推挤骨折块。复位后屈肘90°～100°石膏托制动3～4周。

2.手术治疗

手术的难度较大，有时即使获得了解剖复位，进行了早期功能锻炼，仍然发生肘关节僵硬。手术切开复位可采用后外侧入路，在肘肌前方进入关节，保护桡神经深支。如果骨折块较大，用固定螺钉（拉力螺钉），由肱骨背面穿入骨折块。如果骨折粉碎，普通螺钉和克氏针固定效果不理想，可结合外固定架固定。如骨折块较小或严重粉碎，可考虑切除骨折块，早期活动关节。

九、尺骨鹰嘴骨折

（一）概述

尺骨近端后方位于皮下的突起称为鹰嘴，其与前方的尺骨冠状突构成半月切迹，此切迹恰与肱骨滑车形成关节。这个关节提供了肘关节屈伸运动，其内在结构增加了肘关节的稳定性。除少数尺骨鹰嘴撕脱骨折外，大多数病例是波及半月切迹的关节内骨折。

（二）损伤机制

尺骨鹰嘴位于皮下，容易受到损伤。造成骨折的损伤可为间接暴力。当跌倒，手掌着地时，肘关节呈半屈状。肱三头肌猛烈收缩，即可造成尺骨鹰嘴撕脱骨折；或在肘部着地时，肱骨下端直接撞击尺骨半月切迹关节面，加上肱三头肌向相反方向牵拉，导致鹰嘴骨折，甚者可造成肘关节前脱位。直接暴力打击，可能导致尺骨鹰嘴粉碎性骨折。只要在骨折发生的瞬间，肌肉收缩力量不是很强烈，骨折移位就不会很明显。

（三）骨折分类

鹰嘴骨折属关节内骨折，可由直接暴力或间接暴力引起。可分为：

Ⅰ型骨折 影响关节面的近侧1/3；

Ⅱ型骨折 影响关节面的中1/3；

Ⅲ型骨折 影响关节面的远侧1/3。

此外，Ⅲ型骨折可伴有桡骨近端向前移位。

（四）临床表现及诊断

鹰嘴骨折属于关节内骨折，常发生关节内出血和渗出，导致肿胀和疼痛。压痛比较局限，骨折端可触及凹陷，并伴有疼痛。肘关节呈半屈状，伸屈功能障碍。不能抗重力伸肘是可以引出的最重要体征，表明肱三头肌的伸肘功能丧失，伸肌装置的连续性中断，此体征的出现与否对确定治疗方案非常重要。有时合并尺神经损伤。

X线片可以显示骨折，骨折类型和移位程度。应尽可能拍摄一个真正的侧位片，以准确掌握骨折的特点。正位X线片也很重要，它可呈现骨折线在矢状面上的走向。

（五）治疗

在治疗 尺骨鹰嘴骨折时，须强调三个问题：①要求准确复位，恢复光滑的关节面。如错位愈合，关节面变得高低不平，则会引起活动受限、延迟康复和并发创伤性关节炎；但若能早期开始活动，骨痂可能在生长中塑形，成为光滑的关节面，则不一定会发生创伤性关节炎；②固定应有足够的强度，以容许在X线片上尚未证明有完全愈合之前，就能主动开始功能锻炼；③鹰嘴突是肱三头肌的止点，治疗的另一目的是恢复正常的伸肘功能。

1.手法复位

（1）无移位骨折：

骨折不完全，无需复位，确诊后即用屈肘45°～90°长臂石膏托固定，2～3周后拆除石膏。

（2）轻度移位骨折：

在无麻醉下将肘关节置于130°～140°位，使肱三头肌放松。术者握紧伤肢的上臂，一手用鱼际抵于鹰嘴尖部，用力推按，使骨折对合复位。复位后肘部伸130°，石膏托固定3周后拆除开始功能锻炼。

2.手术治疗

骨折移位明显，经手法复位失败或不宜手法复位者均应采用手术切开复位内固定治疗。移位鹰嘴骨折的治疗目的是：①维持肘关节的伸肘力量；②避免关节面不平；③恢复肘关节的稳定性；④防止肘关节僵硬。

（1）克氏针张力带钢丝固定：

此法适用于冠状突近端的非粉碎性鹰嘴骨折，尤其适用于撕脱骨折和横形骨折。张力带钢丝固定的手术方法：切口起于鹰嘴近端2.5cm，与鹰嘴外缘平行，紧贴尺骨骨干的外侧缘向远端延长7.5cm。显露尺骨鹰嘴骨折两断端，整复骨折块。此时关节面应做到对合平整不留台阶，以免远期发生创伤性关节炎。在尺骨远侧骨块距骨折线约2.5～3.0cm处，从一侧向另一侧钻孔，通过肱三头肌腱膜预置18号不锈钢钢丝一段并绕过鹰嘴顶端。再由尺骨鹰嘴近端向骨折远端平行打入2mm克氏针2枚，与关节面平行，针尾在骨表面留有约0.5cm。远端可穿透尺骨掌侧皮质少许，针尾折弯。再将预置之钢丝绕过2个针尾，助手用复位钳维持骨折复位，术者将钢丝在尺骨鹰嘴表面环形绑扎，并收紧钢丝，剪去多余钢丝残端。透视检查，并被动活动肘关节不受影响，缝合切口。传统的8字张力带固定法将2枚克氏针打入尺骨骨髓腔内，这样随着时间的延长克氏针容易松动，露于骨折近端的针尾易刺激局部滑膜形成滑囊炎，甚至进一步退出，刺破皮肤造成局部感染。因此推荐将克氏针穿透尺骨掌侧皮质少许，这样可将克氏针牢固固定于两侧皮质，不易松动。克氏针张力带钢丝固定术后可不用外固定，术后7～10天即可开始轻度主动和辅助被动活动。

（2）髓内固定：

此法适用于鹰嘴粉碎性骨折及远端骨块和桡骨头向前脱位者，牢固的固定可防止脱位复发。尺骨鹰嘴粉碎性骨折者必须避免鹰嘴的弓形关节面减少。此外，若合并尺骨干骨折也可使用髓内钉固定两骨折。需要指出的是，若使用髓内螺钉固定 尺骨鹰嘴骨折，所应用的螺钉必须有足够的长度以获得对尺骨远端髓腔的牢固把持，而且只使用1枚长螺钉可能阻止不了肱三头肌牵拉所致的鹰嘴骨折分离。宜选用两枚螺钉垂直于骨折线平行打入，或联合使用8字形张力带钢丝联合固定。

髓内钉可不切开骨折部，采取闭合法插入或采用切开显露骨折部法插入（伸直肘关节，切口从鹰嘴突的近侧2cm处开始，沿桡侧缘向远侧延伸5～6cm）。如用闭合法，只需在鹰嘴尖端作一0.3～0.5cm的小切口，用一根直径与尺骨髓腔相符的细斯氏钉，从鹰嘴突尖端钻入，方向对准髓腔。待钉尖到达骨折处，暂停钻入，利用骨外的钉尾，控制骨折片，进行闭合复位。X线透视确认复位和钉的位置，如复位和钉的方向准确，继续将钉钻入，直至仅有2～3cm长的钉尾露在骨外为止，缝合切口。如屈肘后，骨折片有分离趋势，则需切开显露骨折部，加用“8”字形钢丝固定。若鹰嘴骨折伴有尺骨干骨折，髓内钉采用逆行法钉入，钉入时由助手保持已复位的鹰嘴位置。

（3）钢板内固定：

粉碎性骨折伴有骨缺损时，使用张力带固定加压可能造成尺骨鹰嘴短缩，可应用1/3管型钢板、重建钢板或3.5mmLCP达到坚强固定。切口从鹰嘴突的近侧2cm处开始，沿其桡侧缘向远侧延伸7～8cm，切开骨膜，显露骨折部。将骨折准确复位，用巾钳维持复位。将钢板充分塑形以适合尺骨鹰嘴的形状，先用2枚螺钉将钢板固定于近端尺骨鹰嘴上，再应用牵开器对骨折进行加压，完成固定后，再用拉力螺钉固定骨折。术后石膏托外固定肘关节于屈曲90°、前臂中立位2～3周。去除外固定后，行肘关节功能活动练习。

（4）尺骨鹰嘴切除术：

切口以鹰嘴为中心纵行切开，长约10cm。为了保护尺神经，可先从尺神经沟中将其游离，用橡皮条牵开。在肱三头肌腱膜和鹰嘴后侧筋膜上作一U字形切口，使腱膜瓣的远侧端位于骨折的远侧约0.5cm处。将U形腱膜瓣向远侧翻转，用巾钳钳住骨折片，用刀切除之。修齐骨折远折片的断面。使肘伸直，将腱膜瓣缝回原处，先缝两侧，然后重叠缝合腱膜瓣的远端及骨膜与深筋膜。通常屈肘90°位时，腱膜的张力不致很大。将尺神经移至肘关节前面。此手术过程需注意：①切除鹰嘴的范围不能超过冠状突的水平，并须保留半月切迹的远侧垂直；②由于切除鹰嘴后容易损伤尺神经，因此须将其移至肘前。

（六）预后及并发症

鹰嘴主要由松质骨组成，鹰嘴骨折经过良好的复位及坚强的固定后，骨折断端间获得了紧密的接触，愈合较快，预后良好。但对于关节面损伤超过60%或术后关节面仍有移位超过2mm者预后较差。术后，患者的主要不适是肘部活动受限，特别是伸肘受限。

十、尺骨冠状突骨折

（一）概述

尺骨冠状突骨折多是由于肘关节屈曲位着地时，尺骨冠状突与肱骨滑车撞击所致。尺骨冠状突骨折系关节内骨折，单纯尺骨冠状突骨折比较少见，临床上常可合并有肘关节后脱位、桡骨小头粉碎性骨折、尺骨鹰嘴粉碎性骨折、肱骨内髁骨折及其他损伤，极易漏诊或误诊，常需CT检查协助诊断。

（二）尺骨冠状突的解剖

尺骨冠状突是位于尺骨近端前面的骨性突起，属于尺骨半月形滑车凹关节面的一部分，尺骨冠状突参与和肱骨滑车构成屈戌关节。冠状突在结构上可分为三个部分，①向前方的突起形成冠状突尖，其基底外侧面形成桡骨头切迹，参与上尺桡关节的组成。②向前内侧的突起形成前内侧面。③非关节面部分也有一小隆起，称为高耸结节为肘内侧副韧带前束的止点。在屈肘30°～120°范围内，内侧副韧带复合体前束的前部是肘关节最主要稳定结构，可对抗外翻，维持肘内侧的稳定。尺骨冠状突对抗肱二头肌、肱肌及肱三头肌牵拉尺骨向肘后移位的作用，是维持肘关节稳定的主要结构，根据Heim提出的肘关节稳定环的四柱理论，冠突是前柱及内侧柱的重要组成部分，因此恢复冠状突的解剖结构及恢复重建肘内侧副韧带连续性，是治疗的理论基础。

（三）骨折分型

尺骨冠状突骨折的分型主要有2种：

1.Regan-Morrey分型

根据侧位X线片上冠状突骨折块的高度将其分为3型：Ⅰ型，骨折累及冠状突尖；Ⅱ型，骨折累及的冠状突高度为50%以下；Ⅲ型，骨折累及冠状突基底，超过冠状突高度的50%。

2.O’Driscol1分型

根据冠状突骨折的部位、大小和损伤机制提出了O’Driscol1分型（见表2-2-3-2）。

（四）诊断

1.临床表现

在肘部扭伤或摔倒时患肢着地后出现肘关节脱位、桡骨头骨折或肘关节疼痛性活动受限，均需考虑冠状突骨折的可能性。临床表现为肘部肿痛，伸屈活动受限，骨折引起的肘部肿痛多局限于肘前方，压痛点多位于肘横线中点。除了常规的X线摄片外，需注意进行血管神经状况的评估。

2.辅助检查

绝大多数尺骨冠状突骨折可通过肘关节正侧位X线片发现。正位X线片上肱尺关节内侧关节间隙可发现软骨下骨出现“双线征”。冠状突前内侧面骨折时，内翻应力下X线片上可出现“楔形征”，“楔形征”或肘关节内侧间隙变窄提示尺骨相对滑车发生了后内侧旋转半脱位。CT扫描能清楚地显示骨折部位、骨块大小及移位情况。必要时可行MRI检查，减少冠突骨折漏诊的发生，MRI还可以帮助评估侧副韧带及关节囊的损伤情况。

（五）治疗

若诊断或治疗不当，可导致肘关节脱位的并发症，如习惯性肘关节脱位、肘关节僵硬、屈伸功能受限、创伤性关节炎、肘关节不稳定、尺神经炎、异位骨化等。

1.非手术治疗

对于手术指征的把握，目前比较公认的观点是Morrey 提出的，Ⅰ型骨折无论是否合并肘关节脱位可行非手术治疗，早期活动可达到满意的疗效；Ⅱ型稳定型骨折也可采取非手术治疗。但需要注意的是：当合并桡骨头骨折、肘关节后脱位时，冠状突骨折则属于严重损伤，即所谓的“恐怖三联征”，必须行手术治疗。非手术治疗可采取手法复位石膏托固定屈肘90°、前臂旋后位，4～6周。

2.手术治疗

肘关节恐怖三联征，即冠状突骨折合并桡骨头骨折及肘关节后脱位需手术治疗；对所有Ⅲ型骨折也建议手术治疗；冠状突前内侧面骨折是关节内骨折，其形态和大小影响肱尺关节的稳定性，孤立的前内冠状突骨折如存在关节面不连续和肘关节脱位倾向，也需要手术治疗。手法方法：手术入路的选择与 尺骨冠状突骨折合并的肘关节损伤的类型有关。外侧入路：主要适用于合并有桡骨头骨折的冠状突骨折。于桡侧腕伸肌长、短头之间分离，由于伸肌总腱多合并有损伤，因此一般无需太多剥离即可显露肱桡关节。如果伸肌总腱没有损伤，需将其劈开。注意保护进入旋后肌的骨间背神经，避免造成神经损伤。后侧入路：主要适用于 尺骨冠状突骨折合并尺骨鹰嘴骨折。常规肘后正中切口，可直接暴露尺骨鹰嘴。注意游离并保护尺神经，由于尺骨鹰嘴已经骨折，当清除关节腔内积血后，屈曲肘关节即可通过尺骨鹰嘴骨折骨折线暴露尺骨冠状突。内侧入路：适用于单纯尺骨冠状突骨折，于尺侧屈腕肌二头起点之间分离，即可显露骨折端。需要注意保护尺神经。小的冠状突骨折块最好采用缝线固定，其目的是保留前方关节囊的止点和肘关节前方的骨性支撑。当冠状突骨折块较大且患者骨量较好时可采用螺钉固定。通常需要2枚螺钉以达到足够的固定强度。冠状突前内侧面骨折和大块冠状突基底部骨折，也可采用钢板内固定，预弯的冠状突钢板、小的T形钢板或者重建钢板都可以应用。对于陈旧性和粉碎程度严重的冠状突骨折，很难进行骨折内固定手术，此时为保持肘关节稳定性，常需行结构性植骨重建冠状突。

需要注意的是，对于尺骨冠状突骨折，韧带结构及软组织的修复十分重要。Ring等的研究表明，冠状突尖为关节内结构，冠状突骨折后骨块通常与前方关节囊相连。且认为l型骨折的机制为剪切而非撕脱。故对于此型的处理需修补前关节囊。对于Ⅱ型、Ⅲ型骨折前方关节囊的修复降低了后方不稳及外翻不稳的风险。

术后屈肘90°石膏托外固定，1周后拆除石膏外固定进行功能锻炼。若骨折内固定不够坚强，可适当延长石膏外固定时间，术后6周行抗阻力功能锻炼。

（六）并发症

肘关节僵硬、异位骨化、尺神经卡压、创伤性骨关节炎和肘关节不稳定是手术后常见的并发症。

十一、桡骨近端骨折和脱位

（一）桡骨头骨折

桡骨头骨折是成年人易发生的肘部损伤，通常临床症状较轻，临床上容易误诊。

1.损伤机制

桡骨头骨折多发生在平地跌倒或体育运动时致伤。肘关节伸直前臂旋前位跌倒，外力从手部沿纵轴向上传导，使肘关节产生强烈的外翻位，导致桡骨头猛烈撞击肱骨小头，引起桡骨头骨折。

2.骨折分类

按照改良Mason分类法，共分4型，能够表达损伤程度。

Ⅰ型，骨折块较小或边缘骨折，但无移位或轻度移位（<2mm）。

Ⅱ型，边缘骨折，有移位（>2mm）。

Ⅲ型，桡骨头粉碎型骨折。桡骨头呈粉碎性骨折，移位或不移位。有时骨折片呈爆裂状向四周分离移位，也有塌陷性骨折。

Ⅳ型，Ⅲ型骨折伴有肘关节后脱位。

3.临床表现

桡骨头骨折主要临床表现是肘关节功能障碍及肘外侧局限性肿胀，尤其前臂旋后功能受限最明显。

拍摄正位及侧位X线片能够对骨折做出明确的诊断。倘若只出现脂肪征，而无明显可见的骨折线，行桡骨头位X线检查有助于诊断。X线片显示肘关节间隙前方有骨折片时，则应考虑可能合并肱骨小头骨折。

4.治疗

对于无移位，或移位程度小，且无肘部活动障碍的桡骨头骨折应采取非手术治疗，早期石膏外固定制动，并辅以止痛等对症治疗。如果肘关节运动受限制或者运动时不稳定，则应考虑手术治疗。

Ⅰ型骨折，无移位，直接用上肢石膏托或石膏管型，将肢体固定于功能位2～4周，早期活动即可。

Ⅱ型骨折，边缘移位，应行手术切开复位内固定。

Ⅲ型骨折或Ⅳ型骨折常需行桡骨小头切除术。

桡骨头对稳定肘关节起重要作用。严格把握手术指征和时机对治疗效果具有重要作用。桡骨头切除的时机：确认桡骨头骨折且具有手术指征者，早期手术通常在一周内进行，最短在1天内。我们的经验也证明，对于桡骨头粉碎性骨折，其骨折明显分离，非手术无法恢复对位，则应早期施行桡骨头切除术。如有影响肘关节功能活动者，可行桡骨头切除，手术方法同上。

（二）单纯桡骨头脱位

临床表现为前臂旋前和旋后受限；肘关节侧位X线片若发现桡骨头轴线在肱骨小头下方即可作出诊断。若桡骨头向前脱位，应首先怀疑是否存在Monteggia骨折；若向后脱位，则可能是肘关节后外侧旋转不稳定，前臂强力旋前和撞击可能是单纯性桡骨头后脱位的受伤机制。急性损伤可采取闭合复位，前臂旋后位固定。闭合复位失败者，可能是由于环状韧带嵌于肱桡关节间隙，需手术切开复位。

（三）桡骨头半脱位

桡骨头半脱位，多见于1～4岁小儿。由于儿童肘关节的韧带、肌肉、骨骼发育不完全，关节囊较松弛，若肘部处于过伸位牵拉，肘关节内负压增加，将松弛的前关节囊吸入关节腔内，嵌于桡骨与肱骨小头之间，桡骨头向桡侧移位，即形成半脱位。

诊断主要依赖临床表现，有被人牵拉史，患儿拒绝用患肢取物，肘部无明显肿胀，但因疼痛而保持半屈曲位，前臂呈旋前位，X线检查多无明显改变。

治疗上予手法复位。一般不需麻醉，术者一手用拇指向内后方压迫桡骨小头，另一手持患手，屈曲肘关节，稍微牵引前臂，并前后旋转，可感到或听到轻微的弹响声，疼痛立即消失，患肘功能恢复。

（四）桡骨颈骨折和桡骨头骺分离

桡骨颈骨折大多发生在骨骺尚未闭合的少年和儿童，因此为桡骨头骨骺分离。相反，儿童极少发生桡骨头骨折。桡骨头骨化中心通常出现在4～5岁，闭合时间为16～20岁。

1.损伤机制

跌倒时肘关节屈曲，前臂旋前位。自下向上和自上而下的暴力传至肘部，导致肱骨小头和桡骨头相互撞击，并由内后向前外侧产生剪切力，引起桡骨小头骨骺分离。骨骺部常伴有骺板和干骺端三角形骨片一并分离或移位，其外侧有骨膜相连。

2.临床表现与诊断

肘部疼痛，肿胀及功能障碍。压痛局限于肘外侧。X线片示桡骨颈骨折或桡骨头骨骺分离，这种骨骺分离呈“歪戴帽”状，与桡骨干纵干轴呈30°～ 60°角，甚至90°角。

3.治疗

（1）手法复位：

对多数病例手法复位可获得良好效果。局麻或无麻下，将肘关节伸展或屈曲90°，使肘关节外侧间隙加大或减少压应力。术者以拇指在桡骨头头部按压，并使前臂来回旋转，桡骨头即可复位。然后肘关节屈曲90°上石膏固定。

（2）手术复位：

适用于移位明显，成角超过30°以上者，或手法复位失败者。

手术取肘部后侧纵行切口，显露桡骨远端及桡骨头，清除血肿，细心保护骨膜，已分离的桡骨头拨正复位，不需行内固定术。如果复位不稳定，用丝线贯穿缝合，或用细的克氏针贯穿肱骨小头，桡骨头和桡骨近端。克氏针尾端露于皮外，上肢屈曲90°，石膏固定，3周后拔除克氏针。

十二、肘关节恐怖三联征

（一）概述

“ 肘部恐怖三联征”指肘关节脱位合并桡骨头和尺骨冠突骨折。由于损伤导致肘关节极不稳定，术后并发症发生率高，包括肘关节僵硬，肘关节不稳和创伤性关节炎，异位骨化等，故命名为“恐怖三联征”。

（二）肘部稳定性的生物力学机制

肘关节稳定性是通过肘部骨性关节和软组织成分的相互作用而获得，两者均有静态和动态制约作用，以防止肘关节不稳。尺骨冠突对维护肘关节的稳定有重要作用，尤其在伴有桡骨头损伤的情况下。当冠突骨折超过75%，无论外侧副韧带的修复或桡骨头的置换均不能保证肘关节的稳定。

桡骨头具有维护肘关节的外翻稳定性和传递轴向负荷的作用，还可能和外侧副韧带相互作用，共同维护肘关节内翻的稳定性。

外侧副韧带也影响着肘关节的稳定性；修复外侧副韧带和桡骨头置换可以预防肘关节不稳。

三个部位损伤（桡骨头，尺骨冠突，外侧副韧带）都会导致肘关节严重的后外侧旋转不稳定性。序贯切除外侧副韧带，桡骨头，冠突高度的30%，肘关节的不稳定性会进行性加剧。

（三）损伤类型

有很多类型的桡骨和冠突骨折合并肘关节脱位都可称之为 肘部恐怖三联征，桡骨头骨折多为MasonⅡ或者Ⅲ型，尺骨冠突骨折为Regen和MorreyⅠ型。

软组织损伤也应该一并考虑，内、外侧副韧带和关节囊前部经常撕裂，这些软组织损伤是导致肘关节不稳定的决定性因素之一。

（四）临床表现与诊断

在临床上，医生通常会把注意力集中在移位的肘关节上，而不怀疑并忽视其他部位，如同侧腕部骨折（桡骨，舟骨），对侧上肢骨折，从而导致误诊的发生。

（五）手术治疗

1.目的

外科手术的目的是修复、稳定肘关节，允许肘关节早期活动，防止术后肘关节不稳定、肘关节僵硬等并发症。大多数文献报道，肘部恐怖三联征均在损伤后一周内手术。

2.手术入路

有多种手术入路显露肘关节。使用最多的是单一的后侧入路，此入路可以从内侧或外侧显露肘关节。当然，也可以也可根据术者的喜好采取单一外侧入路、或者内侧入路结合外侧入路。如使用单一外侧入路，从外到内次序暴露损伤部位——外侧副韧带和伸肌腱，桡骨头骨折，冠突骨折，然后从相反的顺序从里到外将这些部位固定，通过修复冠突骨折和前关节囊稳定肘关节前部，然后再修复或替换桡骨头，最后再固定外侧副韧带和伸肌腱于肱骨外上髁的肌肉止点。

3.桡骨头骨折的处理

在肘关节恐怖三联征病例中，内侧副韧带常撕裂，因此，桡骨头对抗外翻应力、稳定肘关节的作用便凸显。有的学者认为冠突骨折固定后肘关节能够保持稳定，对于骨折碎片少于桡骨头的25%时可以考虑桡骨头切除。冠突骨折固定后肘部仍然不稳定，则可以考虑桡骨头置换。通常，桡骨骨折大于桡骨头关节面的1/3并有大于2毫米的移位或任何程度的桡骨头粉碎性骨折，就可以考虑桡骨头置换。大多数肘关节恐怖三联征的病例均使用桡骨头置换。

4.冠突骨折的处理

冠突骨折的修复对术后肘部稳定性的恢复起着非常重要的作用。大的骨折碎片显然会影响肘部的稳定，然而，尸体研究表明，小的骨折碎片，如占冠突10%，对肘关节的活动性只会产生轻微的影响；但是，通过冠突尖骨折的固定，关节囊的修复或韧带的重建固定，可以防止术后尺骨向后移位。

由于肘关节囊的前部依附于冠突（约距冠突尖6.4mm），肘关节囊的前壁撕裂常并发肘关节的后脱位。至少，在某种程度上来说，冠突骨折可以作为肘关节稳定性降低的一种标志。如果对冠突骨折表示怀疑，可行肘关节CT加三维重建。依据冠突骨折的类型不同，外科处理的方式也有所不同，对于大的冠突骨折碎片，可以使用螺钉固定。而冠突骨折涉及冠突的内侧面，最好从内侧入路暴露冠突，并用钢板或螺钉加以固定。

5.软组织损伤的处理

肘部恐怖三联征常常伴有外侧副韧带的撕裂，该韧带对于保持肘部的内翻稳定性尤其是尺骨区的稳定性有着重要的作用，应该尽量修复。此韧带经常从外上髁止点撕裂分离，因此可以用缝线，或者是穿骨锚钉固定。合并旋后伸肌腱始点撕裂分离并不多见，如果有，需予以修复，因为它对肘关节的外翻稳定性也有作用。

6.肘关节稳定性的检查

在修复冠突，桡骨头骨折以及损伤的韧带、肌肉之后，必须测试一下肘关节的稳定性。有些学者建议肘部在伸展45°不移位，就可以认为肘关节已经稳定，但也有一些学者却认为必须在肘关节近乎完全伸展的情况下而不脱位，才可确信肘关节骨折已经修复并保持稳定。

可以在透视下测试肘部各关节运动的稳定和和谐。设有铰链式动态固定器，静态外固定器或经肱尺关节穿针固定则是另一替代方案。尽管过度的制动可能导致肘关节僵硬，但是这一并发症可以通过关节囊松解加以解决。

（六）并发症

肘关节恐怖三联征最常见的并发症为尺神经损伤相关症状、术后创伤性关节炎、肘关节僵硬、异位骨化。治疗上可以考虑进行相应的关节囊松解，尺神经的移位等；服用吲哚美辛可以预防异位骨化。

（陈爱民）