第一节　循证医学的概念

循证医学（evidence based medicine，EBM） 是临床流行病学理论和方法学在临床医疗实践中的具体应用。循证医学的核心思想是：在充分考虑患者意愿的条件下，医务人员应该认真地、明智地、深思熟虑地把从科学研究中获得的最佳证据运用到临床决策。其内容可以概括为三个基本要素：①临床研究的最佳证据；②临床医生的经验与技能；③患者的基本价值观与愿望（图1-1-1）。

图1-1-1 循证医学的概念

数千年来，传统临床思维方式一直以“临床经验为基础”，临床决策往往根据医生自己的临床经验与直觉，以及听从专家的意见和权威参考书中的观点。由于经验推理与专家意见缺乏严谨的科学研究设计方法学的保证，其所得到的结论有时候会带有偏倚，这可能会导致错误的临床决策。传统的权威性参考书也存在弊端，如时间的滞后性，一些真正有效的新疗法未被编录，而一些实际无效甚至有害的疗法，因从经验和理论上推论可能有效，被长期广泛地使用。循证医学是以“证据为基础”的临床医学思维方式，它更强调对发表的文献证据进行严格分级的前提下，利用最新、最可靠的证据解决具体的临床问题，并充分考虑患者的需求和意愿进行取舍。因此，循证医学不同于传统经验医学（表1-1-1）。

每位临床医生都非常重视自己的临床经验，这些经过日积月累的辛勤劳动所积累的临床经验非常宝贵，忽视临床经验是一种对待循证医学不正确的态度。权威和专家在临床工作中积累的宝贵经验，使他们在病史、查体、诊断方面，具有敏锐的洞察力。对患者无偏倚的观察、准确的判断是循证医学的前提，没有来自患者正确的第一手信息就可能导致错误的诊断，在错误诊断引导下的最佳治疗证据没有任何价值。另外，缺乏临床实践经验的医生即使得到了最好的证据，也可能不会准确地使用，因为最好的临床证据在用于每一个具体患者时，必须因人而异，需要结合临床资料进行取舍。循证医学在重视经验的同时，更强调临床医生必须掌握寻找、评价和利用医学证据的技能，如果缺乏最好、最新的外部证据指导，临床医生可能采用已经过时的旧方法，给患者造成损害。充分考虑患者的价值观与意愿，必须重视向患者提供医疗服务的证据和这些证据的说服力，这高度地体现了医生对生命的尊重。一位优秀的临床医生，应该既具备丰富的临床经验，又能依据现有最好的科学依据来指导临床实践，同时具有人文关怀的情怀，三者缺一不可。

表1-1-1 循证医学与传统经验医学的区别

目前，EBM的理念和方法已经涵盖到所有的临床医学学科以及护理学、卫生事业管理、公共卫生、卫生决策等在内的各种学科，形成了以循证思维为主体的多个分支学科群。临床医师通过循证医学的学习，将学会如何批判性地评价不断涌现的新的医学研究信息，并把科学的研究证据运用到自己的临床实践中，以及将学会如何处理临床实践中的不确定性。临床医生实践循证医学，分为3个层次水平：①接受者（replicators）：简单地接受专家关于已有的最佳证据的意见；②使用者（users）：能够用高效率的方式检索到已有的最佳证据；③实践者（doers）：能够进行文献评阅，系统综述和meta-分析。

循证医学推动临床医学思维方式发生了深刻变化，掌握信息（information mastery，IM）、批判性评价（critical appraisal，CA）和知识的转化（knowledge translation，KT）已经成为临床医生必须具备的3项技能。

本例临床情境中，根据临床经验，治疗策略是“药物治疗+PCI”。这位81岁的老年男性患者的意愿是“不做PCI，仅采用药物治疗，再多活几年”。在循证医学实践中，医生首先需要寻求证据，以了解目前药物治疗与PCI手术治疗的预后（主要不良心脏事件，包括死亡、非致命性再梗死、靶血管再血管化治疗）是否存在差异。如果存在，有多大？然后应用证据，判断目前的研究证据是否可以应用到这位老年患者，在患者知情同意的基础上，进行治疗决策。

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