§　第六节　手术管理　§

一、现代化手术管理

(一)现代化手术管理的概念

1.现代化一词有着十分丰富的渊源。从亚里士多德的《政治学》到马克思的著作都有所论述。“现代化”在《现代汉语词典》中的解释，指社会摆脱旧形态时所发生的变化，涉及社会、经济、政治、文化、心理等方面的整体变迁，并具有向更大范围扩张的特征。中国科学院路甬祥院士对21世纪现代化曾做过这样的论述:现代化是一个动态的概念。

2.今天的现代化，对于发达国家来讲，主要是指从工业经济社会向知识经济社会演化的过程;对于发展中国家，则主要是指其加快发展，追赶发达国家的过程。目前，学术界对“现代化”管理尚未形成统一的定义，国外有关学者认为是高度智能化与信息化的管理;也有学者认为是运用现代化的管理理念和方法进行管理。国内学者认为现代化的管理要体现“四个一流”，即一流的管理理念、一流的技术水平、一流的设施设备和一流的服务品牌。曾有国内学者用“钻石”结构图进行表述，认为一家医疗机构的现代化管理必须具备一流的知识创新能力、一流的网络平台、一流的科学管理、一流的设施设备、一流的团队组织、一流的领先技术、一流的强势服务品牌和一流的医院文化，才能称得上现代化的医院管理。

(二)现代化手术管理的理念

1.近年来，随着现代科学技术迅速发展和不断创新，外科手术学实现了划时代的飞跃。显微技术、腔镜技术、器官移植、微创手术不断发展;手术量日益增多，手术学科日趋专业化、专科化、精细化、新器械、新仪器层出不穷;手术室建设布局日新月异，特别是手术管理理念、模式的创新，以及市场竞争机制的引进对手术综合管理提出了更高的要求。目前国内外运用到手术管理的理论系统也层出不穷: 6西格玛理论、目标管理理论、PDCA( Plan-Do-Check-Action)循环方法、系统论、ISO9000标准质量管理、流程优化管理和流程重组( business proeess reengineering，BPR)等新型的现代管理理论陆续运用到医院管理中来。临床运用6西格玛理论进行试验探索、建立弹性排班工作制，运用ISO 9000标准质量管理建立临床规范化、系统化的质量管理系统，运用PDCA循环理论通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进，运用流程优化论、BPR论进行手术管理的流程优化等。所以现代手术管理已由传统管理模式上升到信息化管理、精细化管理、流程化管理和标准质量控制化管理。

2.手术管理是医院医疗管理的重要环节，其管理水平直接影响到病人的安危与医疗质量及医院管理水平。手术管理属于综合性、多学科的协调性管理，合理的设置组织机构与人员编制、可测量的质量考核标准及全面的、多学科的质量管理措施和优化的管理流程才能达到管理的科学化与现代化。

3.随着医院管理者对手术管理的重视，目前，国内外很多医疗机构都相继成立了专门的手术管理机构或分支机构。2005年2月，华中科技大学同济医学院附属同济医院在国内首推“手术总监制”，其目的是加强手术安全与质量管理。2012年9月该院在原来的手术总监轮流负责制的基础上成立国内第一家专门从事手术管理的部门——手术总监部(手术质量与安全管理及监督部门)，将手术管理设立成为独立的部门，目的是进一步加强手术管理和确保围术期的医疗质量与安全。具体工作安排是:加强围术期的管理，制定完善围术期的规章制度，监督管理各单位执行各项规章制度;审查围术期发生医疗纠纷的病例，查找原因，并提出处理方案以最大限度地保证手术安全性，提高手术质量，降低围术期医患纠纷的发生率，制定围术期的管理流程，提高手术运行效率和手术室的利用率，落实手术室的细节管理;建立围术期的质量管理数据库和相关数据的统计与分析，为围术期质量控制提供科学的依据。

二、手术流程管理

(一)概念

1.流程管理

(1)流程即程序、路径，是完成一次任务的有序活动，是输入转化为输出的相关联活动，是为达到目标的一连串活动。流程具有六大因素，主要包括以下几方面的内容:资源、过程、过程中的结果、对象以及价值。

(2)流程管理源于美国，由IBM公司首先建立并推广，随后流程管理在管理领域迅速得到应用和推广，逐渐被应用到包括医疗卫生在内的服务和公共领域。其本质是一种以增加组织业务绩效为最终目的具有整体性的系统方法。其核心是产品和服务的提供者从客户的角度出发，通过分析流程中的各个环节，保留其有价值的环节，减少无价值或妨碍流程运行的环节，最终达到为流程创造价值的目的。

(3)医院流程管理起源于20世纪90年代初的业务流程管理( business process management，BPM)，它是由美国的两位管理学专家首次提出，以后迅速风靡全球，近年来随着国内信息化的进展，也日渐被国人熟悉。随着我国医疗体制改革的不断深入，对医疗服务及其管理提出了更高的要求，医院必须不断改善医疗服务的质量，提高其工作效率，树立一切以病人为中心的服务理念，以实现最佳的治疗效果、最短的就医流程、最低的医疗费用和以患者最满意的服务质量为中心，满足日益增长的社会需求而得以生存和发展。而以往传统的经验管理模式已不再适应如今医学、护理以及其他相关学科的发展，现代管理的新理念——流程管理已被众多医疗机构尝试应用于改善对患者的服务和医院的管理运行，以适合医护人员及患者的需要，流程管理也是各部门之间的合作、协调管理。

2.流程管理的内容

流程标准的建立是以活动为指示，根据正确、规范的行为而确立的。流程又由核心流程、辅助流程和质量控制流程3部分组成。具体到医院手术管理中，核心流程为各个班次的职位责任流程;辅助流程是各项医疗、护理活动的具体内容;质量控制流程由手术室医院感染控制组、手术室质量控制组、医疗质量控制组等一起参与管理。

(二)现状

1.随着BPR理念在企业得以广泛应用，流程管理作为一种新型企业管理思想在全球范围内掀起一股流程改革的浪潮，其中卫生保健行业仅次于制造业、金融和银行业及咨询公司运用到BPR项目的管理理念。众所周知，手术管理是医院医疗管理的重要组成部分，越来越多的医院管理者开始重视手术工作效率、效益和流程优化的管理。事实证明，合理的手术流程有利于手术室与整个医院的整体运营，有利于提高手术室的工作效率和工作质量，有利于缩短患者的住院时间，减轻患者的医疗负担，对医院的经济和社会效益产生十分重要的意义。而现代手术流程管理是在基于管理信息化、网络自动化技术的基础上，依托了信息化系统的运用，加速和规范了手术运行过程中的工作流程，减少了工作环节，极大地提高了工作效率，对医院整体发展起到了极大的促进作用。

2.一例手术的开展需要涉及的部门包括住院部、麻醉科、手术室，而对于复杂、病情危重的手术还可能涉及血库、器材科、病理科等相关部门的配合。所以手术流程管理具有跨部门、分阶段的复杂性。完整的手术流程管理包括术前准备、术中操作与术后管理这三个阶段。因此手术流程的顺利推进是与手术相关的各部门共同协作的结果，手术流程中任何一个环节的停滞都将影响整个手术的顺利进行，任何一个环节的疏忽都有可能导致医疗事故的发生。因此手术流程管理是医疗管理的重要组成部分，是体现医院管理的重要参考指标与组成结构。

(三)同济医院在手术流程管理中的主要举措

1.成立手术流程管理小组　在医务处、手术总监部、护理部等部门的参与和指导下，由手术室护士长、麻醉科主任、手术质量控制组(医务处与手术总监部)、医院感染控制组共同组成手术流程管理小组，负责手术运行过程中手术工作流程表、流程图的建立、规范及相关数据的监测与分析，遵循循证医学的标准，制定各级工作人员的职责和规范化的制度、流程，并进行具体的调研和总结，集中解决可能存在的影响流程的问题，建立奖惩机制，对涉及手术流程的工作人员进行相关培训等方面的工作。

2.建立系统化的管理流程与方案，保障全方位的管理

(1)加强手术时间的管理:①实现首台手术准时划刀。纽约大学Langone医学中心研究表明，首台手术准时率对医院质量的改进和促进医护人员的工作积极性均有重要的意义。国内医疗机构的工作人员也曾运用西格玛方法、TPS方法等减少首台手术等待时间，提高准时划刀率。同济医院对每日首台手术实行流程管理和控制，要求各手术间的首台手术必须在上午9: 00前开始，是否准时手术的信息将由手术总监部负责收集、汇总，并定期在医院办公平台公示，对于延迟划刀的责任者按医院有关规定扣除规定的手术绩效(允许有特殊原因导致延迟划刀的原因申述)，要求手术室、麻醉科做好相应的配合工作，确保准时手术，避免各项准备环节不到位导致手术延迟，减少手术医师等待时间。手术总监部定期对导致手术延迟的原因进行统计分析，并与相关部门反馈，提出整改措施，促进质量改进。②加强连台手术的管理，在手术间前一台手术结束前连台手术的患者应已接至手术室等待间或麻醉诱导间准备，术后患者病情允许应送至麻醉苏醒室，腾出手术间做好清洁与消毒，减少连台手术麻醉与手术衔接以及手术医生与患者的等待时间。③加强对术前平均住院日的干预，目前影响患者术前平均住院日的主要因素为等待检查、等待手术。针对相关原因，医院采取一系列措施:门诊术前检查，医技科室优先安排住院患者的常规检查，缩短化验、检查的报告时间，缩短接台时间，增加手术台次，鼓励开展周末、节假日的中小手术等来缩短患者术前等待时间。

(2)加强空间的管理:为了保障连台手术有序、高效进行，同济医院手术室专门设置术前等待间与麻醉诱导间，让连台手术患者可以在此进行一些术前准备工作，如动静脉穿刺、硬膜外穿刺等。术后患者在病情允许的情况下，进入麻醉苏醒室复苏，待病情稳定后再送至病房，腾出手术间进入清洁消毒程序，减少手术间被占用的时间。设立手术物品的存放空间，保障充足的物资供应与配送，避免物品配备不足影响工作正常运行。打造数字化的手术室，强化手术工作的计划管理，改善手术工作的条件，提高手术效率和安全性。

(3)加强人员的管理:制定各级人员的岗位职责及各岗位的工作流程，运用流程管理的先进工具表进行任务细分，责任到人，要求各级人员明确自己的岗位职责及流程，严格按要求工作。采用弹性排班的模式，避免人员利用率低、繁忙与空闲并存、工作强度不均衡的现象出现。保障各级人员合理的编制配备，避免因人员不足导致工作强度大、疲劳作业，既影响医疗、护理质量安全又妨碍医疗秩序的正常运行。加强各岗位间的联系，将岗位管理转化为系统的流程管理。

(4)加强手术患者转运的管理:手术患者的及时转运能提高手术间的利用效率。同济医院手术室专门按要求配备支助人员和清洁工负责手术患者的接送及手术间的清洁、整理工作，还专门配备手术患者专用电梯来保障手术患者的及时转运。

(5)加强手术科室的管理:手术科室根据患者病情及早落实手术患者的各项术前检查、会诊等内容，有计划地安排手术，减少患者术前等待时间。

(6)疑难患者的确诊:疑难患者的确诊体现一个医院的整体医疗水平，也是增加医院社会效益的重要途径。同济医院在针对疑难患者如何在最短的时间进行确诊、治疗成立了疑难患者的会诊中心，并制定了详细的工作流程、多学科集中会诊、多专家集思广益，各部门制定优化流程确保早检查，早出结果，早定治疗方案。

(7)仪器维修及设备管理:同济医院维修部门在手术室专门配备工程师，全天候巡视手术间，负责仪器设备的常规维修保养工作，发现仪器设备故障，第一时间检修，保障仪器设备处于完好备用状态。

3.信息化管理应用于手术流程的管理

(1)电脑排班:手术室将手术患者信息、手术名称、手术台次、特殊用物、隔离标志和麻醉方式输入计算机管理系统，并用LED电子屏幕公示，方便医生做好术前准备和迅速就位。相关科室和主管部门也可以在本科室查阅手术安排，了解全院手术情况。手术信息的发布也可以让患者家属了解手术进展，及时将患者手术过程的信息反馈给家属，并适时做好家属的沟通，对家属起到安抚作用，便于对家属的统一管理，也维持了医院环境卫生和工作秩序。

(2)数据提取与工作量的统计:通过信息化管理系统直接提取全院各科手术及全院手术总量以及查阅各手术科室耗材的使用、手术收费情况统计，便于手术器材管理及使用物品的及时供应，保证物品定量供应，避免积压，减少浪费，使统计、查询以及科室的成本核算更加快捷，提高物品的使用效率，为实现目标管理考评提供可靠的依据，为手术管理者提供准确、快捷的手术信息安排及工作数量与质量。

(3)影像及检验网络信息系统的全面开放:数字化放射影像及检验网络信息系统全面开放，并能直接在网上传输，实现医学影像报告全院共享，手术患者的检验结果、影像图文结果等可在本科室或手术间配置的电脑上在线阅读，方便手术医生随时、动态了解手术患者信息，并根据相关信息确定治疗方案。

(4)电化教育系统:同济医院手术室拥有完善的闭路电视、音响系统和现场转播系统，可将手术现场获得的音视频信号数据传输到手术示教室或远程会议中心，对手术过程进行直播示教，并具有电视会议、呼叫功能，通过远程医疗网络实现互动，完成学术交流和教学视频。

(5)中心监控系统的运用:手术室设有中心监控系统，手术管理者可以随时运用局域网对手术间的使用和不同时间段的数据进行实时监控，动态了解手术间的使用情况，通过一系列智能加人工的双重调度，既充分地提高了资源的利用率、降低了手术室的工作量，又确保手术安全管理，保证围术期安全管理全程无死角。

4.加强手术流程运行的督导、检查，建立协调与保障机构，定期对不合理的流程进行审核及修定。

(1)流程图的制定:制定全面、安全、有效、职能清晰的流程图，通过强化培训，提高医护人员对新流程的依从性，了解自己处于流程的哪一个节点、每一节点的职责与内容、上下节点的交接。

(2)督导小组的设立:成立以手术科室片区、医务处、手术总监部和分管院长为主的督察小组，建立督察制度，调整绩效考核分配机制，通过定期检查和不定期抽查，与奖惩条例挂钩，兑现绩效奖惩，充分调动各级工作人员积极性。各科室成立质控小组，每月有检查有记录，有检查结果反馈、分析、总结和整改措施。

(3)流程的修订:对于临床运用不合理的流程进行修改或重制定，使其以更加优化的性能服务于临床。

(四)手术流程管理案例分享

同济医院运用PDCA循环法来落实平诊手术准时划刀的监管，取得了一定的管理成效。PDCA又称为“戴明环”，是管理学中的一个通用模型。最早由美国质量统计控制之父休哈特提出的PDS( Plan Do See)演化而来，后由美国质量管理专家戴明博士在推行全面质量管理工作中得到广泛应用。PDCA循环管理是全面质量管理所应遵循的科学程序，目前也被广泛运用于医院质量管理。PDCA循环理论分为计划( plan，P)、执行( do，D)、检查( check，C)和处理( action，A)等4个阶段。PDCA循环法具有“大环带小环，阶梯式上升，科学管理方法的综合运用”的特点。具体的工作流程如下。

1.计划阶段( plan)

(1)分析现状，展现问题:

同济医院平诊首台手术不能保证充分准时，从而导致手术台的使用前松后紧，手术室运转效率低下，手术患者的平均住院日相对延长，麻醉科、手术室人员加班、拖班现象普遍。

(2)通过绘制鱼骨图分析产生问题的各种影响因素:

分别从管理因素、手术患者因素、麻醉因素以及手术医生因素进行层层分析，找出影响准时手术的诸多因素，例如手术医生准时手术概念不强，晨会、查房时间过长，术前准备困难，手术医生、麻醉师人员缺编，手术患者病情过重，经费问题和职能主管部门监管不到位等。

(3)通过柏拉图进行根因分析:

找出问题的关键点，遵循80/20原理( 80%的缺陷是由20%的原因造成)，抓住图中前面的80%的问题进行分析，找出影响首台手术准时划刀的根本要因为:手术医生准时手术概念不强，术前准备困难，晨会、查房时间过长和手术患者病情过重等原因。

(4)针对影响要因提出改进计划与方案:

①建立规范化的制度与处罚措施;②定期检查、公示;③加强宣教;④计划实施PDCA循环法后，首台手术延迟划刀的比例有下降的趋势(下降50%)。

2.实施阶段( do)

按照既定的方案具体实施各项措施。

(1)健全管理措施:制定规范化的管理措施与处罚制度，建立首台手术准时划刀的规定与首台手术延迟划刀与绩效相关联的管理规定。

(2)加强检查:职能主管部门加强现场督促、检查和宣教，定期公示、上报延迟划刀的统计数据。

(3)加强宣教:加强对手术医生的宣教，要求手术医生统筹安排晨会与查房的时间，做到不影响平诊手术的正常进行时间。

(4)及时完善患者术前准备:有计划地落实重症患者的术前检查与会诊，以免影响手术正常进行。

(5)实施弹性排班模式。

(6)保障医务人员合理化的编制。

3.检查阶段( check)

通过检查执行的结果检验是否达到预期的效果。通过提取实施PDCA循环法前后的数据进行比较与分析，首台手术准点划刀率在实施有效监管后提升到95.6%，首台手术延迟划刀例数下降了69%。

4.处理阶段( action)

总结成功的案例管理经验，巩固管理成效，提出下一轮需要改进的问题。

(1)首台手术延迟划刀例数较实施PDCA循环法管理前明显下降;

(2)手术间利用率较过去同期数据增长了0.3台/天;

(3)手术患者住院时间与术前等待时间相对缩短;

(4)麻醉科、手术室人员加班、拖班现象缓解;

(5)基本实现晚上7点后不需接待平诊手术。

下一轮需解决的问题:

(1)手术开始的时间记录错误导致监测延迟划刀的数据准确性不够，数据提取不充分;

(2)临时变换手术，连台转正台或正台转连台无法在监测中体现。

三、手术安全管理

(一)概念

1.安全通常是指没有意外损害( JCHAO)。德国学者库尔曼在其著作《安全科学导论》中对技术安全做了这样的阐述:“安全科学的最终目的是将应用现代技术所产生的任何损害后果控制在绝对的最低限度内，或者至少使其保持在可允许的限度内。”

2.医疗安全属于技术安全的范畴，是指医疗机构在提供医疗服务过程中产生的安全保障问题，是医疗管理的重要组成部分，其中手术安全管理作为医疗管理的一部分，直接影响到病人的生命安危和临床医疗服务质量。只有建立一套完善、系统、科学、有效的安全管理措施与制度流程，通过严格的规章制度来约束各级医护人员的行为，树立安全意识、强化安全概念，加强安全检查与督导，才能有效地杜绝差错事故发生，提高医疗服务质量，保障患者医疗安全。

(二)现状

1.近年来，由于医院管理理念的进步和病人自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织( WHO)的高度关注。世界卫生组织多次呼吁各成员国家密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展保障患者安全的行动，采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动，足见对医疗安全、患者生命安全的高度重视。

2.原卫生部于2013年颁发的患者十大安全目标，通过十大目标来保障患者医疗安全。而预防手术安全问题的发生，也是医疗机构、医务人员的重要职责之一。世界卫生组织、各级政府及医疗机构为解决手术安全问题而采取了许多措施。2008年WHO建立的世界患者安全联盟已将手术安全问题锁定为全球患者安全的第二大挑战，并将安全的手术团队作为可取得明显改观的四个主题之一。尽管过去几十年来手术安全问题已备受重视并得到改善，但从安全性的深度与广度而言，全球各地，尤其是发展中国家依然存在组织管理不力、感染控制不妥、药物质量缺陷、人员培训不足等不能容忍的手术治疗差异。据国内医学会医疗事故鉴定的结果显示，手术相关原因引发的争议占总争议的65.4%，而医疗事故更是达到76%。

3.目前国际上常用的手术安全管理模式是引用了HACCP体系模式与前馈控制模式进行管理。HACCP即“危害分析”与“关键控制点”，是目前最具权威的安全质量保证体系，HACCP体系的理念是:将预防和控制重点前移，对过程进行危害分析，找出控制环节并采取有效的预防措施，强调系统化的管理与预防性的控制原则。前馈控制是指在管理工作开始之前，对管理工作所产生的后果进行预防，并采取有效的预防措施，使可能出现的偏差在事前就得到避免，是一种能有效降低损失而带有预防性的控制方式，是目前国内运用较多的一种手术安全管理模式。两者都讲求预防性的控制与管理。

(三)同济医院在手术安全管理中的主要举措

1.构建围术期的安全管理体系，制定完善的手术安全管理制度与规范化的操作流程。完善、系统的规章制度是建立质量管理体系的前提，是防止差错事故发生、提高工作质量的保证。针对于手术科室，落实常规制度与核心制度，进一步完善手术风险的管理，通过制度、流程来规范疾病诊疗行为，规范手术医师资质管理，明确手术医师的手术权限，防止越级手术，防止手术患者信息错误和手术部位及手术方式错误，避免手术患者的意外损伤，保障患者手术安全。同济医院手术安全管理制度包括:手术分级管理制度、手术科室医疗质量管理制度、手术室管理制度、围术期管理制度、手术室查对制度、手术谈话制度、麻醉科工作制度和手术医生资质管理实施方法等。

2.建立围术期安全管理的重点环节。

(1)加强围术期的风险评估:①术前风险因素主要包括:手术适应证、手术禁忌证(绝对禁忌证与相对禁忌证)、各项实验室及特殊检查项目、手术时机、麻醉风险、手术并发症和医疗意外预测、患者机体状况、医患沟通(手术、麻醉知情同意)、替代治疗方案、应对术中与术后风险的各项准备工作。②术中风险因素主要包括:手术安全核查、麻醉技术与术中生命体征监测、手术体位、手术医生资质、麻醉与手术时间、手术器械与敷料(手术用物清点与消毒灭菌合格的监测)、手术间环境卫生学监测(医院感染控制)、麻醉用药、术中输血与血制品、职业卫生安全防护、预防切口感染、手术病理标本的管理、手术室应激预案、连台手术间的对接流程等。③术后风险因素主要包括:麻醉恢复、生命体征监测、重要器官功能恢复、切口愈合、并发症的防治等。

(2)制定管理措施:针对手术风险评估制定控制策略，针对手术风险管理问题在进行定性研究的基础上，对手术风险环节控制问题进行界定和分析，从而制定手术安全管理的目标与模式，切实落实每一步管理目标，保障患者围术期的安全管理。具体措施为:落实手术患者术前准备、术前谈话制度与知情同意制度和术前讨论制度，保障患者术前的安全管理;落实手术安全核查制度，保障正确的手术患者、正确的手术部位与正确的手术方式;落实手术分级管理制度，确立手术医生资质与权限，明确什么级别的医生才能开展什么级别、类型的手术，防止越级手术和跨专科手术;实现首台手术准点划刀，保证连台手术正常衔接，减少患者等待时间;对于术前预付性使用抗生素，严格按要求合理选择药物、把握好配置时间、用药时间及时限，以确保药物疗效;术后密切的监测、观察及对症处理，预防及控制并发症的发生;制定患者的康复计划与措施及后续治疗方案，保障手术患者治疗计划的连续性、有效性;医疗质量管理部门针对手术科室、麻醉科、手术室的手术质量与安全指标，建立手术质量管理数据库，定期分析手术质量与安全指标的变化趋势，不断提高手术治疗能力与质量水平。

(3)提高麻醉医师的综合业务能力:根据手术患者的个体化原则进行麻醉风险的评估选择合适的麻醉方式，控制好局麻与全麻操作所需时间以及麻醉效果，做好围麻醉期的监护、管理工作，加强麻醉药物、液体、血液及血制品的管理与安全使用，做好全麻患者呼吸道的管理及术中生命体征与各项生化指标的监测，将麻醉相关并发症和意外情况的发生率控制在最低限度。

(4)提高手术医师的手术操作技能与协调、配合能力:各级手术医生熟练掌握手术步骤，密切配合，不断提高手术技巧与协同作战能力，控制好手术所需时间，将手术并发症与手术意外情况控制在最低限度。

(5)保障手术患者的安全转运:做好术后患者转运前的评估工作，注意转运途中病情的观察，备好急救物品;注意保暖，预防低体温;全麻患者防止窒息;注意平稳转运，防止意外损伤;与病房做好详细的交接;病情危重和复杂大手术后的患者，无论术前与术后，都应由麻醉师、手术室护士与手术医生共同转运，在转运过程中均要备齐随车携带急救设备和药品，做好抢救工作;防止各种意外的发生(病历丢失、患者坠床、脱管、窒息等)。

(6)落实手术室管理制度:强化各级医护人员无菌概念，规范无菌技术操作规程，严格执行消毒隔离、医疗废物管理、出入人员管理、传染病手术管理制度，防范院内感染与交叉感染发生。

3.加强手术安全管理的质量控制与督导检查。

(1)制定管理架构:确立质量控制小组人员结构，制定质量控制职责及质量控制内容，采取专人专项管理、核心环节控制、项目质量控制、定期的质量控制分析及整改等质量控制体系与措施。

(2)落实具体督查内容:由手术总监部、医务处、护理部、医院感染控制科成立手术安全与质量控制小组，负责定期深入手术室及手术科室，按《三级综合医院医疗质量管理与控制指标》现场检查正在实施的手术的术前准备、术中操作、术后管理等工作是否落实到位。督查的重点包括:手术患者术前准备是否到位、有无明确的临床诊断、检查项目是否全面、是否进行术前讨论及向患者履行知情同意、麻醉访视制度是否落实、手术安全核查与手术风险评估是否符合流程、手术清点是否正确及时、手术过程的环节管理是否符合流程、流程是否优化、等待时间是否缩短、是否落实手术分级制度、手术分级管理与手术医师资质是否匹配、围术期抗菌药物的使用情况、急诊手术的应急预案与绿色通道的保障措施与协调机制是否健全、每月是否有定期的手术质量管理的数据监测与上报，主要监测指标有:每月住院手术总例数、死亡病例数、Ⅰ类切口预防性使用抗菌药物的比例、Ⅰ类切口感染率、平均住院日、不良事件上报、非正常二次手术报备、重大手术报备和术后并发症例数等数据监测)作为围术期安全管理的核心指标。

(3)建立信息化的监控平台:借助于信息科与质量控制小组的合力作用，将围术期的安全管理遵循系统管理和预防控制的原则，充分依托数字化平台，在强化实时监控的基础上开展围术期安全预警的管理监测，建立手术安全预警模式，寻找安全预警信号，划分手术安全预警等级，构建围术期的安全预警机制，使安全预警指标明细化、专业化、覆盖范围全面化，实现医院医疗安全建设全局化与协调发展。

4.强化安全质量教育，增强法制观念，定期开展临床技能培训。

(1)定期的安全讲座:同济医院各部门每年定期组织有规模的安全质量教育讲座，树立医护人员“安全第一、质量第一”的观念，强化职业安全意识，有效地避免职业风险。

(2)普及法律知识:组织全院医护人员进行法律知识的培训，强化医护人员法制观念，提高防范意识，且都能知法、懂法，能运用法律武器来保障患者的合法权益。

(3)定期开展医疗、护理安全讨论:提高安全防范意识，增强责任心，对容易发生缺陷和差错的工作环节进行分析、讨论，提出整改措施，加强督促检查。

(4)加强医务人员的业务学习与培训:对新职工、进修生及聘用人员上岗前抓岗前培训，进行系统培训与专业培训相结合，定期组织理论考核与实践考核，实行学分制，落实学术活动，加强基础训练，提高专业业务技能及应激能力;开展全院岗位技能培训，注重提高每位医护人员的专科技术水平，组织定期的考核，将技能考核成绩与职称评定挂钩，也作为手术资格准入的重要依据。

5.优化流程，优化人力资源配置，注重细节管理，提高手术运行效率。

利用信息化的管理技术与标准的管理制度与模式，不断优化工作流程，提高工作效率与手术台的利用率，避免关键环节的脱节或错节，保障围术期的患者安全。

(1)将流程再造应用于围术期的安全管理:通过实施连台手术“无缝对接”工作流程，使连台手术衔接更为流畅，使患者术前等待时间明显缩短，降低围术期手术风险，提高手术室的利用率。

(2)合理配备人力资源:缓解超负荷的工作状态，合理化、弹性化排班，人性化管理，适度满足医护人员的合理需要，注重心理健康教育，使员工能全身心地投入到工作中，减少医疗事故的发生。

(3)加强细节管理:细节决定成败。通过采取一系列细节管理措施，强化细节意识及风险意识，科学规范各项操作流程和标准，规范医护人员行为，增强医护、医患、护患沟通，减少、避免医疗、护理缺陷，提高患者满意度，减少患者投诉，从而提高医疗、护理质量。

(四)手术安全管理案例分享

案例一:手术安全核查制度的规范执行

背景:手术安全核查制度在同济医院实行多年，但前期执行并不理想。手术安全核查制度是贯穿于每台手术起始阶段最重要的核心制度，对于保障围术期的安全起到至关重要的作用。手术总监部考虑到此制度规范执行的影响力，借助于等级医院评审要求，运用PDCA循环法落实了该制度在临床上的规范执行。具体管理流程如下。

1.计划阶段( plan)

(1)分析现状，展现问题:通过提取过去几年针对手术安全核查质控检查的数据，发现该制度不规范执行率中三步安全核查不到位占24.42%、核查单书写不规范占30.56%、核查流程不规范占12.69%。

(2)通过绘制鱼骨图，分别从人员、环境与管理因素分析影响手术安全核查制度规范执行的各项因素为:①观念问题:三方人员重视程度不够，不明确各自的身份与角色扮演，认为缺乏主刀医生到场、不能实施三方核查;②对员工的培训与教育不够;③三方人员沟通不够;④职能主管部门的宣传力度与督促、检查力度不够;⑤三方人员配备问题;⑥制度问题:缺乏标准化的管理制度与流程;⑦流程不清楚。

(3)通过帕拉图做根因分析，找出影响手术安全核查制度规范执行的要因为:①三方安全核查人员的观念问题;②员工的培训、教育不够;③三方人员缺乏有效沟通;④缺乏标准化的制度与流程。

(4)针对影响要因提出改进计划与方案:①建立规范化的管理制度与流程;②定期检查、督促与反馈;③加强宣传、教育;④计划实施PDCA循环法后，手术安全核查制度的规范执行率有上升的趋势(规范执行率＞90%)。

2.实施阶段( do)

按照既定的方案具体实施各项措施。

(1)制定规范实施手术安全核查的标准与流程。

(2)采用多种途径对三方人员进行宣传培训与教育，宣教方式有:①医院办公平台宣教;②制作视频宣教片在手术室医疗公众场合进行滚动视频播放;③在各个手术间张贴宣教图;④现场演练。

(3)职能主管部门定期督导、检查，通过不同的检查方式来落实相关制度，并对检查结果及时反馈，奖励奖惩制度相关结果与绩效关联。常用检查方式有:①手术间现场检查三步安全核查的人员是否到位，实施核查的时间是否正确、实施步骤是否规范，核查单有无提前签名，工作人员对制度的知晓率等;②抽查终末病历检查手术安全核查单的填写情况，有无字迹潦草、漏签和空项等问题发生。

3.检查阶段( check)

通过检查执行的结果检验是否达到预期的效果。通过实施每周一查的现场质控检查及每月一查的终末病历检查相结合来检验实施PDCA循环法后手术安全核查制度的执行情况。手术安全核查制度在有效管理下，其规范性的执行率同比前期结果有显著提升，现阶段的检查结果显示其规范执行率达到98.98%。

4.处理阶段( action)

总结成功的案例管理经验，巩固管理成效，制定规范化的管理流程。

(1)通过系统化的、全方位的培训，提高了医护人员对制度的知晓率;

(2)明确了三方安全核查人员各自的角色扮演，职责与任务分明;

(3)促进了三方人员的有效沟通;

(4)制定了手术安全核查制度的管理流程;

(5)手术安全核查制度的规范执行率显著提升;

(6)有效地保障了围术期的医疗安全，杜绝了手术患者、手术部位、手术方式的错误发生。

案例二:手术病理标本管理PDCA持续质量改进

背景:手术病理标本对于术后明确诊断及提供后续治疗方案起着决定性作用，同济医院前期在手术病理标本的管理中存在一系列问题。《三级医院评审标准和实施细则》对手术病理标本的管理提出了明确与具体的要求，同济医院按照《三级医院评审标准和实施细则》的要求制定了规范化的管理流程与细则，对手术病理标本的管理按照PDCA循环法的程序一步步实行规范化管理，并取得了一定的管理成效。具体管理措施如下。

1.计划阶段( plan)

通过提取同济医院最近几年实施对手术病理标本的质控检查记录寻找管理缺陷与存在问题。结果如下。

(1)病理申请单填写不完整，缺项、空项;

(2)手术标本处理不规范，标示不清晰;

(3)传染性标本无特殊说明或标示;

(4)部分临床医生对术中快速切片的适用、慎用与不宜应用范围缺乏认识，未按照合理程序与指征执行;

(5)部分工作人员标本交接不清。

对于上述问题，通过根因分析，找出相对比较严重与发生频率比较高的问题进行更深层的分析发现，临床工作人员对于如何规范性送检手术病理标本缺乏根本认识，而职能主管部门也缺乏相应的培训与教育。

2.执行阶段( do)

制定规范化的管理流程与实施细则。

(1)建立手术病理学检查的管理体系，三方机构密切配合(手术总监部-病理科、手术总监部-手术室、手术医生、病理科-手术室、手术医生) ;

(2)三方机构明确分工，病理科提供相关的标准与流程、手术总监部负责标准宣教、制度执行的检查、督促、各部门间的协调及问题的反馈，手术室、手术医生按标准及要求具体执行与落实;

(3)运用视频宣教、办公平台宣教、规范化的流程图等多种形式的宣教方式来落实培训工作，提高各级人员的知晓率;

(4)手术总监部定期的现场检查与反馈;

(5)落实对冰冻快速切片报告的监管:当病理报告与术中冰冻快速切片检查及术后诊断不一致时，要求病理科有系统追踪及讨论分析和详细记录，记录结果定期上报手术总监部。

3.检查阶段( check)

依照制定的实施对手术病理标本管理与质控的标准，检验管理效果。现同济医院各部门管理规范，手术病理标本送检、转运、交接、取材严格按相关流程进行，无标本遗失及病理结果的误报而导致的医疗纠纷发生。

4.处理阶段( action)

通过对手术病理标本实施规范化的监管，现总结管理成效如下。

(1)手术病理标本送检规范，符合要求;

(2)各级人员职责明确，充分知晓相关制度与流程;

(3)流程规范，无手术病理标本遗失及错误的报告延误病情诊断及后续治疗的医疗事故发生;

(4)职能主管部门反馈的问题，各方机构能积极配合整改，共同促进了手术病理标本规范化管理的持续质量改进。

四、数字化手术室管理

(一)一体化手术室

一体化手术室是随着微创技术的发展而诞生的一个新的医疗项目，它是以创造手术室的高效率、高安全性以及提升手术室对外交流平台为目的的多个系统(如医学、工控、通讯、数码等)的综合运用。

一体化手术室的建设是医院实现数字化管理的标志工程，使医院在充分利用现有设备的基础上能够增强医院的环节管理，减少患者的等待时间，缩短平均住院日。同时为管理者提供有效的实用工具，医院可实时、有序、系统及监督性管理，提高医院设备资源利用率，完成医院病人信息的科学、系统的积累，提高诊疗保险，减少投资风险性，为医院创造极好的社会效益和经济效益。

(二)数字一体化手术室

1.概念

数字一体化手术室是将净化工程与数字信息化完美融合，将所有关于患者的信息以最佳方式进行系统集成，使手术医生、麻醉医生和手术护士获得全面的患者信息、更多的影像支持、精确的手术导航、通畅的外界信息交流，为整个手术提供更加准确、更加安全、更加高效的工作环境，也为手术观摩、手术示教、远程教学及远程会诊提供了可靠的通道，从而创造手术的高成功率和手术室的高效率及高安全。

2.数字一体化手术室的基本功能

其结构主要包括四个部分:一体化手术室影音管理系统( SwitchPoint Infinity)、一体化手术室集中控制系统( Sidne Suite)、一体化手术室存储系统( SDC Ultra)和一体化手术室交互式示教系统( Telemedicine)。

(1)信息共享:实时共享手术视频和医学影像资料，全高清手术直播，实现远程教学和远程会诊。

(2)强大的整合功能:全面整合手术周边信息接入( DSA、腔镜、超声、术中影像等)，任意路由切换。

(3)集中控制:手术室墙壁嵌入控制面板，实现手术室设备集中控制(灯、窗帘、手术床、电刀、视频、音频等)，触控一体化操作。

(4)改善沟通:手术进程信息互通，提高工作效率，改善医患关系，提升就医体验。

(5)多维度监控:物联网应用，实现人员、设备定位追踪、手术进程实时监控。

(6)整体临床信息解决方案:全面整合HIS、LIS、PACS，实现信息互联互通。方便数据提取，提供决策支持。

(7)建立麻醉专家咨询及预警系统，提高麻醉质量，减少麻醉意外。

数字一体化手术室建设的需求来源于手术医生、麻醉医生、手术护士、患者家属和医院管理者等各种不同的需求。

手术医生需要的是手术资料的完整展现与记录，包括手术直播、手术录播回放、手术患者会诊(远程会诊)、手术科研教学等。麻醉医生需要的是记录手术麻醉的记录过程，包括来自于监护仪的患者生命体征的变化、围术期各阶段的麻醉诱导记录、术中麻醉记录、术后麻醉总结。手术护士术前需要准备灭菌器械包，需要进行手术排班;术中、术后需要实施手术护理工作，并完成手术护理记录、手术收费记录。

患者家属参与手术流程的运作体现在医护患协同工作的范畴内，患者家属关切患者的手术进展情况，数字化手术室需要提供技术手段与软硬件展现平台，告知患者家属手术进展情况，这包括家属等候区公告宣教系统、手术视频告知系统、手术摘除物记录与展示系统等。

医院管理者包括手术室护士长、麻醉科主任、各手术科室主任以及医院各级领导。因工作岗位与职责的不同，医院管理者对数字化手术室的建设需求各不相同。

(三)数字化手术管理理念及实践

管理是相通的，近年来，企业管理理念在医疗机构中运用也取得显著效果。最常用到的几种企业的管理理念为精益管理和6δ。精益即为系统性改进工作流程，消除流程中的浪费，减少非增值的环节，实现流程的无间断，从而使价值流程达到最优的状态。精益常用的技术工具如表3-8。

6δ代表着100万个缺陷机会中只有3.4个缺陷，意味着完美无缺的产品和服务，是世界顶级质量水平的象征。6δ使用的DMAIC( define，measure，analyze，improve，control)方法是一种基于流程、事实和数据来进行决策，从而系统地解决问题的方法。其目的是减小业务流程变异，提高过程能力和稳定性，缩短准备时间，提升响应速度。

精益管理和6δ管理目的相同，在日常管理中，医院将两者结合，精益达到快、省，服务好; 6δ达到精、准，质量好。

(一)以标准化操作作为管理的基础

1.标准化操作的必要性

同济医院手术室手术种类多，每天择期手术结束较晚，护士班次多，加之外科手术的亚专业化发展，在工作中也发现护士以不同的方法做相同的事情，效果却是不一样的。如何保证任何时间段的手术配合质量一致，提高手术效率已成为管理者不得不思考的问题。为了更好地解决此类问题，丰田房屋模型给了一些提示(图3-27)。

从上图可以看出，三大核心原则构成房屋模型的基座:平准化(工作量平衡)、标准化操作和持续改进，三者共同作用，一起支撑着消除浪费和尊重员工的理念。

2.标准化定义

吉尔布雷斯夫妇及其20世纪早期的研究都提到了标准化这一概念。标准化的定义:能够安全地完成某项活动和产出正确结果的最优质的、现有的最佳方式。标准化操作记录的是在正确方式下完成一项工作所需的整体时间，这种方式不能增加护士的负担，也不能迫使他们在质量上打折扣。

采用标准化操作，可以不必每天再为上百件小事做出决策，这不仅缓解大脑的思考，能让护士保持精力去处理一小部分更为重要的有关病人安全的决策。

3.实践

(1)编写手术室标准作业指南:

标准作业指南涵盖紧急电话、专科常用联系人电话、日常作业流程(以图片形式展示)、标准预防与职业暴露处理流程、手术医生特点(喜好卡)、手术配合流程与各种紧急预案，每个手术间一本，每年更新内容。而且标准化操作都是由一线的护士所写，这是它区别于其他模式下的工作流程的关键所在。这不是在告诉护士如何听从领导的指令，而是让他们参与，一方面体现了对他们的尊重，另一方面这些标准也更能被接受和执行下去。下图腔镜手术的摆台和手术间的布局即为相应专科标准作业指南中的相关内容(图3-28～3-30)。

(2)建立SOP( standard operation procedure) :

相信很多手术室均建立了日常工作流程和仪器设备的SOPs。这些领域的确需要建立SOPs，但不能忽视其他与手术团队共同完成一些操作的SOPs，而且这些SOPs对病人的安全非常重要，如应用骨水泥会导致血压下降，若用前未评估病人循环状况，则导致非常严重的并发症，很多手术室存在类似紧急状况的数次发生，但管理者并未从根本上重视。为了保障病人安全和促进手术流程顺畅，建立了术中使用骨水泥SOP(查阅说明书→告知麻醉医生观察生命体征→调节输液速度，注意血容量→遵照配置流程→及时清理容器)、术中用药SOP［评估药物:风险、过敏、不良反应→阅读药物说明书→遵照配置、核对流程→评估血管→医护沟通护护沟通→巡视(制定液巡视卡)→记录］、术后送病人SOP(评估病人→护送人员安排→通知病区→护送过程安全管理→护送单元的管理→转换与交接)等，这些SOP的建立既强调了手术团队间的沟通对保障病人安全的重要性，又诠释了手术室护士责任的延伸。

(3)明确角色与责任，保障病人安全，提高手术医生满意度:

标准化操作不仅仅规定了任务完成的具体步骤，使手术室运转流畅，而且减少了护士长被简单任务所干扰的频率，从而有时间考虑哪项工作该由什么员工来完成更好，即明确角色与职责。如手术医生反映，护士工作期间数次离开手术间。针对这一现象，通过现场观察确定了护士离开的原因为取血、贵重耗材、器械、敷料等，实际上这些工作不需要很高的技术，也不需要接受手术室护理专业培训的护士来完成。因此，在医院领导的支持下，招聘了一定数量的助理护士，成立了手术供应组，除负责人外，其他均为助理护士，他们的职责囊括取血、耗材、器械和敷料的派送，并理顺助理护士的工作职责和工作流程，让护士工作期间不用外出，集中精力在手术间关心病人和配合手术。

标准化操作使常规工作越始终如一，质量越稳定;标准化反映的是质量和安全，而不是速度;标准化不是要将员工变成机器人，而是将他们解脱出来创造性解决关键问题;管理者必须亲自监督并稽查标准化操作的执行情况。但标准化操作并不是永恒不变的，它是随时间不断改进提高的。

(二)平准化应对人力资源短缺

平准化主要是平衡工作量或服务需求。如果标准化操作缺乏平准化，员工将处于紧张状态之中，无论对员工还是病人均是有害无益的。鉴于目前人力资源相对短缺状况，采取以下方法。

1.动态弹性排班，保障护士权益

弹性排班分两个层面:①术前一日:根据次日手术安排，确定各班次、各级别人员数量，如8: 00am～3: 00pm，12: 00N～7: 00pm，3: 00pm～10: 00pm。②手术当日:根据各手术间手术进展、急诊手术、手术变化，以保证7小时工作时间，最大程度减少拖班( overtime)为原则，随时调节护士的上班时间，如8: 00am～3: 00pm可能调为8: 00am～1: 00pm和3: 00pm～5: 00pm或4: 00pm～6: 00pm或3: 30pm～5: 30pm等，通过这种方式不仅减少拖班，保证在工作时间内无人力资源的隐性浪费，当必须拖班时，护士也是稍作休息调整后才拖班，提高了工作的安全性。

2.改变消毒供应中心人员结构，让护士回到手术间

器械回收、清洗、包装、灭菌等，均为机器操作，不需要护理专业培训的护士完成，因此除检查和审核外，其他环节均由短期接受相关消毒供应中心知识培训的工人完成，而且工人承担此类工作比护士更有工作热情，很多研究表明工作热情与工作质量和效率呈正相关。

3.现场观察与记录，调节消毒供应中心人员班次

为减少浪费，进行改进，现场观察与日常工作记录至关重要。连续统计一个月每个手术包回收的时间，然后计算各时间段的回收量，根据统计数据调整各时间段各岗位的工作人员数量，以保证最高峰工作量时段有最多人员在岗，但工作人员总数不增加，减少成本，提高效益。

4.改善工作场所，减少物理损伤，相对增加人力资源

手术间布局根据专科特点，固定仪器、物品放置位置，必需物品随时在视线范围内，减少护士寻找物品和移动仪器的时间与体力耗损。消毒供应中仪器设备多，电线、网线、电话线多，工作中人员走动多和推车移动多，为了防止人员绊倒和推车绊翻导致人员和器械损伤，将一般用于手术间的多功能吊塔安装到消毒供应中心，但为了节约成本，多功能塔的功能不需像手术间那么复杂，仅满足四种需求即电源插座、电话线、网线、中心压缩空气(图3-31)。这样地面无任何障碍，工作流畅，而且消除了原来使用的空气压缩机带来的噪音，小小的变化，带来很大的好处，特别是员工体验到医院的关怀。

(三)持续改善，提高手术室护理质量

1914年弗兰克·吉尔布雷斯在描述医院时曾写到“冷静地看待你所做的工作，你就能惊讶地发现改进措施无处不在”。的确没有最好，只有更好，在工作中主要采用以下几种方法不断改进工作流程、工作环境和管理思维。

1.可视化管理

可视化管理方法是标准化操作的另一种形式。可视化管理的目标是使浪费、问题及异常情况毫无障碍地清晰可见，而不是向传统的方法那样，隐蔽问题、回避改进。可视化管理不是一种特定的技术，更是一种思维模式。作为管理者，目标应该是不断提醒自己如何使流程更加可视，使问题更加清晰，以唤起员工的注意力，不断改进，预防问题。

(1)颜色密码:

在洗手衣、裤相应位置以不同颜色区分其大小;不同的专科手术器械用不同颜色的手术器械盒及标注卡，使各个环节的员工操作更便捷。不同颜色的标识牌悬挂于不同时间灭菌的无菌手术敷料存放架，不用每日重复检查敷料有无过期，耗费人力、物力。不同颜色的帽子区分不同职责的工作人员，让员工一看哪些人员在工作中是需要关注和帮助的，使环境和病人更加安全。在无菌物品追溯管理的系统中设置预警功能，每日一打开电脑，以不同颜色显示物品的有效期。专设绿色可收缩封口塑料袋回收洗手衣裤，便于辅助人员回收、处理时快速区分。

(2)图片式指引:

①手术室常规工作流程和规范以图片形式张贴，如外科手消毒、标准预防措施、减少SSI的基本方法、职业暴露处理流程等张贴各个刷手池旁，不仅可提醒员工，增加员工的依从性，而且使他们在刷手期间不会太闷，以保证刷手时间和手卫生质量。②接送病人工作流程、常规标本处理流程、冰冻切片处理流程、核对流程、患儿家属陪同入等待间流程、各仪器的操作流程、工作人员临时外出处理流程等均以真实照片制作为图片式流程图张贴于相应区域。③手术器械包清单、整包照片、单把照片全部存入电脑，在器械处理的每个环节，通过扫描，全部自动呈现，便于清点、核对。④图片式手术病人健康教育单，病人更易理解、记忆，如手术病人入手术室后的历程。以下为部分图片展示(图3-32～3-35)。

(3)数字化手术室安全门禁管理系统:

数字化手术室安全门禁管理系统通过使用无线设备(地控和通道门)识别植入在手术衣和手术鞋的无线射频识别( radio-frequency identification，RFID)信号，将自动门禁、可控衣柜、信息提示屏、个人数字助理( PDA)、无线网络和信息系统有机结合，规范进入洁净手术室人员的行为。通过工作证或指纹扫描，系统将自动记录、统计手术人员进入和离开手术室的时间、实际手术量、进入手术室的各类人员总数和分类数、违规人员信息、洗手衣清洗和使用的次数及其送出和回收的平衡等，实时显示手术运行状况、手术台的使用情况和手术人员所处的状态，为管理决策提供了真实数据支持。通过信息化控制，规范了医务人员行为，减少了辅助人员及其工作环节与劳动强度，有效降低了人力成本(图3-36～3-40显示系统部分功能)。

2.5S方法论

5S方法论是通过改善工作地点的组织和可视化管理来减少浪费。5S这一术语源于5个日文词，其定义如表3-9所示。

根据5S方法对手术间、专科器械、库房进行精细化管理，图3-41～44可以展示。

3.看板管理

看板是基于标准化操作、5S和可视化管理三种概念之上的精益管理方法，其目的是为手术室提供简单而有效的物资和库存管理。看板可以是卡片、塑料箱、操纵台或电脑系统。系统化看板方法可以在最小化短供的同时，减少过度储存而造成的囤积。表3-9仅是表面的5S，更重要的是结合5S背后的原则和看板法对手术室耗材进行规范管理。

(1)根据专科手术特点，确定手术间专科常用低值耗材种类及基数，规范放置位置和盛装的容器，统一标识。巡回护士负责清点、盘存与补充。

(2)根据物品的使用频率和使用量规划手术室暂存库房的布局和物品基数，分类标志，一目了然，管理者即看即知需从二级库订购补充的物品，大大节约人力和时间，防止多订浪费和少订影响手术台上供给。

(3)添置贵重耗材可移动推车，辅助人员及时提供手术中所需的贵重耗材并登记。

(4)与器材科合作，设置二级库房，当手术室暂存库房内需要补充物品时，供应及时。

综上所述，可视化管理帮助暴露问题并避免沟通不良和浪费; 5S通过改善组织形式和可视化方法来降低浪费; 5S并非一时之事;最常用的物资和物品应放在离使用地最近的位置;将杂物藏在带锁的空间不能从根本上解决问题;可以通过卡片、塑料箱和电子信号实施看板，目前更多依赖信息化手段。

4.积极主动，解决问题根源，确保安全

(1)美国镁铝公司在传统的危险行业里，创造了一个令人印象深刻的追踪记录以提高员工的安全。它提高安全性的关键就是使用了下如图3-45所示的安全金字塔。

这种观点同样用在手术患者和员工的安全管理上。如手术“暂停( time out)可以防止错误的手术部位，为了培养和提醒手术团队更好地执行这项程序，同济医院制作了“Time out”流程和“Speak out”卡片，张贴于手术间内醒目位置。告知护士们，如何执行安全核查操作，并鼓励护士当看到不安全事件或虚惊事件时，鼓励他们或让他们感觉有义务说出这些情况。(图3-46、3-47)

(2)创建安全文化:作为管理者，改变“对犯错员工记名、责备、羞辱”这种模式，创造一种“从错误中学习，利用已有的知识预防将来的错误”环境，建立安全文化。①制定手术室病人安全目标及其落实措施细则，组织全体人员定期学习，护士长在查房中进行实践考核，每月总结分析与改进。②每日监测手术室专科质量指标，每月汇总、上报。③成立质量控制小组，每周分析不良事件，每月对前两个不安全隐患问题采用根本原因分析法( RCA)进行解决，结合品管圈改善专科质量。④每季度对科室安全隐患进行预警评估，制定相应防范措施。

(3)制定手术室专科安全质量目标及具体实施措施，通过培训，人人知晓。

目标一:保证正确的病人、正确的手术部位、正确的手术。①术前由手术医师在手术部位落实标识，并主动邀请病人参与认定，经管护士核实，避免错误的病人、错误的部位、实施错误的手术。②按照《手术病人转运交接单》内容，由病区与手术室护士对病人身份与手术名称核对、术前准备及带入手术室物品清点等三个部分进行交接核查。③严格按照手术室接送病人流程进行病人交接与核对，由病房、手术室、麻醉苏醒室共同正确、完整地填写手术病人转运交接单。④按照《手术病人安全核对单》的内容实施麻醉前、手术开始前，Time out，由手术者、麻醉师、手术室护士三方执行最后确认程序正确后，方可开始实施麻醉、手术。⑤手术结束后再次核查。

目标二:严防手术物品遗留体内。①严格按照手术室物品清点制度进行工作。②按照《手术护理记录单》中记录的项目，在手术过程中共四次清点，清点由器械护士和巡回护士共同完成，核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量、包括器械的螺钉、螺帽并逐项准确记录，实行全程扫描，追溯。③器械护士应做到在使用各种器械、敷料前、后均检查其完整性。④手术中追加的器械、敷料应及时清点并记录。⑤关闭空腔脏器、关闭切口前、后，器械护士均应和巡回护士共同清点手术器械、敷料，确认数量核对无误后，告之医师方可关闭体腔、切口。⑥清点手术物品时必须是两位护士按照相同次序，完全摊开纱布并大声地唱点。手术台上必须使用有X线显影的纱布和敷料，台上纱布不得剪切，也不得拿出手术间外。⑦清点时如发现器械、敷料数量与术前不符，立即告知医生，并仔细查找，必要时借助X线查找，确保无异物遗留病人体内。并在《手术室特殊事件登记表》中记录备案，并向护士长汇报。

目标三:严防病人意外伤发生，如坠床、跌倒。①防坠床:建立手术病人安全运送工作流程，对于择期手术、病情稳定的病人必须由病房护士护送至手术室。对于急、危、重病人必须由手术医生、麻醉医生、护士共同护送。建立病人术前的坠床风险评估路径，不得让任何手术病人徒步走入手术室间、低风险病人以轮椅运送、中度风险以上病人以推床运送，并确保上好床栏。在全身麻醉的诱导期和复苏期这2个高危期必须保证有人在病人身边看护。②防管道脱落:严格遵守《临床护理技术指南》中的各管道护理原则建立转移病人过床、全身麻醉诱导期、复苏期的三阶段管道评估及护理工作流程，对护士做好妥善固定静脉通道及各种引流管道的相关培训。

目标四:严防手术过程中病人低体温。①手术室室温应恒定在22～24℃之间。小儿外科手术间应保证室温恒定在28～30℃之间。②安全、有效使用各种保温用具，但应避免造成烫伤。③液体加温恒温箱的正确使用，温度设定为37℃。专人管理，定期清洁。④输入液体应加温至37～38℃左右方可输入。新鲜全血和成分血应严格掌握温度，以37℃左右为宜。⑤如非手术特殊需要，冲洗液应加温至37～38℃后方可供应手术台上使用。⑥对护士进行术中保暖知识及工具使用的相关培训。

目标五:保证手术体位安全、舒适。①建立各种手术体位摆放的操作规程及评价标准。②正确使用压疮风险评估表，根据病人的病情、年龄、营养状况、手术时间、术中可能出现的各种风险情况对受压部位的皮肤进行评估并采取相应的保护措施。③安置体位时使用合适的手术床配件及足够的抗压软垫。对糖尿病、婴儿、老人、消瘦、水肿、手术时间较长等压疮高危病人，应采取抗压软垫保护受压部位。④在不影响病人病情的情况下，征得病人同意，鼓励清醒病人在手术前一天到手术室参与体位训练，以保证手术日体位摆放的准确性和病人的舒适性。⑤严格执行难免压疮上报流程。术后发生不可避免压疮时有记录及相应的措施，并及时上报护理部。⑥截石位、侧卧位、俯卧位、牵引体位等特殊手术体位的病人恢复平卧位时，应有2人以上协助，保证病人的安全性，操作上述体位的护士必须接受过体位摆放的训练。⑦切实落实术前访视评估和术后随访机制。

目标六:保证手术用药的安全性。①抗生素、注射药、静脉输液、消毒液必须严格分开放置，标识清晰，内外用药不得混放。②有误用风险的药品要严格管理。③手术台上所有的药物、盛药物的容器，如注射器、杯子、碗，必须有明确的标签、标签上注明药物名称、浓度、剂量。在第一种药物未做好标识前，不可加第二种药物上台。④所有麻醉药物、台下用药必须粘贴标签，标签上注明药物名称、浓度、剂量。如24小时内不使用，注明有效期，如在24小时内失效的药物，注明失效时间，并有抽取药物者与核对者签名。⑤每台手术病人设立术中输液卡，记录输液时间、输液名称、量、及加入输液中的药物名称、剂量，双人核对并签名。⑥术中执行口头医嘱时，严格执行术中口头医嘱执行流程和口头医嘱执行管理制度，并完善口头医嘱执行本的记录。

目标七:保证手术植入物的安全性。①所有植入物使用必须符合《医疗器械和药品准入制度》及相关规定。严格执行外来器械及手术植入物的管理制度，所有植入物必须是经国家批准的人工假体，同时必须具备法人营业执照、医疗器械生产企业生产许可证或经营许可证、产品注册证、税务登记证。②外来器械、包括厂商提供骨科植入物专用手术器械，必须在手术开始的24小时前送到手术室，手术室接到器械后打印器械条码，重新清洗、分类、包装、灭菌。③植入物的每一灭菌循环，应在生物监测结果出来且为阴性时方可使用。④植入物使用记录应可追溯到产品名称、型号、数量、生产厂商、供应商。以上资料一式两份，一份留病历粘贴在《手术护理记录单》或其他指定位置，另一份保存于设备科或药械科。⑤可吸收植入物，每个包装只可一次使用，开包后未用或用剩余部分，不可再包装使用。

目标八:保证留置手术标本的正确性、安全性。①标本储存间应具有独立功能，专人负责标本留置的监测和保管。②严格按照标本留置、送检的制度及操作流程进行操作。③器械护士妥善保管手术中切下的任何组织，严防丢失或弄错标本。对不用送检的标本，按病理性废弃物处理。④标本袋外粘贴标签，标签上应注明病人姓名、科别、住院号、标本名称及留置日期，由巡回护士和手术医生共同送检。⑤冰冻切片或需要新鲜活体组织时，巡回护士应立即将标本放入密实袋或干净容器中，贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、住院号、标本的名称、数量连同病理申请单及时送病理科，并与病理科人员做好签核对收手续，立即送检，由病理科告知结果后，应立即通知手术医生，确保手术的正常进行。⑥正确、完整填写标本送检登记表，留置标本及送病理检查应有双人核对并签名，专人定时送检。

目标九:保证电外科设备使用的正确性、安全性。①严格按照电外科设备管理流程工作，由专人保管、维修、建立操作规程、使用登记和维修登记。定期做好仪器设备的维修、保养。②对护士进行电外科原理、安全正确使用电外科设备等相关的理论及操作培训。③对体内存放有心脏起搏器、金属植入物、钢板、人工电子耳蜗、脑部深层刺激器、脊椎刺激器等植入物的病人，应避免使用单极电刀，保证病人安全。④使用电外科设备后应在《手术护理记录单》上做好记录。

目标十:严防手术室的医院感染。①手术器械应集中供应中心清洗、消毒及灭菌处理。②对于破伤风、气性坏疽及不明原因传染病病原体污染的器械应按照特异性感染器械处理流程进行操作。③预防性应用抗生素应在全身麻醉诱导期或手术开始前0.5～1小时内输注完毕。④贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医务人员在以下6种情况下必须洗手或进行手消毒:接触病人前后;摘除手套后;进行侵入性操作前;接触病人体液、排泄物、黏膜、破损的皮肤或伤口敷料后;从病人污染的身体部位转到干净的部位时;使用医疗器械前后。⑤医护人员在任何临床操作过程中都应严格遵循无菌操作规范，确保临床操作的安全性。⑥对特殊感染和耐药菌感染的病人，手术安排和术后手术间和用物应按照特殊手术处理流程进行操作。⑦根据手术病人年龄和手术部位不同，使用合适的皮肤消毒剂。⑧手术后的废弃物处理，应遵循医院感染控制的基本要求。

(4)充分发挥信息化系统的作用:安全金字塔告诉我们一起死亡事故背后有3000起虚惊事件( near miss)，可以想象，通过现场调查法，积极解决无损伤虚惊事件对组织和个人都是十分重要的。小心谨慎不足以避免错误，100%的检查也不是100%的有效，应该通过健全的系统来承担错误。很多研究表明，信息化软件系统能有效防止医疗差错的发生，近几年通过计算机中心与软件公司合作共同开发了手术器械追溯管理系统(对手术室所有器械包、单把手术器械、专科特殊手术器械、外来器械，实现电子图片储存，在全程电脑追溯的同时以图片形式指导核实;其预警功能自动显示过期，实现发放时的一键锁定)和数字化手术室安全门控管理系统，通过计算机控制，改善系统流程，提高安全。

(5)关注运营管理，提高手术室运行效率每日统计手术取消率、手术更换率、急诊手术率、压疮发生率、意外损伤率、非计划二次手术率、3∶00pm和6∶00pm手术台利用率，手术转运过程中的非正常延迟原因等，每月汇总，统计、分析，改进，合理调配人力资源，在安全基础上提高效率(表3-10、3-11)。