上QQ阅读APP看书，第一时间看更新
第十节 皮疹
一、概述
皮疹是一种以皮肤隆起、红肿，甚则溃烂等为特征的皮肤损害，在使用某些化疗药物中可以见到。随着近年分子靶向类药物，如吉非替尼、厄洛替尼、索拉非尼、凡德他尼、伊马替尼、西妥昔单抗、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、贝伐单抗等的使用，皮疹成为严重影响患者生活质量，甚至影响治疗的副反应，需要密切关注，进行处理。
二、病因病机
（一）西医
1.细胞毒类化疗药物引起的皮疹常与化疗所致过敏反应相关，最常见表现为一过性红斑和荨麻疹，通常分为局部和全身性两种。在用药后数小时内出现，持续数小时后消失。有时也可在用药数天后发生。表现为迟发性过敏反应症状，引起严重的剥脱性皮炎。多数抗癌药物均可导致皮肤过敏性症状，如紫杉醇、顺铂、卡铂、博来霉素等。
2.目前，靶向类药物及临床使用的各种单克隆抗体引起的皮疹为其常见副反应，发生率不一，如吉非替尼（易瑞沙）致皮肤干燥和痤疮的发生率在20%以上，一般见于服药后1个月内，通常是可逆性的。约80%以上的患者使用西妥昔单抗（爱必妥）治疗后可能发生皮肤反应，其中约15%症状严重，主要症状为粉刺样皮疹，这些不良反应大多在治疗的1周内出现，通常中断治疗后症状可自行消退，并无后遗症。伊马替尼、厄洛替尼、索拉非尼、利妥昔单抗、曲妥珠单抗、西妥昔单抗、贝伐单抗等一些靶向类药物引起皮疹的具体作用机制不详，有观点认为与皮肤存在相关靶点或相关抗体相关。有证据表明，厄洛替尼所引起的皮疹程度与疗效有正相关关系。
（二）中医
药物所引起的皮肤损害，属中医学“中药毒”、“药毒疹”等范畴。中医学认为，本病的发生是由于患者素体气血亏虚，血热内蕴，或素嗜膏粱厚味，复因感受药物特殊之毒，导致风、湿、热毒之邪外达肌腠为患，发为皮疹。
三、诊断评估
参考抗癌药物急性与亚急性毒性反应分度标准：
0度：无
Ⅰ度：红斑
Ⅱ度：干性脱皮，水疱、瘙痒
Ⅲ度：湿性皮炎、溃疡
Ⅳ度：剥脱性皮炎、坏死、需手术
四、辨证分型
1.风热型
针头至粟米大小淡红色丘疹为主，畏风恶寒，皮疹遇风吹后加重，舌红苔薄黄，脉浮数。
2.湿热型
皮疹渗液明显，甚至溃烂，泛发全身，或红斑水疱，渗水黄黏，舌红，苔黄腻。
3.阴虚型
血热炽盛，皮肤发红，红赤灼热，层层脱屑，如糠似秕，隐隐作痒，口渴欲饮，舌红少苔、脉数。
4.血虚型
皮疹伴有皮肤干燥脱屑，如风疹瘙痒等症，舌淡，苔白，脉弱。
五、西医治疗
（一）治疗原则
1.首先要加强对抗肿瘤药物导致过敏反应的认识，与其他可能引起红斑和麻疹的因素相区别，如带状疱疹、细菌或真菌感染、皮肤转移灶、其他药物引起的过敏反应及寄生虫感染等。
2.在应用过敏反应发生率及严重程度较高的抗癌药物之前，做必要的皮肤过敏试验，或进行抗过敏处理。
3.对于已经形成的皮疹，避免阳光直射，为缓解皮肤干燥，可使用温和的润肤产品，如皮肤外用的软膏、口服的抗生素及外涂的外抚剂。
（二）治疗方法
1.预防
对于敏感皮肤患者，使用可能形成皮疹的药物或治疗前，应加强皮肤的清洁和护理，在用药过程中密切观察患者皮肤变化。
2.病因治疗
若患者皮疹明显或不能耐受，可根据药物使用指南，适当减量，并配合使用对症治疗的药物，必要时，停止使用造成皮疹的药物。
3.药物治疗
2007年The Oncologist指南建议在应用EGFR抑制剂出现皮疹后，应根据皮疹的严重程度进行处理：
（1）轻度毒性：
可以不必治疗，有时可以应用1%～2.5%的氢化可的松软膏或1%氯林可霉素软膏，无需调整药物剂量。
（2）中度毒性：
外用2.5%的氢化可的松软膏、1%氯林可霉素软膏或1%吡美莫司软膏，并口服强力霉素或米诺环素，无需调整药物剂量。
（3）严重毒性：
建议降低药物剂量，除按中度毒性处理外，还加用甲强龙。如果2～4周后皮肤毒性还不能缓解，建议中断EGFR抑制剂治疗。
六、中医治疗
（一）治疗原则
皮疹的病机主要为气血亏虚、血热内蕴，或风湿、热毒外侵肌腠，根据不同证候的病机而以疏风、清热、滋阴、养血为基本治法。
（二）辨证用药
1.风热型
临床表现：针头至粟米大小淡红色丘疹为主，畏风恶寒，皮疹遇风吹后加重，舌红苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热。
方剂：疏风饮（《张皆春眼科证治》）。
药物组成：薄荷、荆芥、防风、银花、酒黄芩、天花粉、桔梗。
用法：每日1剂，水煎，分早晚2次服用。
2.湿热型
临床表现：皮疹渗液明显，甚至溃烂，泛发全身，或红斑水疱，渗水黄黏，舌红，苔黄腻。
治法：利湿清热解毒。
方剂：龙胆泻肝汤（《医方集解》引《太平惠民和剂局方》）加减。
药物组成：龙胆草、黄芩、山栀子、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、生甘草。
3.阴虚型
临床表现：血热炽盛，皮肤发红，红赤灼热，层层脱屑，如糠似秕，隐隐作痒，口渴欲饮，舌红少苔、脉数。
治法：养阴解毒凉血。
方剂：犀角地黄汤（《小品方》录自《外台秘要》）。
药物组成：犀角（现用水牛角代替）、生地黄、芍药、牡丹皮。
4.血虚型
临床表现：皮疹伴有皮肤干燥脱屑，如风疹瘙痒等症，舌淡，苔白，脉弱。
治法：养血润燥。
方剂：养血润肤饮（《外科证治》）。
药物组成：生地、熟地、当归、黄芪、黄芩、天冬、麦冬、红花、桃仁、天花粉、升麻。
（三）其他治疗
外治法 以止痒祛湿药物随证配伍后水煎剂外洗，应避免接触皮肤溃烂处。以上口服汤药亦可加水外洗，并根据临床表现加减：
（1）若患者瘙痒明显，可加薄荷、樟脑、冰片、铜绿、地肤子、苍耳子、威灵仙、川椒、皂刺等。
（2）若红肿明显，可加黄连、黄芩、黄柏、虎杖、炒栀子、紫花地丁、大青叶、人中黄、水牛角、寒水石等。
（3）若渗出明显，可加熟石膏、五倍子、炉甘石、滑石、枯矾、苍术等。
七、护理
（一）评估
1.导致皮疹的化疗药物的名称、剂量、用药时间。
2.皮疹发生的部位、形态和严重程度。
（二）措施
1.向患者讲解皮疹是抗肿瘤药物引发的过敏反应。
2.避免阳光直射和皮肤干燥，忌用刺激性的护肤用品。
3.遵医嘱使用皮肤外用的软膏、洗液及口服抗生素。
4.避免使用刺激性强的食物、饮料等。
5.禁忌搔抓皮疹以免破溃引起感染。
（许轶琛）