第三节　循证证据的分级

明确区分对待不同来源的证据是循证医学的重要内容之一。循证证据的分级包括证据水平（level of evidence，LOE） 和推荐级别（class of recommendation，COR）两个方面。证据水平是对某项干预措施证据强度的精确估计。推荐级别除需要考虑是否获益的证据强度外，还需要综合考虑风险和可能造成的损害大小，以及分别从临床医生、患者、政策制定者角度谨慎权衡利弊，作明确实用的诠释。高质量证据不一定意味着强推荐。

不同的临床问题，具有不同的特性，需要特定的标准来区分证据；而且循证医学对于证据强度的认识有一个渐进的过程，因此在循证医学文献中，常出现不同的证据质量和推荐强度分级标准。尽管不同的证据分级系统之间有差异，但它们的目的相同：按质量从高到低对证据进行分级，帮助临床医生认识证据是否为高质量，干预措施是否利大于弊或利弊相当，还是利弊关系不确定。

目前，被国际上广泛接受和使用的证据等级划分标准主要来自牛津大学循证医学中心（Oxford Centre for Evidence-based Medicine）在2001年制定的证据等级标准，以及在2004年“推荐分级的评估、制定与评价” 工作组推出的将各个分级标准综合而形成的GRADE标准（Grading of Recommendation Assessment，Development and Evaluation，GRADE）。

一、牛津循证医学中心的证据水平与推荐级别

牛津循证医学中心的证据水平分为5级，推荐建议分为A、B、C、D四级（表1-1-4）。

二、GRADE证据水平与推荐级别

GRADE 系统将证据质量分为高、中、低、极低四级，见表1-1-5。GRADE系统中，就干预措施效果而言，最可靠的证据来自多个RCT的系统综述，其次是单个RCT。虽然基于RCT 得出的证据一开始被定为高质量，但RCT的证据可能会因为下面5 个因素而降低：研究的局限性、研究结果不一致、间接证据、结果不精确以及报告有偏倚。观察性研究（如队列研究和病例对照研究）一开始被归为低质量，但若某干预措施疗效显著；证据显示存在剂量效应关系；存在各种可能导致疗效显著性降低的偏倚时，观察性研究证据的等级将可能提高。

GRADE系统推荐级别只分为“强”、“弱”两级。当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，将其列为强推荐。当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，则视为弱推荐。在推荐强度分级时，GRADE除考虑证据质量外，其他一些因素也会影响推荐意见的强弱，包括患者价值观和意愿的不确定性或可变性，尽管该证据质量高，但不同价值观和意愿的患者选择会有不同，就不能确定为强推荐。另外，还考虑到资源的合理利用，推荐措施的获益程度与风险以及成本比。例如，预防短暂缺血性脑卒中患者中风复发，阿司匹林成本低，为强推荐；氯吡格雷联合阿司匹林成本高，为弱推荐。

本例临床情境中，按照牛津循证医学中心标准，证据水平为1b，推荐级别为A级。按照GRADE系统标准，证据水平为中等高质量。从疗效看，COURAGE研究证明对于稳定性心绞痛患者，在标准的药物治疗基础上，再加上介入治疗并不降低死亡率与心肌梗死发生率；从利弊关系看，标准的药物治疗使用方便、成本低；从患者的价值观和意愿看，稳定性心绞痛老年患者可能更重视PCI手术的风险而非其延寿作用；因此考虑推荐级别为“强”。

另外，参考美国心脏病学会基金会（ACCF）和美国心脏协会心血管病诊断与治疗指南的证据分级，COURAGE研究证据水平为B级和推荐级别为Ⅰ类。

知识点

思考题

1. 简述实施循证医学的步骤。

2. 下列哪项不属于循证医学的要素

A. 最佳证据

B. 临床情况

C. 患者的需求和价值观

D. 专家意见

E. 临床经验

3. 有关实施循证医学的步骤的描述，哪项是不正确的

A. 构建临床问题，应该采用PICO格式

B. 最佳证据的来源是临床实践指南

C. 不能通过Google等搜索引擎寻找最佳证据

D. 证据质量分级高的证据不一定是强推荐

E. RCT 得出的证据也可能存在局限性

参考答案

2. D　3. B

（王吉耀　金雪娟）