1.循证医学临床指南概述

美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）于1990年提出了目前一直被许多国家学者公认的临床实践指南的定义：即系统开发的多组指导意见，帮助医生和患者针对具体的临床问题做出恰当处理，从而选择、决策适宜的卫生保健服务。

目前国际上有很多优秀的临床指南网站，它们是临床实践指南发表的主要途径。这些优秀的指南网站包括：美国国立指南文库（National Guideline Clearinghouse，NGC），NGC以其拥有数量众多的高质量指南、完善的检索和独特的指南比较功能而著称，它免费提供高达1000多部的指南，在检索时一般列为首选，除此以外，还有国际指南协作网（Guideline International Network，G-I-N），苏格兰学院间指南网络（Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN），英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE），加拿大医学会临床实践指南文库（Canadian Medical Association，CMA）、澳大利亚医学会临床指南网以及新西兰指南研究组（NZ Guideline Group，NZGG）。在重症医学领域，国际上有美国重症医学会官网以及欧洲急危重症医学会官网，其涵盖了各种与重症医学相关的各类指南，对推动和促进国际重症医学学科的发展做出了卓越的贡献。目前，我国也正在建立类似的临床指南平台，由于刚刚建立，指南的收集并不完整，仍需要通过广泛搜索网站、期刊、书籍、咨询临床医生等多方面尽量获得全面的指南信息。

此外，为提高指南质量，一些国家还制定了如何撰写和评价循证临床实践指南的“指南”，如AGREE（Appraisal of Guidelines Research and Evaluation，AGREE），它是由13个国家的研究者制定的指南研究和评价工具，主要评价指南的开发、使用和推广等，已成为世界公认评价指南质量的重要工具。

当然，临床实践指南的实施需要临床医师的严格执行。1994年开始，就有关于指南依从性的报道。此篇报道指出：医生对各种指南提出的143项推荐意见的平均依从率为54.5%。Cabana等通过对76份研究的回顾，分析了内科医生对临床实践指南依从性差的原因。他认为主要归因于临床医师对指南的重视程度不够，缺乏执行指南的意识，另外对指南应用于临床的效果也存在质疑，而最终导致对指南的执行力不够。Flores等对全美范围内的儿科医生进行调查，发现如果临床实践指南简单易行、条例清晰、严谨性强，其依从性是很好的。而致使医生遵行临床指南的主要原因是：他们认为指南从根本上可以改善患者的生存质量和预后。但是国内尚无指南依从性的研究报道。原因可能是与社会各界对国内指南关注度不够，指南本身的质量有待提高，加上临床医生较少使用这些指南，导致其最后的统计困难有关。

无论是重症医学科，还是在其他临床各学科，国内的许多临床指南仍然是存在很多问题的，只有这些问题得到及时有效的解决和关注，国内的临床指南质量才能从根本上得到一定的提高。

首先突出存在的问题是临床指南更新频率不高，且更新不及时，也没有定期更新计划，不能长时间保持有效性。指南在发布之后的平均3.6年就已经过时，因此指南在制定完成后不超过3年就应该进行更新。从2006年起，在中华医学会重症医学分会的组织下，集合了全国权威的重症医学专家和统计学家，共同制定、发布临床实践指南共13部（附1）。但是，只有少数几部指南目前才开展更新工作。在信息日新月异的时代，我们只有随时把握医学知识的前沿，探索更多更好的诊疗手段，才能不断开拓创新，为临床棘手的问题寻求更多的答案，提供更优质的解决方案，造福于患者。其次，国内指南的原创性不够。据统计，国内超过90%的指南都是对国外原版指南的翻译，其中有的内容对国内患者并不适用，包括重症医学的部分指南也会存在这样的问题。再次，我国自主开发的指南在明确指南开发目的、开发指南所要解决的主要问题以及指南主要适用人群方面，并没有进行详细描述。第四，国际临床指南开发队伍往往是由一个多学科的团队组成，不仅包括临床医师，还有药学领域的权威，以及统计学方面的专家等等，同时，其开发指南这一行为也多由政府或地区学会等组织，使指南具有更大的权威性。相比之下，国内指南的编写队伍比较单一，撰写指南专家的普遍性和代表性也不够。第五，证据的规范性、严谨性缺失。国内指南以循证方法进行撰写的指南并不多，大多数为专家共识指南。即使是在不多的专家共识指南中，许多推荐意见的证据支持较少；有证据支持推荐意见的指南，也未说明确定证据时是否使用了科学的方法达成的专家共识。第六，指南系统化不够，图表化欠缺，同时没有统一的书写规范，参考文献数量较少。国际上开发临床指南，其参考文献的数目一般要求在400条以上。国内ICU各种指南，其参考文献多在120条左右。第七，我国尚缺乏一套系统的指南评价体系去规范指南的开发、使用和推广，这也是导致国内的一些指南质量不高，依从性较差的原因所在。第八，指南在实践中应用不广泛，可操作性差。这就涉及依从性的问题，这在国内外是一个普遍存在的现象。第九，缺乏对实施指南时费用方面的说明。在实施指南前，应该考虑指南中推荐意见应用的条件。由于中国国情的特殊性，采纳推荐意见时需考虑其所适用的环境及所需的费用是非常重要的一个方面。最后，对于指南的正式出版前没有形成一套正规的程序。指南出版之前应进行试用，同时需要指南编写者之外的相关专家对指南进行评审，修改完善后出版才能保证指南质量。

因此，我国重症医学临床实践指南的开发是一个任重道远的过程，需要更多不懈的努力和改进。

制定指南是一项严谨的系统工程，为了确保指南质量，需要制定标准。WHO以及国外指南制定组织（包括SIGN、NICE、欧洲理事会等）均公布了指南制定标准，其关键步骤基本一致，主要分为：优选主题，证据合成，形成推荐意见，同行评审，发布实施和使用更新，这些是值得我国借鉴的。另外，要充分考虑指南的适用性。这主要是指指南制定过程中需考虑指南推行的潜在障碍、推行指南推荐意见所需成本和监测指南使用的标准。一部成熟的指南的制定与发表，必须有符合我国国情的循证医学为依据，考虑国家与地区的差别，同时，指南制定者应在相应的专业领域有卓越的成就和权威。再次，也是我国临床大多数指南容易忽略的问题，即要充分考虑编辑指南的独立性。指南必须在文中声明指南制定和资金赞助者之间及指南制定人员之间无利益冲突。开发一部指南的平均费用在美国为200 000美元，在新西兰为10 000～25 000美元。而我国各项指南均未提及开发指南的经费问题。因此，我国政府需加大制定指南费用的投入，公开征集指南需求、开发团队，循证择优资助可行项目，以确保指南规范开发的顺利进行和及时更新。最后，指南制定后必须依靠外部措施推动其使用。可借助的手段有很多，例如：在研讨会和互联网上公布指南概要；指南的开发阶段，咨询指南使用者的意见；使用地方或国家媒体宣传指南开发过程；使用专业期刊和杂志宣传指南；在相关专业的教育过程中普及指南；将指南推荐意见使用列入医疗质量保证的审查程序中；提供指南依从性的反馈意见。

完善的指南能够提高临床实践的适用性，改善各种疾病的治疗质量，带来更好的预后，并提高成本效益。近年来，临床指南的制定在国内逐渐受到重视，尽管指南数量日益增多，但如前所述的种种不足，制定规范化的指南开发和更新程序势在必行！

开发和更新指南的主要步骤可参照图1-1所示，而主要内容则涵盖8个方面，这其中包括：方法论概述、指南撰写的工具和方法、文献检索工作的开展、指南编写、编写委员会的讨论与共识意见的达成、网络刊行和出版、指南更新程序、常规操作程序，另外还包括各种指南评价工具和办事流程。

此外，规范指南的证据分级和推荐强度标准也很重要。目前国内重症医学各项指南的证据分级及推荐强度主要是Delphi分级，Delphi法是20世纪60年代初美国兰德公司的专家们为避免集体讨论存在的屈从于权威或盲目服从多数的缺陷提出的一种定性预测的情报分析方法。在我国更习惯将Delphi法称为专家预测法，但由于预测主要依靠专家，因此归根结底仍属专家们的集体主观判断，是不能真正中立的做出决策，因此选择一个合适的分级系统更好的表达循证医学依据是非常重要的。

直至今日，应用最广泛的是推荐分级的评价、制定与评估（Grade of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，GRADE）分级标准。2000年，针对现存证据分级与推荐意见标准的不足，包括WHO在内19个国家和国际组织共同成立的GRADE工作组由67名临床指南专家、循证医学专家、各权威标准的主要制定者及证据研究者通力协作，循证制定出国际统一的证据质量分级和推荐强度标准，并于2004年正式提出。该标准代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，意义和影响重大。成为证据发展史上的里程碑部分。包括WHO和Cochrane协作网在内的28个国际组织、协会已采纳GRADE标准。内分泌协会是北美第一个接受GRADE推荐意见分级的组织。欧洲组织如欧洲胸外科协会、意大利博洛尼亚地区疗养所、德国医疗质量机构也采纳了GRADE。此外其他享有盛誉的国际性组织如改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease Improving Global Outcomes，KDIGO）、拯救脓毒症患者运动协会（Surviving Sepsis Campaign）等的临床实践指南中也相继采纳了GRADE分级标准。2013年，由中华医学会重症医学分会组织进行更新的《低血容量休克指南》《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征和治疗指南》两部指南的分级以及推荐意见的制定均按照GRADE分级标准严格制定。相信随着GRADE分级标准在国内的推广和普及，国内医学专家对循证医学的逐渐重视，国内以循证医学为依据的高质量临床实践指南将会越来越多。

综上所述，重新规范国内重症医学临床实践指南，有利于进一步明确指南目的，规范人员配置，使各编写成员职责分明，同时在指南撰写或更新的过程中，严格遵循循证医学理论，使用系统的方法检索证据，结合国内实际情况，增加推荐意见制定的严谨性。还可以通过国外优秀的指南网站，借鉴其丰富的指南撰写经验，除了制定言简意赅的推荐意见外，加入适合的流程图或表格，使指南更加清晰、易懂，并具有一定的可读性。另外，在之前很多指南均容易忽视的费用方面，可以通过讨论各种医疗资源（或费用）以及相关医疗/组织机构在实施指南推荐意见过程中的潜在影响，适时加以调整，使指南具有最大程度的实用性和依从性。在指南撰写或更新完成后，要增加同行评审力度，最好使用系统的评价工具以规范临床实践指南。最大限度地减少指南制定过程中的偏倚性，并增加推荐意见的真实性及可行性。最后，需加强指南推广和普及力度，使其即使在基层医院也易于实施和开展。

1.Field MJ，Lohor KN.Clinical practice guidelines：Directions for a new program.Committee to advise the public health service on clinical practice guideline.Washington D.C.：Institute of Medicine National Academy Press，1990.

2.AGREE.Appraisal of guidelines for research&evaluation：AGREE instrument training manual.2003.

3.Vlayen J，Aertgeerts B，Hannes K，et al.A systematic review of appraisal tools for clinical practice guidelines：multiple similarities and one common deficit.Int J Qual Health Care，2005，17（3）：235-242.

4.Roberto G，Jonathan L.Evaluating the message：the relationship between compliance rate and the subject of a practice guideline.Med Care，1994，32（3）：202-213.

5.Cabana MD，Rand CS，Powe NR，et al.Why don’t physicians follow clinical practice guideline？A framework for improvement.JAMA，1999，282（15）：1458-1465.

6.Flores G，Lee M，Bauchner H，et al.Pediatricians attitudes，beliefs，and practices regarding clinical practice guidelines：a national survey.Pediatrics，2000，105（3）：496-501.

7.Shekelle PG，Ortiz E，Rhodes S，et al.Validity of the agency for healthcare research and quality clinical practice guidelines：How quickly do guidelines become outdated？JAMA，2001，286（12）：1461-1467.

8.赵亚利，崔树起，彭晓霞.国内临床指南发展现状及国内外指南比较分析.中国全科医学，2005，8（7）：593-596.

9.New Zealand Guideline Group website：Scottish intercollegiate guidelines network（SIGN）.A guideline developer’s handbook.Edinburgh：SIGN，2001.

10.World Health Organization.Guidelines for WHO guidelines in global program on evidence for health policy.2003.

11.Council of Europe.Developing a methodology for drawing up guidelines on best medical practice.2001.

12.NHMRC.A guide to the development，implementation and evaluation of clinical practice guidelines.1999.

13.NICE.The guidelines manual.National Institute for Health and Clinical Excellence.2007.

14.SIGN.SIGN 50：A guideline developer’s handbook.Scottish Intercollegiate Guideline Network，2004.

15.Burgers JS，Grol R，Klazinga NS，et al.Towards evidence-based clinical practice：an international survey of 18 clinical guideline programs Int J Qual Health Care，2003，15（1）：31-45.

16.http：//www.cma.ca/multimedia/CMA/Content_Images/CMAInfobase/EN/handbook.pdf.

附1　中华医学会重症医学分会发布临床实践指南一览

1.2006年07月，发表《中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南》。

2.2006年12月，发表《重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南》。

3.2006年12月，发表《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南》。

4.2007年02月，发表《机械通气临床应用指南》。

5.2007年03月，发表《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测及支持指南》。

6.2007年08月，发表《低血容量性休克复苏指南》。

7.2007年09月，发表《慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的机械通气指南》。

8.2007年11月，发表《重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》。

9.2008年06月，发表《血管内导管相关感染的预防与治疗指南》。

10.2009年09月，发表《ICU患者深静脉血栓形成预防指南》。

11.2010年06月，发表《中国重症患者转运指南》。

12.2010年10月，发表《ICU血液净化的应用指南》。

13.2013年06月，发表《呼吸机相关性肺炎预防、诊断与治疗指南》。